心房顫動的藥物治療北京某著名第三醫(yī)院心內(nèi)科

心房顫動的藥物治療北京某著名第三醫(yī)院心內(nèi)科AF的危害生活質(zhì)量下降心排血量下降血栓栓塞

中風(fēng)的發(fā)生率、死亡率成倍增高2021/4/272背景AF雖然是常見病，并且后果嚴(yán)重，但過去幾十年來卻沒有受到重視，其治療水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其它種類的心律失常。目前已經(jīng)認(rèn)識到AF并非一般的心律失常，而是一種急需解決的疾病。2021/4/273AF的病因器質(zhì)性心臟病，約占70%。無任何原因（孤立性AF或特發(fā)性AF），約占30%。

2021/4/274發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的AF瓣膜性心臟?。ㄓ绕涫嵌獍瓴∽儯┬呐K腫瘤心包炎高血壓病二尖瓣脫垂冠心病肺心病心肌病二尖瓣環(huán)鈣化先天性心臟病充血性心力衰竭2021/4/275引起AF的其它病因過量飲酒急性心肌梗死急性肺疾病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)外科手術(shù)病因消除或得到控制，AF即不再發(fā)作。2021/4/276AF的分類陣發(fā)性AF：持續(xù)時(shí)間＜7天，大多能自行轉(zhuǎn)復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。持續(xù)性AF：持續(xù)時(shí)間＞48小時(shí)，不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，需藥物或非藥物干預(yù)。慢性AF（永久性AF）：發(fā)作≥7天，甚至數(shù)年，不易轉(zhuǎn)復(fù)。2021/4/277AF的臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣急、暈厥等癥狀。少數(shù)患者無任何癥狀。部分患者合并左心功能不全，

可能繼發(fā)于AF發(fā)作時(shí)持續(xù)的快速心室率。2021/4/278AF的治療策略控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律預(yù)防血栓栓塞事件2021/4/279控制心室率所有AF患者都需適當(dāng)?shù)乜刂菩氖衣熟o息、運(yùn)動時(shí)的心室率都有必要得到控制伴有明顯癥狀（心悸、胸悶、頭暈）、甚至血壓顯著降低、心功能不全加重者，控制心室率是最重要的措施。2021/4/2710控制心室率常用藥物鈣拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓，作為一線藥物β-受體阻滯劑：心得安、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾，作為一線藥物洋地黃類藥物：西地蘭、地高辛，AF合并心力衰竭時(shí)作為一線藥物。胺碘酮、索他洛爾，一般不作為一線藥物。2021/4/2711鈣拮抗劑阻斷鈣通道，減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率。靜息狀態(tài)、運(yùn)動時(shí)的心室率均可得到有效控制。主要缺點(diǎn)：負(fù)性肌力作用，應(yīng)用不當(dāng)可加重心力衰竭。2021/4/2712β-受體阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)而發(fā)揮作用靜息狀態(tài)、運(yùn)動時(shí)的心室率均可得到有效控制主要缺點(diǎn)：負(fù)性肌力作用，應(yīng)用不當(dāng)可加重心力衰竭2021/4/2713洋地黃類藥物通過增高迷走神經(jīng)張力而起作用減慢心室率的同時(shí)還有正性肌力作用，僅在伴有心功能不全的AF患者作為一線藥物。可有效控制靜息狀態(tài)下的心室率，不能控制運(yùn)動時(shí)的心室率。有些患者可能需要洋地黃與鈣拮抗劑或β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。2021/4/2714控制心室率臨床癥狀較輕者，采用口服給藥的方法即可有效地控制心室率。伴有房室旁道前傳的AF患者◆禁用鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑、洋地黃類藥物◆立即進(jìn)行同步直流電復(fù)律◆靜脈注射普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮2021/4/2715復(fù)律和維持竇性心律益處◆消除癥狀◆改善血流動力學(xué)◆減少血栓栓塞事件◆消除和減輕心房電重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)◆主要是藥物的不良作用，尤其是致心律失常作用。2021/4/2716轉(zhuǎn)復(fù)心律AF持續(xù)時(shí)間是能否轉(zhuǎn)復(fù)成功的重要因素◆陣發(fā)性AF、新近（24小時(shí)以內(nèi)）發(fā)生的AF，48%可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?！粜陆l(fā)生的AF，藥物轉(zhuǎn)復(fù)的成功率達(dá)70%以上?！舫掷m(xù)時(shí)間較長的AF，轉(zhuǎn)復(fù)成功率明顯降低。2021/4/2717轉(zhuǎn)復(fù)心律常用方法藥物轉(zhuǎn)復(fù)◆靜脈用藥◆口服用藥體外直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)2021/4/2718轉(zhuǎn)復(fù)心律新近發(fā)生的AF，采用藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律★無器質(zhì)性心臟病，靜注或口服普羅帕酮★合并缺血性心臟病、左室EF低下、心力衰竭、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，避免使用Ⅰ類抗心律失常藥物。持續(xù)48小時(shí)以上的AF或持續(xù)時(shí)間不明的AF，在轉(zhuǎn)復(fù)心律前3周、復(fù)律后4周使用華法令抗凝治療。2021/4/2719轉(zhuǎn)復(fù)心律常用藥物（靜注）依布利特（ibutilide）●使AF轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的速度最快，療效優(yōu)于普魯卡因胺、索他洛爾●2mg靜脈注射，使AF在30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律●主要不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，靜注硫酸鎂可預(yù)防、治療●高危患者（心動過緩、低鉀血癥、低鎂血癥、心室肥厚、心力衰竭、女性患者）避免使用2021/4/2720轉(zhuǎn)復(fù)心律常用藥物（靜注）普羅帕酮：靜注有發(fā)生低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的危險(xiǎn)普魯卡因胺：靜注有發(fā)生低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的危險(xiǎn)胺碘酮：靜注可能引起低血壓、心動過緩2021/4/2721轉(zhuǎn)復(fù)心律（常用口服藥物）普羅帕酮：心功能正常的AF患者首選。一次口服負(fù)荷劑量450~600mg可使70~80%的AF在4小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。索他洛爾：心功能正常的AF患者首選。多非利特（dofetilide）轉(zhuǎn)復(fù)心律效果好，但有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的危險(xiǎn)。胺碘酮：合并心功能不全的AF患者首選2021/4/2722轉(zhuǎn)復(fù)心律（常用口服藥物）發(fā)作頻繁的AF、陣發(fā)性AF最適合于口服抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律。沒有對Ⅰ類抗心律失常藥物的禁忌癥（心肌缺血、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、竇房結(jié)功能低下、束支傳導(dǎo)阻滯）若用藥24小時(shí)后仍未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，需改用其它方法，需用華法令抗凝。2021/4/2723體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥★持續(xù)性AF★AF發(fā)作時(shí)伴有血液動力學(xué)惡化★藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗要求★適當(dāng)抗凝治療★儀器的電脈沖發(fā)放與R波有良好的同步性能所需能量★第一次，150~200J，可使75%以上的AF轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律★如200J轉(zhuǎn)復(fù)失敗，可用更高的能量（甚至300J）2021/4/2724心律轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持目標(biāo)

AF發(fā)作次數(shù)減少

AF每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間縮短

AF發(fā)作時(shí)癥狀減輕、血液動力學(xué)改善患者的生活質(zhì)量提高2021/4/2725心律轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持因迷走神經(jīng)張力增高觸發(fā)的AF（餐后、夜間發(fā)生），使用抗迷走神經(jīng)的藥物（如丙吡胺）可奏效。因運(yùn)動、情緒緊張、飲咖啡、濃茶誘發(fā)的AF，β-受體阻滯劑可有助于預(yù)防AF發(fā)作。2021/4/2726心律轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持無器質(zhì)性心臟病：ⅠC類抗心律失常藥物最安全。索他洛爾、多非利特、丙吡胺可作為二線藥物。AF合并高血壓：ⅠC類抗心律失常藥物為首選。2021/4/2727心律轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持AF合并心室肥厚：易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，首選ⅠC類抗心律失常藥物和β-受體阻滯劑，次選胺碘酮。合并重度心室肥厚，不用胺碘酮。AF合并心肌缺血：首選索他洛爾、多非利特、β-受體阻滯劑，也可用azimilide、胺碘酮，避免使用Ⅰ類抗心律失常藥物。AF合并心力衰竭：首選胺碘酮，或多非利特合并β-受體阻滯劑。2021/4/2728心律轉(zhuǎn)復(fù)（非藥物措施）植入心房起搏除顫器Cox迷宮手術(shù)射頻消融術(shù)2021/4/2729預(yù)防血栓栓塞事件AF引起的血栓栓塞事件主要是腦栓塞（致殘率最高的并發(fā)癥）發(fā)生血栓栓塞的原因：左心房血栓脫落有TIA或栓塞事件者有較高的栓塞復(fù)發(fā)危險(xiǎn)AF發(fā)作≥48小時(shí)，15%的患者左心房內(nèi)出現(xiàn)血栓（食道超聲波檢查）2021/4/2730發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)性最高的時(shí)期AF發(fā)作后1年內(nèi)新形成的血栓容易脫落轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后早期2021/4/2731預(yù)防血栓栓塞性事件AF持續(xù)48小時(shí)以上即應(yīng)抗凝治療

除非存在明確的禁忌癥常用抗凝藥物

☆阿司匹林

☆華法令2021/4/2732華法令適應(yīng)癥年齡＞65歲缺血性腦卒中史高血壓病糖尿病心力衰竭副作用胃腸道反應(yīng)大出血（年發(fā)生率為2～

4%）2021/4/2733華法令益處腦卒中的年發(fā)生率由4.5%下降為1.4%，卒中危險(xiǎn)性下降68%