第三篇第九章感染性心內(nèi)膜炎

第三篇第九章感染性心內(nèi)膜炎

(InfectiveEndocarditis)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院徐耕1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法

2.熟悉感染性心內(nèi)膜炎的病理、并發(fā)癥

3.了解感染性心內(nèi)膜炎病因和發(fā)病機(jī)理

目的和要求（1學(xué)時(shí)）概述

感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染伴贅生物形成。

瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索、心壁內(nèi)膜或動(dòng)脈瘺等。根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病原微生物鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%

急性者

主要由金黃色葡萄球菌引起

亞急性者

草綠色鏈球菌最常見人工瓣膜心內(nèi)膜炎

人工瓣膜心內(nèi)膜炎(protheticvalveendocarditis)早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）。除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣。

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制一、亞急性：至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：1.血流動(dòng)力學(xué)因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。

3.短暫性菌血癥

各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致短暫性菌血癥。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。4.細(xì)菌感染無菌性贅生物

①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌亞急性心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制

二、急性心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累。

急性心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制

病理1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散2.贅生物碎片脫落致栓塞3.血源性播散4.免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀二、心臟雜音

80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致

三、周圍體征:多為非特異性，近已不多見，包括：①瘀點(diǎn)②脂（趾）甲下線狀出血③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓臨床表現(xiàn)

四、動(dòng)脈栓塞贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位

五、感染的非特異性癥狀

1.脾大見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見

2.貧血較常見，為慢性疾病性貧血臨床表現(xiàn)

并發(fā)癥

1.心臟①心力衰竭為最常見并發(fā)癥②心肌膿腫常見于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見于亞急性患者3.轉(zhuǎn)移性膿腫多見于急性患者4.神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦??；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎5.腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、常規(guī)檢驗(yàn)

1.尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死

2.血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高。大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì)胞），血沉均增快

二、免疫學(xué)檢查

25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性

是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。

抗生素治療前先采血，間隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)。已用過抗生素者，停藥2～7天后采血。三、血培養(yǎng)

四、X線檢查

肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征

主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬五、心電圖

偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥六、超聲心動(dòng)圖UCG顯示主動(dòng)脈瓣贅生物

血培養(yǎng)陽性對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。診斷標(biāo)準(zhǔn)

IEDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）；◆主要標(biāo)準(zhǔn)

（一）血培養(yǎng)陽性2次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK型，金黃色葡萄球菌；無原發(fā)灶的獲得性腸球菌；或

血培養(yǎng)持續(xù)陽性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽性，且間隔12h以上，4次陽性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h）；Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度>1:800。

（二）心內(nèi)膜受累證據(jù)

超聲心動(dòng)圖陽性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE[瓣周膿腫]推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開；或新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）。◆次要標(biāo)準(zhǔn)

（一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者；

（二）發(fā)熱，體溫>38℃；

（三）血管現(xiàn)象：主要?jiǎng)用}栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害；

（四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子；

（五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)；

（六）排除超聲心動(dòng)圖的次要標(biāo)準(zhǔn)。確診：滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。治療

抗微生物藥物治療用藥原則：

①早期應(yīng)用，送3～5次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，足量足程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物明確時(shí)急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)

最小抑菌濃度（minimuminhibitoryConcentration，MIC），以判定致病菌對(duì)某種抗微生物的敏感程度。分為敏感(susceptible,S),中介(intermediate,I)和耐藥（resistant,R）,指導(dǎo)臨床用藥。例如PenicillinS(MIC<0.1μg/ml)I(0.1μg/ml<MIC<1.0μg/ml)R(MIC≥1.0μg/ml)金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號(hào)）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選penicillin，1200萬U～1800萬U/d，4～6周，可加用阿米卡星penicillin過敏者選擇頭孢三嗪真菌感染

兩性霉素B或氟康唑

人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎③充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)④充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查，證實(shí)有贅生物(≥10mm)⑤主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流

外科治療

病例一CRT-D超反應(yīng)男性，69歲，擴(kuò)張性心肌病，NYHAIII，CLBBB，QRS156ms，EF34.4%，LVDd7.83cm，2011-07-29CRT-D植入術(shù)。2014-04-14LVDd5.01cmEF63.4%

術(shù)后2年發(fā)熱，贅生物2013年底有寒顫發(fā)熱；血培養(yǎng)提示“糞腸球菌”；發(fā)病前有“慢性膀胱炎急性發(fā)作”史；心超：三尖瓣瓣環(huán)右房側(cè)起搏導(dǎo)線上2.49*1.80低回聲團(tuán)塊，活動(dòng)度大。萬古霉素0.5gq8h靜滴體溫正常。

處理體外循環(huán)下起搏系統(tǒng)移除術(shù)體溫正常4周后，再次寒顫發(fā)熱，心超贅生物同前。2014年4月29日體外循環(huán)下起搏系統(tǒng)移除術(shù)和三尖瓣成形術(shù)。預(yù)后

未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個(gè)月