外科縫合技術(shù)與注意事項(xiàng)

外科縫合基本技術(shù)與注意事項(xiàng)縫合是手術(shù)中最常用的操作技術(shù)之一?？p合技術(shù)是否正確、熟練，不僅體現(xiàn)了手術(shù)醫(yī)生的基本素質(zhì)，而且直接關(guān)系到手術(shù)的效果及患者的安危。醫(yī)學(xué)生及低年資住院醫(yī)師應(yīng)該熟練掌握縫合的基本概念和基本要求，強(qiáng)化縫合技術(shù)訓(xùn)練。一、 縫合相關(guān)的基本概念針距縫合時(shí)相鄰兩針之間的距離稱(chēng)為針距。如腹部皮膚切口縫合的針距一般為1cm，腸吻合的針距約為0.3cm。邊距縫合進(jìn)針處與切口（或傷口）邊緣的距離稱(chēng)為邊距。如腹部皮膚切口縫合的邊距一般為0.5cm，腸吻合的邊距約為0.3cm。針尖從縫針的頂端延至針體的最大截面之間的一段稱(chēng)為針尖。針是根據(jù)針尖的形狀不同進(jìn)行分類(lèi)的。縫合方法的分類(lèi)臨床上縫合的方法有很多種，根據(jù)縫合后切口（或傷口）兩側(cè)的對(duì)合狀態(tài)可將基本縫合方法分為單純對(duì)合縫合、外翻縫合和內(nèi)翻縫合三大類(lèi)，其中每一類(lèi)又根據(jù)縫線(xiàn)是否具有連續(xù)性而分為連續(xù)縫合和間斷縫合兩種方式。另外，減張縫合在臨床上常常被看作特殊的縫合類(lèi)型，但根據(jù)其采用的不同縫合方法仍可歸類(lèi)于單純對(duì)合縫合或外翻縫合。將切開(kāi)的組織的兩邊緣對(duì)正縫合（不內(nèi)翻或外翻）稱(chēng)單純對(duì)合縫合?？p合時(shí)使組織邊緣向外翻轉(zhuǎn)，有利于保證內(nèi)面光滑及切口的愈合，稱(chēng)外翻縫合。內(nèi)翻縫合時(shí)使創(chuàng)緣兩側(cè)部分組織呈內(nèi)翻狀態(tài)以保證縫合外表面光滑避免粘連，多用于胃腸道吻合。間斷縫合是指每縫一針打一個(gè)結(jié)，以多個(gè)獨(dú)立的線(xiàn)結(jié)完成傷口的縫合，此方法的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單、易于掌握，每根縫線(xiàn)的松弛或過(guò)緊不會(huì)影響其他的縫線(xiàn)；缺點(diǎn)是操作費(fèi)時(shí)，所用縫線(xiàn)較多。連續(xù)縫合是指用一根縫線(xiàn)縫合整個(gè)切口（或傷口），在縫合的起針和末針各打一結(jié)，此方法的優(yōu)勢(shì)在于縫合快，節(jié)省縫線(xiàn)；最大的缺點(diǎn)是縫線(xiàn)的一處斷裂可使整個(gè)切口全部裂開(kāi)。二、 縫針與縫線(xiàn)的選擇縫線(xiàn)分類(lèi)與選擇按照針尖的形狀可將縫針?lè)譃槿轻?、圓針和鈍針。三角針針尖頂端尖銳，針尖的橫斷面呈三角形，針尖刃部銳利，其鋒利程度足以穿過(guò)堅(jiān)韌和難以刺入的組織，主要用于縫合皮膚、韌帶等較堅(jiān)韌的組織，乳腺組織也可用三角針進(jìn)行縫合。圓針針尖頂端尖銳，針尖的橫斷面為圓形，縫合針體部分能平滑地通過(guò)組織，對(duì)組織損傷小，主要用于縫合血管、臟器、肌肉、筋膜等組織。鈍針的針尖端圓鈍，多用于縫合肝臟、脾臟等質(zhì)脆組織器官，縫合時(shí)鈍針可穿入脆性組織，但一般不易刺穿組織內(nèi)的血管、膽管等管道，可較安全地用于縫合肝臟和脾臟組織?？p線(xiàn)的型號(hào)、分類(lèi)與選擇縫線(xiàn)的型號(hào)表示縫線(xiàn)的直徑，一般應(yīng)選用能使組織安全對(duì)合的最細(xì)型號(hào)的縫線(xiàn)，這能使縫合所致的創(chuàng)傷減至最底限度?？p線(xiàn)的型號(hào)以數(shù)字表示“0”號(hào)以上，數(shù)字越大，縫線(xiàn)越粗，如4號(hào)粗于1號(hào)；從“0”開(kāi)始，“0”越多，縫線(xiàn)越細(xì)，如3-0號(hào)細(xì)于1-0號(hào)。被縫合組織的抗張強(qiáng)度是手術(shù)醫(yī)生選擇縫線(xiàn)型號(hào)和抗張強(qiáng)度的先決條件，現(xiàn)在一般公認(rèn)，縫線(xiàn)的抗張強(qiáng)度不一定要超過(guò)組織的抗張強(qiáng)度，但至少應(yīng)與其所縫合的正常組織等強(qiáng)。三、 縫合方法訓(xùn)練與應(yīng)用縫合方法的學(xué)習(xí)應(yīng)先在手術(shù)臺(tái)下練習(xí)，在熟練掌握各種縫合方法后，方可在實(shí)際手術(shù)中應(yīng)用。手術(shù)臺(tái)下可選用絨布、衣袖、橡膠管、帶皮的豬肉、動(dòng)物的內(nèi)臟等作為縫合組織進(jìn)行縫合訓(xùn)練。單純對(duì)合縫合單純間斷縫合是手術(shù)中最基本、最常用的縫合方法，一般用于皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜及腹膜等多種組織的縫合?！?”字縫合又稱(chēng)為雙間斷縫合，縫合線(xiàn)在組織深面或淺面交叉，縫合打結(jié)后形狀類(lèi)似阿拉伯?dāng)?shù)字“8”，故稱(chēng)為“8”字縫合。縫合線(xiàn)在組織深面交叉稱(chēng)為內(nèi)“8”字縫合，縫合線(xiàn)在組織淺面交叉稱(chēng)為外“8”字縫合。此種縫合牢靠，不易滑脫，常用于肌腱、韌帶的縫合或較大血管的縫扎止血。單純連續(xù)縫合單純連續(xù)縫合的每一針均與單純間斷縫合相同，但從縫合開(kāi)始至結(jié)束只用一條縫線(xiàn)來(lái)完成。此縫線(xiàn)方法具有縫合嚴(yán)密、快捷的優(yōu)點(diǎn)，縫合時(shí)助手需要協(xié)助拉緊縫線(xiàn)。常用于縫合張力較小的胸膜或腹膜。連續(xù)鎖邊縫合又稱(chēng)為毯邊式縫合，在縫合下一個(gè)環(huán)之前，要求縫線(xiàn)回過(guò)來(lái)通過(guò)并環(huán)繞前一個(gè)環(huán)的暴露部分，形成“鎖邊”效果。連續(xù)鎖邊縫合能保證連續(xù)縫線(xiàn)的每一個(gè)環(huán)更加獨(dú)立或完整。此縫合方法比單純連續(xù)縫合更整齊、嚴(yán)密并有更好的止血效果。皮內(nèi)縫合用于皮膚的縫合，一般進(jìn)行連續(xù)縫合，縫針與切緣平行方向交替穿過(guò)切緣兩側(cè)的真皮層，最后抽緊。如選用可吸收線(xiàn)，線(xiàn)結(jié)可埋植；如選用不可吸收線(xiàn)，縫線(xiàn)的末端可固定在切口兩端外部。此縫合方法優(yōu)點(diǎn)是皮膚表面無(wú)針眼瘢痕，切口瘢痕小而整齊，有一定的美容效果，多用于顏面部和頸部手術(shù)切口。單純間斷外翻縫合實(shí)際上是單純間斷縫合法的變形，要求縫合深層組織所帶入的要比淺層組織所帶入的為多，類(lèi)似將雞蛋的大頭放在深處，小頭靠近表面，這樣當(dāng)縫線(xiàn)收緊打結(jié)后切緣即可外翻。間斷垂直褥式外翻縫合常簡(jiǎn)稱(chēng)垂直褥式縫合。一般用于縫合較松弛的皮膚，如腋窩、腹股溝、陰囊等的皮膚。方法是一般距切緣0.5cm處進(jìn)針，穿過(guò)皮膚、皮下組織跨切口至對(duì)側(cè)于距切緣0.5cm對(duì)稱(chēng)點(diǎn)傳出，接著再?gòu)某鲠槀?cè)距切緣0.1?0.2cm處進(jìn)針，對(duì)側(cè)距切緣0.1?0.2cm處穿出皮膚，由4個(gè)點(diǎn)進(jìn)針，對(duì)側(cè)距切緣0.1?0.2cm處穿出皮膚，由4個(gè)進(jìn)出針點(diǎn)連接的平面應(yīng)與切口垂直，結(jié)扎使兩側(cè)皮緣外翻。間斷水平褥式外翻縫合常簡(jiǎn)稱(chēng)水平褥式縫合。多用于血管破裂孔的修補(bǔ)、血管吻合口滲漏處的補(bǔ)針加固，可保證血管內(nèi)面光滑。連續(xù)水平褥試外翻縫合多用于大血管吻合，或血管破裂孔的修補(bǔ)等。血管吻合的具體方法是采用無(wú)損傷血管針線(xiàn)在吻合口的一端作對(duì)合縫合一針打結(jié)，接著距線(xiàn)結(jié)0.2?0.3cm于線(xiàn)結(jié)同側(cè)血管外膜進(jìn)針內(nèi)膜出針，對(duì)側(cè)內(nèi)膜進(jìn)針，外膜出針；收緊縫線(xiàn)使切緣外翻。如此連接縫合整個(gè)吻合口后打結(jié)，同側(cè)進(jìn)針、出針點(diǎn)連接應(yīng)于切緣平行。間斷全層內(nèi)翻縫合一般用于胃腸道傷口的縫合或吻合。一側(cè)黏膜進(jìn)針和漿膜出針，對(duì)側(cè)漿膜進(jìn)針和黏膜出針，線(xiàn)結(jié)打在腔內(nèi)同時(shí)形成內(nèi)翻，“少黏膜，多漿膜”。間斷漿肌層內(nèi)翻縫合用于胃腸道吻合的二層縫合，起到加固吻合口、減少?gòu)埩Φ淖饔?。其特點(diǎn)是縫線(xiàn)穿行方向與切緣垂直，縫線(xiàn)不穿透腸壁黏膜層。具體縫合方法是與距一側(cè)切緣0.4?0.5cm處漿膜進(jìn)針，縫針經(jīng)漿肌層與黏膜層之間自同側(cè)漿膜距切緣0.2cm處引出，跨吻合口于對(duì)側(cè)距切緣0.2cm處漿膜進(jìn)針，經(jīng)漿肌層與黏膜層之間自距切緣0.4?0.5cm處漿膜引出，打結(jié)后，吻合口腸壁自然內(nèi)翻包埋。連續(xù)全層內(nèi)翻縫合一般用于胃、腸道吻合。其進(jìn)出針的方法同單純間斷內(nèi)翻縫合，只是一根縫線(xiàn)完成吻合口前后壁的縫合。因縫合不當(dāng)易引起吻合口狹窄，現(xiàn)已很少使用。連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合(Connell)適用于胃腸道前壁的吻合。其方法是開(kāi)始第一針作腸壁全層縫合，打結(jié)之后，距線(xiàn)結(jié)0.3?0.4cm的一側(cè)漿膜進(jìn)針穿過(guò)腸壁全層再?gòu)耐瑐?cè)腸壁黏膜進(jìn)針，漿膜出針引出縫線(xiàn)；縫針達(dá)對(duì)側(cè)腸壁，同法進(jìn)針和出針，收緊縫線(xiàn)使切緣內(nèi)翻。如此連續(xù)縫合整個(gè)前壁后打結(jié)。同側(cè)進(jìn)、出針點(diǎn)距切緣0.2?0.3cm，進(jìn)、出針點(diǎn)連線(xiàn)應(yīng)與切緣平行。荷包縫合屬于連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合，是小范圍的內(nèi)翻縫合，以擬包埋部位為圓心行漿肌層環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合，減少粘連。常用于闌尾殘端的包埋、空腔臟器造痿管的固定、胃腸壁小傷口或穿刺針眼的封閉等。減張縫合減張縫合是一種特殊類(lèi)型的縫合，常用于腹部手術(shù)后，當(dāng)切口張力過(guò)大、污染重、患者營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后切口裂開(kāi)可能性大時(shí)。其方法是用粗絲線(xiàn)或不銹鋼線(xiàn)，采用單純間斷縫合、間斷水平褥式縫合或垂直褥式縫合的方法，縫合時(shí)要求腹膜外全層縫合。為避免打結(jié)時(shí)縫合線(xiàn)割裂皮膚，縫合時(shí)在兩側(cè)露出皮膚的縫線(xiàn)上各套一段橡皮管或硅膠管以做枕墊。四、縫合的基本規(guī)范和要求雖然縫合方法種類(lèi)很多，但它們有著共同的基本規(guī)范和要求:①根據(jù)不同的組織器官類(lèi)型、患者的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)目p針、縫線(xiàn)和縫合方法;②按層次由深到淺進(jìn)行組織分層縫合，將相同類(lèi)型的組織予以正確對(duì)齊縫合。嚴(yán)密對(duì)合，是保證傷口愈合的前提，不同的組織對(duì)合如表皮對(duì)筋膜、黏膜對(duì)漿膜將致傷口不愈或延遲愈合③勿留死腔，以免積血、積液，否則會(huì)延遲愈合甚至導(dǎo)致傷口感染;④適當(dāng)?shù)尼樉?、邊距，針距邊距?yīng)均勻一致，過(guò)密和過(guò)稀均不利于傷口愈合，以組織對(duì)合后不發(fā)生裂隙為宜;⑤適當(dāng)?shù)慕Y(jié)扎松緊度，結(jié)扎過(guò)松，達(dá)