基礎(chǔ)護理學(xué)：第十章第一節(jié) 護理文件管理

護理相關(guān)文件的記錄

基礎(chǔ)護理教研室

第一節(jié)

護理相關(guān)文件的管理學(xué)習(xí)目標1.掌握護理文件記錄的原則2.掌握病案排列的順序3.熟悉護理文件記錄的保管4.了解護理文件記錄的意義什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護理文件是護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等。第一節(jié)概述（一）有利于信息交流（二）提供評價依據(jù)（三）提供教學(xué)與科研資料（四）提供法律依據(jù)一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義醫(yī)療與護理文件記錄的原則及時醫(yī)療護理記錄必須及時，更不能漏記。日期用公歷年，時間用北京時間，24h制記錄因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當班護士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明醫(yī)療與護理文件記錄的原則準確清晰記錄內(nèi)容必須真實、明確，按要求分別用紅、藍鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧莉瑩醫(yī)療與護理文件記錄的原則神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧莉瑩完整填寫完整逐頁、逐項填寫，不留空白，簽全名

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護士簽名日期時間日期時間2-99:30內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅醫(yī)療與護理文件記錄的原則神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧莉瑩簡要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管1.各種醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失、3.根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單。4.醫(yī)療護理文件應(yīng)妥善保存。（一）管理要求放置位置病歷夾護士辦公室病案室病歷車（二）.醫(yī)療與護理文件妥善保存：（1）體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長期保存。（2）病區(qū)交班報告本由病室保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。（二）住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件醫(yī)囑單體溫單1.醫(yī)療文件書寫要求不正確的是（）。

A.記錄及時，準確B.內(nèi)容簡明扼要C.醫(yī)學(xué)術(shù)語運用確切D.眉欄、頁碼必須填寫完整E.有錯誤應(yīng)用紅筆寫“注銷”二字，并簽名

2.住院.出院后病案排列順序，首先是