急危重癥護(hù)理學(xué)實(shí)踐與學(xué)習(xí)指導(dǎo)

急危重癥護(hù)理學(xué)實(shí)踐與學(xué)習(xí)指導(dǎo)

第一節(jié)急診科的布局與設(shè)置

一、急診科的布局

二、急診科的設(shè)置一、急診科的布局（一）總體布局1.急診科的標(biāo)志C:\Users\Administrator\Desktop\急診.jpg---醒目（各功能部門(mén)的標(biāo)志醒目）（重要部門(mén)，如CT室、手術(shù)室、住院部等標(biāo)志）2.急診科的平面布局C:\Users\Administrator\Desktop\急診3.jpg（便于病人迅速到達(dá)）（臨近大型影像檢查部門(mén)）一、急診科的布局（二）區(qū)域布局1.醫(yī)療區(qū)（1）預(yù)檢分診處（臺(tái)）：設(shè)在急診科入口最醒目的位置,，分診處應(yīng)有足夠的使用面積，配備有導(dǎo)醫(yī)或（及）導(dǎo)診員。（2）急診搶救室：應(yīng)臨近急診分診處，搶救室內(nèi)設(shè)置需遵循以下原則：①應(yīng)有足夠的空間（不少于12m2/床）。②配有基本的急救器械與檢查器械，③各種搶救藥品、物品要實(shí)行“四定”④有足夠的照明設(shè)施，⑤有足夠的電源，⑥設(shè)搶救床2～3張，（3）診療室：一般綜合性醫(yī)院急診科應(yīng)設(shè)立內(nèi)科、外科、小兒科、婦產(chǎn)科、骨科等分科急診診室，（4）清創(chuàng)室：應(yīng)緊靠外科診療室或與診療室成套間，配備開(kāi)展外傷清創(chuàng)縫合及急診小手術(shù)的器械及物品。（5）急診手術(shù)室：應(yīng)緊靠外科診室。（6）治療室和處置室：應(yīng)有獨(dú)立的治療室和處置室（7）急診觀察室：急診科應(yīng)當(dāng)根據(jù)急診病人流量和專業(yè)特點(diǎn)設(shè)置觀察床、收住需要在急診臨時(shí)觀察的病人（8）急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）：為嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒、各種休克、心力衰竭、急性呼吸衰竭等各種急危重癥提供優(yōu)質(zhì)的監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化治療。（9）急診病房：盡量將不同系統(tǒng)疾病的病人分別安置，防止院內(nèi)交叉感染2.支持區(qū)（1）急診醫(yī)技部門(mén)：應(yīng)設(shè)置藥房、檢驗(yàn)室、X線檢查室、心電圖室、超聲室等（2）輔助及支持部門(mén)：包括掛號(hào)處、收費(fèi)處及保安、后勤等部門(mén)。一、急診科的布局二、急診科的設(shè)置（一）急診科的人員編制1.急診科人員資質(zhì)應(yīng)受過(guò)專門(mén)訓(xùn)練，具備獨(dú)立工作能力。2.急診科人員編制應(yīng)有固定的急診醫(yī)生，且不少于在崗醫(yī)生的75%。急診科的護(hù)士要有固定的、不少于在崗護(hù)士的75%。（二）通訊、信息設(shè)備急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)有急診通訊裝置（電話、傳呼、對(duì)講機(jī)）。（三）急診科儀器設(shè)備及藥品1.儀器設(shè)備心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀、心肺復(fù)蘇機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器（或中心吸引）、給氧設(shè)備、洗胃機(jī)。2.急救器械一般急救搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)器械，各種基本手術(shù)器械。3.搶救室急救藥品心肺復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥物、利尿及脫水藥物；抗心律失常藥物；鎮(zhèn)靜藥；止痛、解熱藥；止血藥；常見(jiàn)中毒的解毒藥、平喘藥、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡藥、各種靜脈補(bǔ)液液體、局部麻醉藥、激素類藥物等。第二節(jié)急診科的管理一、急救綠色通道二、急診護(hù)理應(yīng)急預(yù)案三、急診護(hù)理工作質(zhì)量管理一、急救綠色通道急救綠色通道是指醫(yī)院為急危重癥病人提供快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)，包括在分診、接診、檢查、治療、手術(shù)及住院等環(huán)節(jié)上，實(shí)施快速、有序、安全、有效的急救服務(wù)。（一）急救綠色通道的范圍1、各種急危重癥病人：休克、昏迷、循環(huán)呼吸驟停、嚴(yán)重心律失常、急性嚴(yán)重臟器功能衰竭的生命垂危者。2、無(wú)家屬陪同且需急診處理的病人。3、批量病人，如外傷、中毒等。（二）急救綠色通道的管理1.醒目標(biāo)志、搶救優(yōu)先2.合理配置、規(guī)范培訓(xùn)3.正確分診、有效分流4.首診負(fù)責(zé)、無(wú)縫銜接5.分區(qū)救治、優(yōu)化流程6.定期評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)7.規(guī)范運(yùn)行、有效救治二、急診護(hù)理應(yīng)急預(yù)案（一）編制目的提高快速反應(yīng)急救處理能力，切實(shí)（二）基本原則1.簡(jiǎn)明扼要、明確具體2.責(zé)任明確、分級(jí)負(fù)責(zé)3.培訓(xùn)演練、快速反應(yīng)（三）常見(jiàn)類型1.常見(jiàn)急癥的應(yīng)急預(yù)案2.突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案3.災(zāi)難批量傷（?。﹩T的應(yīng)急預(yù)案二、急診護(hù)理應(yīng)急預(yù)案（四）應(yīng)急準(zhǔn)備1.根據(jù)應(yīng)急預(yù)案的不同類型，合理調(diào)配人力資源。盡可能團(tuán)人員準(zhǔn)備隊(duì)協(xié)作，2.物資準(zhǔn)備除急診科正常使用的搶救物品、藥品、器材外，另增備有隔離衣、手術(shù)衣、無(wú)菌手套、消毒劑等3.區(qū)域準(zhǔn)備區(qū)域的有效保障及合理劃分，是應(yīng)急預(yù)案順利實(shí)施的保證。（五）啟動(dòng)與運(yùn)行由院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，各部門(mén)統(tǒng)一指揮，統(tǒng)籌安排，各司其職，密切協(xié)作，確保急救工作有序進(jìn)行。三、急診護(hù)理工作質(zhì)量管理（一）組織實(shí)施急診科實(shí)行醫(yī)療（護(hù)理）副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、急診科科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士多級(jí)管理。（二）基本原則1.建立健全規(guī)章制度制度建立和執(zhí)行是質(zhì)量管理的核心。2.優(yōu)化急診工作流程三個(gè)方面的優(yōu)化：①救治流程：②搶救流程：③轉(zhuǎn)歸流程：3實(shí)行“三區(qū)四級(jí)”就診一級(jí)是瀕危病人，二級(jí)是危重病人，三級(jí)是急癥病人，四級(jí)是非急癥病人。紅區(qū)即搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于一級(jí)和二級(jí)病人處置。黃區(qū)即密切觀察診療區(qū)，適用于三級(jí)病人，原則上按照時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。綠區(qū)即四級(jí)病人診療區(qū)4定期評(píng)價(jià)與反饋三、急診護(hù)理工作質(zhì)量管理（三）具體目標(biāo)及措施1.穩(wěn)定急診護(hù)理專業(yè)隊(duì)伍2.提高分診準(zhǔn)確率3.提高病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性4.完善急救備用物資管理機(jī)制5.提高危重病人搶救成功率6.提高急診病人的住院率7.規(guī)范護(hù)理文書(shū)

8.保證護(hù)患溝通暢通第三章急診科的設(shè)置與管理1.急救綠色通道的概念？2.急救綠色通道的范圍是什么？3.簡(jiǎn)述急診應(yīng)急預(yù)案的常見(jiàn)類型。思考題思考題急診護(hù)理，重在及時(shí)第三章急診科的設(shè)置與管理謝謝第二十章急危重癥連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用與護(hù)理《急危重癥護(hù)理學(xué)》連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification，CBP）也稱為連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），是指用凈化裝置通過(guò)體外循環(huán)方式，連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。

1234常見(jiàn)的連續(xù)性血液凈化技術(shù)連續(xù)性血液凈化的特點(diǎn)連續(xù)性血液凈化實(shí)施要素血液凈化基本原理第一節(jié)概述一、常見(jiàn)的連續(xù)性血液凈化技術(shù)中文英文縮寫(xiě)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)ContinuousarteriovenoushemofiltrationCAVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析ContinuousarteriovenoushemodialysisCAVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析ContinuousvenovenoushemodialysisCVVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)ContinuousvenovenoushemodafiltrationCVVHDF緩慢持續(xù)超濾SlowcontinuousultrafiltrationSCUF連續(xù)性高通量透析ContinuoushighfluxdialysisCHFD高容量血液濾過(guò)HighvolumehemofiltrationHVHF連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附ContinuousplasmafiltrationadsorptionCPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療Day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT二、血液凈化基本原理清除溶質(zhì)的主要方式彌散（diffusion）對(duì)流（convection）吸附（adsorption）彌散（Diffusion）溶質(zhì)分子在不同濃度的溶液中分散趨于均勻的過(guò)程跨膜彌散的過(guò)程稱為透析小分子毒素對(duì)流（Convection）溶質(zhì)分子在壓力梯度下隨著水分進(jìn)行跨膜移動(dòng)血液濾過(guò)的基礎(chǔ)中、大分子物質(zhì)，小分子物質(zhì)也清除吸附（Adsorption）大分子量物質(zhì)免疫吸附的基礎(chǔ)血液凈化治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制分子量代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW＜300）尿素氮、肌酐、氨基酸彌散（CVVHD）對(duì)流（CVVH）中分子溶質(zhì)（MW500～5000）VitB12、萬(wàn)古霉素對(duì)流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)對(duì)流、吸附大分子蛋白（MW＞50000）白蛋白對(duì)流三、連續(xù)性血液凈化的特點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2.糾正酸堿紊亂3.溶質(zhì)清除率高4.營(yíng)養(yǎng)支持5.清除炎性介質(zhì)6.缺點(diǎn)連續(xù)治療使體外循環(huán)凝血的風(fēng)險(xiǎn)增加；連續(xù)抗凝增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；濾過(guò)丟失有益物質(zhì)；乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭者不利；難以建立每種藥物應(yīng)用指南。四、連續(xù)性血液凈化實(shí)施要素（一）血管通路建立靜脈-靜脈血管通路臨床最常用動(dòng)脈-靜脈血管通路臨床少見(jiàn)（二）操作要素血泵靜脈-靜脈血液濾過(guò)時(shí)，作為血液流動(dòng)的動(dòng)力血濾器①較好的生物相容性、無(wú)毒。②截流分子量明確，③高通透性、高濾過(guò)率及抗高壓性的物理性能。④血濾器內(nèi)容積較小，為40～60ml。四、連續(xù)性血液凈化實(shí)施要素置換液血液濾過(guò)濾液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，當(dāng)超濾率為10～20ml/mim時(shí)，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱“置換液”。

抗凝劑主要目標(biāo)：一是盡量減輕血濾器的膜和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長(zhǎng)時(shí)間維持血濾器和血路的有效性；二是盡量減少全身出血的發(fā)生率。臨床常用的抗凝劑有普通肝素、低分子肝素和枸櫞酸等。液體平衡管理連續(xù)性血液凈化技術(shù)的應(yīng)用連續(xù)性血液凈化技術(shù)的應(yīng)用范圍連續(xù)性血液凈化的并發(fā)癥及處理連續(xù)性血液凈化的監(jiān)測(cè)和護(hù)理一、連續(xù)性血液凈化技術(shù)的應(yīng)用范圍①急性腎功能衰竭合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫；②急性腎功能衰竭合并心力衰竭；③急性腎功能衰竭合并腦水腫；④急性腎功能衰竭伴高分解代謝；⑤腎移植術(shù)后。（一）在復(fù)雜性急性腎功能衰竭中的應(yīng)用一、連續(xù)性血液凈化技術(shù)的應(yīng)用范圍（二）在非腎臟疾病中的應(yīng)用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）急性重癥胰腺炎（ASP）其他（三）CBP治療的禁忌證無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙血液管路不暢濾器凝血管道連接不良空氣栓塞水、電解質(zhì)平衡紊亂技術(shù)性并發(fā)癥處理采取措施恢復(fù)正常的血管通路功能應(yīng)用血泵整個(gè)管道必須在可視范圍有特殊的監(jiān)