肌松監(jiān)測與拮抗

肌松監(jiān)測與拮抗鞏春智2/1/20231肌松藥在麻醉手術中的應用1942年，南美洲的箭毒首次被格里菲思和約翰遜作為肌松藥用于臨床麻醉，從而革新了陳舊的麻醉方法，開啟了外科手術的新時代。2/1/20232肌松藥在麻醉手術中的應用肌松藥因其能夠降低不理想手術條件的發(fā)生率的優(yōu)點，大大避免了深全麻帶來的危害，同時也擴大了對麻醉藥的選擇，提高了控制呼吸的質量，受到了麻醉醫(yī)生的認可和歡迎。2/1/20233肌松藥在麻醉手術中的應用盡管近年來有研究和實踐表明，在不使用肌松劑的條件下也可進行插管，但并不是在所有的病人中都能得到滿意的效果。肌松藥在麻醉過程中，尤其是困難氣道插管和快節(jié)奏麻醉手術中，仍舊是一種必不可少的藥物。2/1/20234肌松藥在麻醉手術中的應用肌松藥的起效速度、恢復速度、毒副作用和肌松殘余等四個與手術安全有關的因素，必然成為臨床麻醉醫(yī)生對肌松劑的四大關注點。2/1/20235肌松藥在麻醉手術中的應用肌松殘余這個問題，由于臨床監(jiān)測條件的限制，相對而言最容易被人們所忽視，同時也最具有隱性的風險。術中如何準確監(jiān)測、術畢有效拮抗是臨床麻醉手術安全的重要內容

2/1/20236肌松藥的作用機制神經－肌肉接頭的結構軸突分支的終末部以及其末端的接頭前膜；接頭后膜即終板膜是肌纖維在該部位的增厚部分；介于其間的突觸間隙。2/1/20237ACh受體與神經肌肉接頭2/1/20238肌松藥的作用機制競爭性阻滯非去極化肌松藥：去極化肌松藥：終板膜的持續(xù)去極化；臨近終板膜的肌纖維膜上的鈉通道由最初的開放轉為失活；其余肌纖維膜的鈉通道關閉，處于靜止狀態(tài)。

2/1/20239肌松藥的作用機制非競爭性阻滯離子通道阻滯：

直接阻塞離子通道脫敏感阻滯：在持續(xù)應用激動劑（如去極化肌松藥）的情況下，受體的敏感性逐漸下降，而使神經肌肉興奮傳遞受到影響，其機制尚不清楚。肌松藥對突觸前膜受體的作用：抑制突觸前受體的正反饋作用2/1/202310肌松藥的作用機制II相阻滯：（原因）受體脫敏感；離子通道阻滯；激動劑通過離子通道進入胞漿而損傷胞內結構；離子通道反復開放而影響臨近肌纖維膜的功能；可能由對突觸前膜的作用，影響乙酰膽堿的動員和釋放。2/1/202311非去極化阻滯特征①阻滯前無肌震顫現(xiàn)象；強直刺激及“四個成串”刺激時出現(xiàn)衰減(fade)；②強直刺激后出現(xiàn)增強現(xiàn)象；③抗膽堿酯酶藥可拮抗阻滯；④其他非去極化肌松藥可增強作用。2/1/202312去極化阻滯特征：①肌震顫后才出現(xiàn)肌松；②強直刺激或“四個成串”刺激不出現(xiàn)衰減；③不出現(xiàn)強直后增強現(xiàn)象；④抗膽堿酯酶藥增強阻滯；⑤非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質。2/1/202313II相阻滯①呼吸抑制延長(超過30分鐘)②肌肉強刺激時肌張力維持較差，強直刺激后有易化現(xiàn)象(facilitation)③易化現(xiàn)象稍弱及肌膜通透性下降，膜電位接近靜止狀態(tài)④

II型阻滯用抗膽堿酯酶藥拮抗，目前尚有異議2/1/202314肌松監(jiān)測傳統(tǒng)監(jiān)測：①測定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌②間接測定呼吸運動如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量、吸氣產生最大負壓③x線下觀察橫膈活動等共有的缺點：①臨床表現(xiàn)除反應肌松藥的作用外，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經抑制藥的作用。②多數(shù)要求在病員清醒合作時進行，在全麻期間使用受限制，多用于術后評定肌力恢復③不能精確地定量或定性地評估肌松藥的作用2/1/202315肌松監(jiān)測的臨床應用目的和意義：抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應肌松的恢復。

決定氣管插管和拔管時機;指導使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時間;維持適當肌松,滿足手術要求避免琥珀膽堿用量過多引起的Ⅱ相阻滯;節(jié)約肌松藥用量;決定肌松藥逆轉的時機及拮抗藥的劑量;分析術后自主呼吸不能恢復的原因。2/1/202316肌松監(jiān)測儀的原理單根肌纖維對刺激的反應遵循全或無模式,而整個肌群的肌力取決于參與收縮的肌纖維數(shù)目。如刺激強度超過閾值,神經支配的所有肌纖維都收縮,肌肉產生最大收縮力。臨床上用大于閾值20%至25%的刺激強度,稱為超強刺激,以保證能引起最大的收縮反應。給予肌松劑后,肌肉反應性降低的程度與被阻滯肌纖維的數(shù)量呈平行關系,保持超強刺激程度不變,所測得的肌肉收縮力強弱就能表示神經肌肉阻滯的程度。2/1/202317肌收縮效應的評定方法肌收縮的機械效應圖法（mechanomyography，MMG），測定肌收縮的機械效應，誘發(fā)機械肌動圖記錄的是與興奮收縮偶聯(lián)和肌肉收縮相關聯(lián)的所有改變肌收縮的電效應肌電描記法（electromyograhy，EMG），記錄肌收縮的電效應；加速度法（acceleromyography，AMG），記錄肌收縮運動的加速度。神經肌肉傳導模塊（neuromusculartransmissionmodule,M-NMT）中的壓電傳感器的應用肌音描記法（phonomyography，PMG）2/1/202318刺激模式1.單刺激（singletwitchstimulation，STS）2.強直刺激（tetanicstimulation，TS）3.四個成串刺激（trainoffourTOF）4.強直刺激后記數(shù)（posttetaniccountPTC）5.雙短強直刺激（double-burststimulationDBS）2/1/202319刺激模式-STS常用的刺激頻率為0.1Hz和1.0Hz，1.0Hz僅用于確定超強刺激，而0.1Hz常用于術中連續(xù)監(jiān)測以比較不同肌松藥的作用。肌顫搐抑制90％以上可順利完成氣管插管，腹部手術要求肌顫搐保持壓抑90％左右。拮抗非去極化肌松藥作用一般應在肌顫搐恢復到25％以上才可應用。單刺激監(jiān)測：使用肌松藥之前首先測定肌顫搐的對照值。且在術中要長時間保持刺激條件不變，否則，所測結果就難以與對照值比較。缺點：敏感性差，當突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時，肌顫搐才開始降低。不能反應肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質（如II相阻滯）2/1/202320Singletwitchstimulationfrequenciesof0.1to1.0Hz

2/1/202321刺激模式-TS刺激頻率增高到20Hz以上持續(xù)刺激，肌顫搐融合成為強直收縮(tetanicstimulation)。

非去極化阻滯：強直性衰減+強直后易化去極化阻滯：不出現(xiàn)衰減

II相阻滯：衰減2/1/202322Tetanicstimulation2/1/202323刺激模式-TOF四個成串刺激(trainoffourstimulation，TOF)是一串由四個頻率為2Hz、波寬為0.2-0.3ms的矩形波組成的成串刺激波，引起四個肌顫搐，連續(xù)刺激時串間距離為10-12s特點：不需測定對照值非去極化阻滯:T4，T3、T2和Tl依次消失去極化阻滯：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0，雙相阻滯：T4/Tl逐漸下降，T4/T1＜0.7T4/T1＜0.5時肯定為II相阻滯2/1/202324刺激模式-TOFT4-Tl依次消失:肌顫搐抑制75%、80％、90％、和100％肌松藥消退:T1到T4先后恢復，當四個肌顫搐均出現(xiàn)時，肌顫搐的25％恢復，T4／T10.60:能保持抬頭3秒鐘，T4／Tl＞0.75:肌張力已充分恢復，抬頭能維持5秒鐘引起疼痛輕，對神經肌肉傳遞功能的后效應影響小，間隔10秒即可重復測2/1/202325Trainoffour(TOF)2/1/202326刺激模式-PTC強直刺激后單刺激的肌顫搐計數(shù)：PTC,利用強直刺激衰減后的易化，用50Hz強直刺激持續(xù)刺激5秒鐘后間隔3秒鐘再給以單刺激(1Hz)，計算肌顫搐出現(xiàn)的數(shù)目PTC:(6-16)=TOF肌顫搐開始恢復小魚際肌對TOF已100％抑制,橫膈仍有活動，刺激氣管隆突可引起強烈的咳嗽要完全抑制橫膈活動和避免咳嗽，應保持PTC為零的水平2/1/202327Post-TetanicCountStimulation

2/1/202328刺激模式-DBS雙短強直刺激簡稱DBS(double—burststimulation)。DBS是由兩串間距750ms的短程50Hz強直刺激所組成，而每串強直刺激只有3或4個波寬為0.2ms的矩形波正常:DBS兩個肌收縮反應相同，非去極化阻滯:衰減DBS較TOF分辨效果好：

DBS的肌收縮衰減較TOF衰減更明顯，

TOF在T4/Tl＜0.4能借觸覺分辨

DBS手觸可提高分辨率至T4／T1<0.62/1/202329Double-BurstStimulation

2/1/202330肌松監(jiān)測的影響因素人-機連接界面的影響對照值校準時機的影響中心體溫與受檢部位溫度的影響各刺激反應方式間的相互影響不同肌群的影響2/1/202331人-機連接界面的影響①粘貼電極處的皮膚未處理干凈,阻抗增加對照值校準困難;②電極表面導電膏過多,電極間形成短路,對照值校準失真或無法校準;③刺激電極未放在神經干走向的皮膚上,或兩個刺激電極間距超過2厘米,即使刺激電流超過70mA仍未獲得對照值,使校準失敗;④肌電圖型肌松監(jiān)測儀,參考電極與測拾電極間距離<2厘米,監(jiān)測過程容易出現(xiàn)偽差;⑤時間連續(xù)監(jiān)測,導電膏性能降低,刺激電流與肌電信息衰減增加,監(jiān)測數(shù)據(jù)失真或術畢不能恢復至對照值2/1/202332中心體溫與受檢部位溫度影響T1下降幅度與中心體溫、被檢部位溫度降低呈線性相關;SuzukiT的研究亦表明被檢部位皮膚溫度維持在32℃以上,可排除低溫對T1高度的影響。2/1/202333各刺激反應方式間的相互影響為準確判斷神經-肌肉阻滯程度及充分逆轉肌松藥的殘余作用,常需聯(lián)合應用多種刺激發(fā)式,但可能產生相互影響。神經肌肉阻滯過程中輔以強直刺激,由于其易化作用可發(fā)生T1增高的假象,從而使肌松藥用量增加;肌松恢復期此假象可能誤導麻醉師過高估計肌松恢復程度,導致過早拔管而產生嚴重的后果。用強直刺激和單刺激判斷肌松藥阻滯后恢復過程,50Hz與100Hz的強直刺激能夠增加單次刺激肌顫搐反應高度,其影響可持續(xù)11分鐘甚至長達30分鐘,造成完全恢復假象。故臨床工作中,應結合肌松監(jiān)測結果和臨床表現(xiàn)對患者肌松程度做出正確地判斷。2/1/202334對照值校準時機的影響中樞神經系統(tǒng)狀態(tài)及靜脈、吸入麻醉藥均可影響神經-肌肉傳遞功能。即使全麻誘導時不使用肌松藥,誘導后TOF的T1下降20%～40%。若對照值校準時機選在全麻誘導前、清醒狀態(tài)下,所需刺激電流小,術中維持既定肌松程度所需肌松藥因此而減少,術畢無肌松殘余作用,但因全麻藥或意識狀態(tài)的影響,常使肌顫搐反應不能恢復至對照值。若在全麻誘導及意識消失后、靜注肌松藥前進行校準,要將已經下降的肌顫搐反應提高至100%所需刺激電流增大,降低術畢肌顫搐不能恢復至對照值的發(fā)生率。2/1/202335不同肌群的影響研究表明,不同的骨骼肌對于肌松劑有不同的反應時程和敏感性,與手臂部肌肉相比,在橫隔或喉內收肌的神經肌肉阻滯的起效與恢復均較快。所以,如果僅以拇內收肌為標準來判斷氣管插管的時機,則有可能出現(xiàn)不夠滿意的結果,且術中可能出現(xiàn)橫隔的抽動及嗆咳反應,術后殘余麻痹也得不到充分的認識。因此,有必要對不同部位的肌組織進行監(jiān)測2/1/202336目前肌松作用監(jiān)測的發(fā)展趨勢①肌松監(jiān)測儀向小型化發(fā)展,結構趨于簡單精巧、便于隨身攜帶,價格減低,力求臨床應用的普及,麻醉醫(yī)生甚至可以人手一臺;②肌松監(jiān)測方法盡可能全面,監(jiān)測的數(shù)據(jù)經由電腦處理,并與輸液裝置連接,可作閉環(huán)反饋控制自動給肌松藥2/1/202337盡管目前肌松監(jiān)測儀和監(jiān)測方法的精確度和敏感性在不斷提高,但是由刺激所帶來的疼痛與不適感的問題仍未完全解決,因此今后肌松監(jiān)測的改進重點應該是改進神經刺激方法與刺激參數(shù),以減輕或避免疼痛與不適的感覺。2/1/202338肌松藥的拮抗肌松藥在日常麻醉不可或缺。學術界普遍認為，麻醉最危險階段為麻醉恢復期開始到患者剛進入麻醉恢復室后最早的15分鐘，其中最危險因素為殘余肌松。2/1/202339肌松藥的拮抗殘余肌松：

發(fā)生率高有研究觀察接受一次插管劑量肌松藥患者的自主呼吸恢復情況，術后4個成串刺激（TOF）＜0.7和0.9的患者分別約為30%和60%，2小時后仍為10%和30%。文獻報告歐洲殘余肌松發(fā)生率可達30%～50%，國內粗略統(tǒng)計約為30%。2/1/202340肌松藥的拮抗殘余肌松：后果嚴重呼吸肌無力導致低氧血癥和高碳酸血癥；咽喉部肌無力增加誤吸和氣道梗阻的風險；咳嗽無力引起術后肺部并發(fā)癥；缺氧性通氣反應受抑制引發(fā)低氧血癥。2/1/202341肌松藥的拮抗關于肌松拮抗劑觀點：歐洲許多國家常規(guī)拮抗殘余肌松，亞太地區(qū)多數(shù)專家也贊同常規(guī)并充分拮抗。國內觀點亦有分歧，以至于國內肌松拮抗劑應用仍不完善。2/1/202342肌松藥的拮抗關于肌松拮抗劑觀點：肌肉松弛藥專家共識（2009）建議：應高度重視術后殘留肌松作用，術畢無明確指征表明肌松作用已消退時，應進行殘留肌松作用的拮抗。2/1/202343肌松藥的拮抗

肌松藥的拮抗藥(1)去極化類肌松藥目前無拮抗藥(2)非去極化類肌松藥可用抗膽堿酯酶藥拮抗新斯的明（neostigmine）吡斯的明（pyridostigmine）依酚氯胺（edrophonium，又名tensilon

騰喜龍）2/1/202344肌松藥的拮抗(3)抗膽堿酯酶藥作用機制抗膽堿酯酶藥抑制AchE，使乙酰膽堿分解減少而發(fā)揮拮抗作用新斯的明、吡斯的明：其分子中帶正電荷的氮原子與膽堿酯酶帶陰電荷的催化部分發(fā)生靜電結合，其分子中的氨基甲?；倥c酯酶的酯解部位發(fā)生結合，而抑制酶的活性（靜脈注射后新斯的明7-10min恢復）依酚氯胺：其陽電荷的氮原子與膽堿酯酶分子中帶陰電荷的酯解部位相結合，而抑制乙酰膽堿的降解2/1/202345肌松藥的拮抗

新斯的明缺點：Ach的作用增強心率減慢→心動過緩→嚴重者可心跳暫停唾液分泌增多腸蠕動增強因而用拮抗藥時應輔用抗膽堿藥（阿托品）

需在肌松自主恢復至一定程度時用藥吸入強效麻醉劑時作用減弱2/1/202346肌松藥的拮抗一種新型肌松拮抗劑：Sugammadex一種人工合成的八元環(huán)的改良γ-環(huán)糊精，命名中Su代表糖(sugar)，gamma-dex為Y-環(huán)糊精(Y-cyclodextrin)。2/1/202347肌松藥的拮抗目前認為，Sugammadex肌松拮抗的機理在于：Sugammadex在血漿中