全力構(gòu)筑心腦血管防線

全力構(gòu)筑心腦血管防線不良生活習(xí)慣

8月9日，國家心血管病中心發(fā)布《中國心血管病報告2012》。報告指出，膳食不合理、吸煙、飲酒和缺乏運(yùn)動等不良生活習(xí)慣，導(dǎo)致心腦血管病危險因素流行趨勢明顯，心腦血管病患病人數(shù)呈快速增長態(tài)勢。2021/4/272

患病率持續(xù)上升

報告數(shù)據(jù)：我國心血管病患病率處于持續(xù)上升態(tài)勢，估計(jì)我國心血管病（冠心病、腦卒中、心衰、高血壓）現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，每10個成年人中就有2人患心血管病。估計(jì)每年我國約有350萬人死于心血管病，占總死亡原因的41%，居各種疾病之首。估計(jì)我國每天心血管病死亡9590人，每小時心血管病死亡400人，每10秒心血管病死亡1人。2021/4/273動脈粥樣硬化性疾病是全球重要的疾病負(fù)擔(dān)，不但威脅北美和歐洲的發(fā)達(dá)國家，同時也對發(fā)展中國家構(gòu)成嚴(yán)重威脅。2000年世界衛(wèi)生組織報告有1700萬人死于心腦血管疾病，主要表現(xiàn)為腦卒中、心肌梗死。全球死因的l/3由心腦血管疾病導(dǎo)致的；且80％的死亡分布在低中等收入國家‘。2021/4/274

預(yù)計(jì)2020年心腦血管疾病死亡將增加至2500萬,,增加50%。其中1900萬發(fā)生發(fā)展中國家。心肌梗死將從總體死因的第5位上升到第1位，腦卒中上升到第4位。20世紀(jì)最后50年由于發(fā)達(dá)國家采取了改變生活方式、控制危險因素等有效措施，心肌梗死和腦卒中病死率明顯下降，遺憾的是發(fā)展中國家心腦血管疾病的病死率卻在急劇上升。2021/4/275心腦血管疾病之所以沒有效控制的原因在于危險因素沒有得到很好的控制。全世界有煙民12億，超重或肥胖10億及缺乏運(yùn)動的靜息生活方式等。歐洲74歲以前死亡的人群中，40%是由心腦血管疾病導(dǎo)致的，其規(guī)模相當(dāng)發(fā)生在中世紀(jì)幾乎滅絕歐洲的鼠疫暴發(fā)，但是鼠疫在幾年中可被控制，而心腦血管疾病在歐洲經(jīng)過一個世紀(jì)的努力依然沒有得到根本的控制。2021/4/276

北京市1984-1999年成人血膽固醇水平增加24%。著名的From心臟研究和mis‘rent經(jīng)典流行病學(xué)研究顯示，膽固醇水平每增加1％，冠心病的患病率就增加2%，膽固醇水平每下降1%，冠心病的患病率就下降2%，以此規(guī)律計(jì)算，北京市冠心病患病率增加近50％。此外，在這15年間，心肌梗死病死率(男性35-44歲)增加了154%，這個年齡段的人群生活壓力大，沒有心腦血管疾病的憂患意識，沒有采取任何預(yù)防措施。根據(jù)英國的ImpactModel顯示，北京市心肌梗死病死率增加的原因中77％歸因于膽固醇增高。在中國，不但高血壓問題非常嚴(yán)重，膽固醇增高也變得日益嚴(yán)重。因此，動脈粥樣硬化血栓形成是全球重要的疾病負(fù)擔(dān)。也是世紀(jì)的挑戰(zhàn)。2021/4/277

動脈粥樣硬化血栓形成存在多種危險因素，除少數(shù)不能改變的因素(年齡、性別、家族史)外，很多是可以改變的不健康的生活方式，比如吸煙、缺乏運(yùn)動、不合理飲食，導(dǎo)致生活方式疾病，如高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等，臨床逐漸出現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛，甚至發(fā)生急性心肌梗死和猝死。2021/4/278

2OO4年公布了一項(xiàng)非常重要的Inthean的研究結(jié)果，該研究是52個國家的病例對照試驗(yàn)，其中研究對象包括7000余例中國人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，90%的心肌梗死可以由9個因素進(jìn)行預(yù)測，這9個因素按照權(quán)重排列依次為：血脂異常[特別是低密度脂蛋白膽固醇增高(LDL-C)]、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動、飲食缺少水果、緊張，可以看到這些危險因素完全是可以控制的。此外，該研究還可以看到，如果戒煙、LDL-C降低到2.6mmoUL以下、血壓達(dá)標(biāo)，則83.3%的心肌梗死可被預(yù)防。美國近30年來人均壽命延長6年，其中3.9年歸因于心血管病危險因素的控制。2021/4/279

從危險因素的出現(xiàn)到動脈粥樣硬化最初的病理改變至少半數(shù)患者最早是在18歲以前開始的，經(jīng)過十幾年甚至幾十年的“沉默”，到中年以后突然發(fā)病，以致殘致死的結(jié)局結(jié)束病程。最好的支架，最先進(jìn)的不停跳搭橋技術(shù)都不能替代預(yù)防的作用，因?yàn)榧膊〕霈F(xiàn)以后的治療針對的只是一小部分人，在疾病初期采取預(yù)防措施，可節(jié)約成本、減輕病人痛苦、提高生活質(zhì)量。因此，預(yù)防是減少此類疾病最好方法。動脈粥樣硬化血栓形成不是一個孤立的冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)的血管腔狹窄，而是全身性、彌漫性血管壁疾病。時它是可防可控的。2021/4/2710

預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成

動脈粥樣硬化血栓形成要經(jīng)歷一個長期的過程，從內(nèi)皮功能損傷―脂質(zhì)條紋形成―斑塊形成―斑塊破裂血栓形成―致殘致死。動脈粥樣硬化血栓形成也是一種全身性疾病，累及不同的動脈血管床，導(dǎo)致不同的臨床后果，如腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(EA)、心絞痛、心肌梗死、心臟猝死、間歇性跛行等。循證行醫(yī)合理用藥2021/4/2711構(gòu)筑心血管疾病全面防線

I、防危險因素：從青少年抓起，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣和良好的心理素質(zhì)。

2、防發(fā)?。河形ｋU因素的患者應(yīng)該堅(jiān)持多重危險因素的綜合控制，如血脂、血糖，血壓。

3、防事件：應(yīng)用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，加強(qiáng)血栓的預(yù)防，防止出現(xiàn)心血管事件。2021/4/2712

4、防后果：即使對ST段抬高的急性心肌梗死患者(STEMI)，如果有健全的體制，在短時間內(nèi)開通“罪犯”血管，挽救心肌，就能夠大幅度地降低患者死亡風(fēng)險。

5、防復(fù)發(fā)：挽救成功的患者應(yīng)該做好疾病的二級預(yù)防，預(yù)防疾病的再復(fù)發(fā)。2021/4/2713

6、防心力衰竭：應(yīng)該主動地預(yù)防心力衰竭，即使是在小面積下壁心肌梗死的患者，也可能心室重構(gòu)及心力衰竭，應(yīng)該在出現(xiàn)心力衰竭前早期應(yīng),病用B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，拮抗心室重構(gòu)，而不是在出現(xiàn)心力衰竭后進(jìn)行治療。2021/4/2714

心血管疾病防治模式近20年來發(fā)生翻天覆地的變化：

(1)從推廣經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)(PTCA)和冠狀動脈旁路搭橋術(shù)(CABG)對患者終末期的干預(yù)轉(zhuǎn)向了預(yù)防，從源頭治理，從青少年抓起。（2）從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向循證醫(yī)學(xué)。

(3)危險因素從單學(xué)科、單一干預(yù)轉(zhuǎn)向多學(xué)科的聯(lián)合，綜合控制多重危險因素

(4)從大醫(yī)院為中心的治療轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心的預(yù)防策略。2021/4/2715

有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的心血管疾病預(yù)防措

I、治療性生活方式改變：

戒煙、

運(yùn)動、

合理飲食。2021/4/2716

2、使用有證據(jù)有預(yù)防作用能改善預(yù)后的藥物：抗高血壓藥物。不管應(yīng)用何種類型的藥物，血壓達(dá)標(biāo)都可以帶來臨床獲益。他汀類藥物是目前降膽固醇最重要的藥物。無論是一級還是二級預(yù)防，他汀類都可以使心肌梗死減少1/3。2021/4/2717

3、防栓抗栓，如阿司匹林、血小板糖蛋白Ⅱb及Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素等2021/4/2718

4、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活的藥物，B受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、抗醛固酮。他汀類藥物干預(yù)貫徹防線確實(shí)有大量的證據(jù)。2021/4/2719

近年來，對高?；颊邚?qiáng)化降脂是新的趨勢。用他汀類降膽固醇，早用藥早獲益、持續(xù)用藥持續(xù)獲益、強(qiáng)化降脂更多獲益(高危和極高?；颊?。遺憾的是，他汀類的應(yīng)用仍是不足，又存在應(yīng)用太晚、應(yīng)用比例太低、應(yīng)用時間太短。2021/4/2720

對高危患者如ACS的患者，強(qiáng)化抗栓治療中聯(lián)合使用不同機(jī)制的抗血小板藥(最基本的是阿司匹林，各種指南推薦阿司匹林75-150mg)，長期用于心腦血管疾病一級及二級預(yù)防。但中國阿司匹林使用率很低，冠心病患者使用率14.38%，腦卒中患者使用率低于14%。所以，更規(guī)范使用阿司匹林仍然是一個很重要的問題。選擇合適劑量(75一150mg)、合適劑型，減少付反應(yīng)和阿斯匹林抵抗的研究是必要的，但不能在醫(yī)療實(shí)踐上，在對病人的健康教育上過度的講這些混雜的概念，會導(dǎo)致基層醫(yī)生和患者在應(yīng)用阿司匹林時產(chǎn)生困惑、遲疑延遲甚至停藥。2021/4/2721

對于STEMI，要及時開通血管。達(dá)到這個目的環(huán)節(jié):對患者的教育，有胸痛上醫(yī)院；院外早識別、早復(fù)蘇、早轉(zhuǎn)送；院內(nèi)組建胸痛中心，綠色通道，穩(wěn)定型心絞痛(UA)及非S'I'段抬高型心肌梗塞（MI)患者，要行危險分層，聯(lián)合使用抗栓藥物。高危病人早期應(yīng)用他汀類藥物強(qiáng)化降脂。在防復(fù)發(fā)環(huán)節(jié)，建立慢性疾病的系統(tǒng)管理和患者的綜合服務(wù)系統(tǒng)；注意指導(dǎo)患者改變生活方式，使用有證據(jù)約物。設(shè)焦慮、抑郁(“雙心”門診，重視康復(fù)，系統(tǒng)隨訪、管理，社區(qū)互動。2021/4/2722防復(fù)發(fā)要進(jìn)行ABCDE二級預(yù)防

防復(fù)發(fā)要進(jìn)行ABCDE二級預(yù)防，A包括aspirin（阿司匹林)、ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)B包括B-blocker(~一受體阻滯劑)、bloodpressurecontrol(控制血壓)C包括cholesterollouting(降膽固醇)、cigarettequitting(戒煙)D包括diabetescontrol(控制糖尿病)、diet(合理飲食)E包括exercise(運(yùn)動)、education(健康教育)。2021/4/2723

他汀類藥物的降脂外作用1、穩(wěn)定斑塊。增加纖維帽牢度。使軟斑變成硬斑。2、改善動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能，舒張動脈，改善供血。3、抑制血小扳活性，防止血小板凝聚，防血栓。4、改善血液高凝狀態(tài)。5、抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生。防狹窄。6、降低LDLC，防止其氧化沉積。7、加強(qiáng)硬化血管對擴(kuò)血管藥物敏感性。2021/4/2724正確應(yīng)用阿斯匹林

阿司匹林這個百年老藥，是1897年由德國化學(xué)家費(fèi)里克思‘霍夫曼首先合成，以優(yōu)越的解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕療效風(fēng)靡世界。近年來，阿司匹林又成為國際醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)同的一線抗血栓良藥。阿司匹林的抗血栓效果來源于它的抗血小板聚集功能。血小板聚集正是動脈粥樣硬化血栓形成的關(guān)鍵因素，排除了這一點(diǎn)就排除了缺血性腦卒中或急性心肌梗死發(fā)病的重要基礎(chǔ)。阿斯匹林廣泛用于預(yù)防心腦血管病.心腦血管病的預(yù)防通常被分為一級預(yù)防和二級預(yù)防，前者指的是預(yù)防某些心腦血管病的危險因素，使人們免除發(fā)病的危險；后者指的是已有心腦血管病的患者預(yù)防其復(fù)發(fā)和加重。作為藥物預(yù)防重要一環(huán)的阿司匹林，在一級和二級預(yù)防上都有重要和確切的作用。2021/4/2725

讓我們首先關(guān)注一下阿司匹林對于心腦血管病一級預(yù)防的研究進(jìn)展。上世紀(jì)末至本世紀(jì)初。美國在健康人群和高危人群中進(jìn)行的5項(xiàng)共涉及近6萬人的大型臨床研究證明，某些具有心腦血管病危險因素的患者，長期服用阿司匹林可以使其發(fā)病風(fēng)險降低20%-35%。據(jù)此，美國心臟學(xué)會,建議：經(jīng)過評估，10年內(nèi)心血管病危險為6%-10%的患者應(yīng)長期應(yīng)用阿司匹林。2021/4/2726

美國曾對39876例≥45歲初始健康的婦女(用阿斯司匹林100毫克，隔日一次）做了長達(dá)10年的追蹤觀察。發(fā)現(xiàn)其首次卒中發(fā)生率降低了17%，其中缺血性卒中下降24%，一過性腦缺血下降23％。對65歲以上婦女進(jìn)一步的分析顯示，主要血管事件減少了26%，心肌梗死發(fā)生率降低了34%。這一研究有力地證明：健康女性也可以從服用小劑量阿司匹林中贏得預(yù)防效益，而老年婦女由于發(fā)病的風(fēng)險較高，其效益更大。2021/4/2727

20O2年，抗栓實(shí)驗(yàn)臨床協(xié)作組對135000例抗血小板治療的患進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，阿司匹林組的非致死性卒中、非致死性心梗、阿司匹林對心腦血管病的二級預(yù)防效果也是良好韻血管性死亡分別減少1/3、1/4和1/6。進(jìn)一步的分析研究證明阿斯匹林對于急性心梗、心絞痛、既往心梗、急性缺血性卒中、一過性腦缺血以及外周血管病和房顫等患者的血管事件，都有防治作用。因此歐美著名的學(xué)會指南一致推薦阿斯阿司匹林為心腦血管病的二級預(yù)防用藥，從而奠定了阿司匹林在抗血栓治療中不可動搖的地位。2021/4/2728

那些人應(yīng)服用阿斯匹林

據(jù)《2005年中國專家對缺血性心血管病臨床應(yīng)用的建議》：40歲以上男性或50歲以上女性，合并2項(xiàng)以上危險因素：包括吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、以及肥胖、缺乏運(yùn)動、家族史(男性55歲、女性65歲以下冠心病史)共7項(xiàng)，其10年冠心病風(fēng)險都在10%以上，即應(yīng)服用小劑量阿司匹林做一級預(yù)防2021/4/2729

建議還指出以下高危人群應(yīng)服用阿斯匹林進(jìn)行一級預(yù)防