低鈉血癥診斷和治療

低鈉血癥hyponatremia

鈉的代謝Na+主要來(lái)源于飲食攝入和消化道分泌液的重吸收。各種消化液的含鈉量和不同情況下差別較大。鈉在體內(nèi)的分布主要在細(xì)胞外液和骨骼可交換鈉參與機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)鈉代謝的調(diào)節(jié)主要通過(guò)腎臟，且調(diào)控作用非常強(qiáng)大，但有一定的滯后作用。在鈉負(fù)荷加重時(shí)，每日可從腎臟排鈉達(dá)幾十克，在體內(nèi)缺鈉時(shí)，可僅排出數(shù)十毫克。腎臟對(duì)鈉調(diào)節(jié)調(diào)控作用非常強(qiáng)大調(diào)控作用有一定的滯后性：逐漸發(fā)揮作用，一般48h后達(dá)高峰飲食中禁鹽，最初2天腎臟照常排鈉，4天后尿中極少，至第四周幾乎絕跡。完全停止進(jìn)水，從腎臟排出的水和鈉立即減少，但在缺水初期，鈉離子和氯離子仍隨尿液排出。斷水48小時(shí)后，腎小管對(duì)鈉、氯的吸收極度增強(qiáng)。急性失鈉和短時(shí)間內(nèi)增加鈉的皆容易發(fā)生鈉離子紊亂。

低鈉血癥(hyponatremia)為血清鈉＜135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。臨床上極為常見(jiàn)，特別在老年人中。主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。流行病學(xué)低鈉血癥引起血液低滲狀態(tài)，此種情況在臨床上極為常見(jiàn)，特別在老年人中。因?yàn)槔夏耆?，年齡每增加10歲，血鈉平均值比年輕人降低1mmol/L。因慢性病住院的患者中，22.5%病人有低鈉血癥。低鈉血癥的癥狀隨血鈉下降速度而異。1.如細(xì)胞容量改變而致低滲性脫水，可表現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)衰竭，肢涼、脈細(xì)、尿少，前囟凹陷；2.隨低鈉血癥發(fā)展，體液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可表現(xiàn)為腦細(xì)胞水腫的癥狀，如嗜睡、萎靡、昏迷、驚厥。低鈉血癥可分為：（1）缺鈉性低鈉血癥；

(2)稀釋性低鈉血癥；

(3)消耗性低鈉血癥.根據(jù)低鈉血癥發(fā)生時(shí)的血容量變化可分為：

(1)低血容量性低鈉血癥，此種情況失鈉多于失水。

(2)血容量正常性低鈉血癥，此種情況總體水正?；蜉p度增加而總鈉不變。

(3)高血容量的低鈉血癥，此時(shí)總體水增高大于血鈉升高。根據(jù)血鈉降低的程度可分為重度低鈉＜120mmol/L中度低鈉＜130mmol/L輕度低鈉＜135mmol/L此外還有假性低鈉血癥，見(jiàn)于明顯的高脂血癥和高蛋白血癥?，F(xiàn)代用直接電位計(jì)法測(cè)定血漿鈉可消除過(guò)去用火焰光度計(jì)法時(shí)的假性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。癥狀體征

低鈉血癥的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于血鈉和血鈉下降的速率。>130mmol/L:極少引起癥狀；125～130mmol/L:也只有胃腸道癥狀。<125mmol/L:主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。腦細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡機(jī)制適應(yīng)性調(diào)節(jié)1.在1～3h內(nèi)，腦中的細(xì)胞外液移入腦脊液，而后回到體循環(huán)；2.如低鈉血癥持續(xù)存在，腦細(xì)胞的適應(yīng)調(diào)節(jié)是將細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)滲透溶質(zhì)包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸(如丙氨酸，氨基乙磺酸)丟掉以減輕細(xì)胞水腫。3.如果腦細(xì)胞這種適應(yīng)調(diào)節(jié)衰竭，腦細(xì)胞水腫則隨之而至。臨床表現(xiàn)有抽搐、木僵、昏迷和顱內(nèi)壓升高癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)腦幕(tentorium)疝。低鈉血癥病因

引起三種類型的低鈉血癥的病因不同，分述于下低滲性脫水：體液丟失時(shí)，溶質(zhì)丟失超過(guò)水分丟失，總體鈉減少的低鈉血癥。此種情況見(jiàn)于失鈉大于失水，見(jiàn)于腎外丟失和腎丟失鈉。根據(jù)尿排鈉情況可區(qū)別，尿鈉濃度[Na+]＞20mmol/L為腎丟失鈉增多；＜20mmol/L為腎外丟失。引起腎鈉丟失的病因有：（1）過(guò)度利尿藥的使用：其機(jī)制為利尿藥抑制Henle襻厚升支NaCl的重吸收、低血容量刺激ADH釋放、干擾尿稀釋和鉀缺乏介導(dǎo)的滲透壓受體和渴感的改變。（2）鹽皮質(zhì)激素缺乏，使腎小管重吸收鈉減少。（3）失鹽性腎炎伴有腎小管性酸中毒和代謝性堿中毒。（4）酮尿等(包括糖尿病酮癥酸中毒、饑餓、酒精性酮尿)。腎外鈉丟失的病因有：（1）胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等；（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦鹽耗損是極少見(jiàn)的綜合征，同時(shí)有血容量減少，其機(jī)制不明，有人猜想可能與腦利鈉肽釋放增多有關(guān)。2.總體鈉正常的低鈉血癥的病因：(1)糖皮質(zhì)激素缺乏：一方面使腎水排泄發(fā)生障礙，在沒(méi)有血容量縮減的情況下ADH釋放也可增多(非滲透壓性ADH釋放)；另一方面腎臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生障礙，在沒(méi)有ADH釋放增加的情況下，可使集合管通透性增加。(2)甲狀腺功能減低：是由于心輸出量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致以ADH為介導(dǎo)的腎內(nèi)機(jī)制發(fā)生紊亂。(3)急性精神分裂癥病人。有發(fā)生低鈉血癥傾向，其機(jī)制是多因素的，包括渴感增加(多飲)，ADH釋放的滲透壓調(diào)節(jié)輕度缺陷，在低血漿滲透壓情況下也有ADH釋放，腎臟ADH的反應(yīng)性增加和抗精神病藥物；術(shù)后病人可發(fā)生低鈉血癥。手術(shù)是一種應(yīng)激，其特點(diǎn)為血漿中ADH水平升高和腎臟自由水留在體內(nèi)增多，術(shù)中輸入無(wú)電解質(zhì)液體多也是一個(gè)因素。(4)藥物引起的低鈉血癥：其機(jī)制是ADH為介導(dǎo)，或增加ADH釋放，或增強(qiáng)ADH的作用。藥物有：抗精神病藥物，如百憂解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻噸(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；與苯丙胺相關(guān)藥ecstasy；某些抗癌藥，如長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、大劑量環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪，靜注血管加壓素和勞卡奈(lorcainide)。(5)ADH分泌過(guò)多綜合征(SIADH)等。這類病人總體水量是增加的，尿中鈉濃度［Na+］常＞20mmol/L。3.總體鈉增加的低鈉血癥的病因這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血鈉降低常見(jiàn)病因有：急性或慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、肝硬化和心力衰竭。心力衰竭：心輸出量減少，使平均動(dòng)脈壓下降，導(dǎo)致非滲透壓性ADH釋放增多，腎小管細(xì)胞中水孔蛋白(水孔素，AQP-2)表達(dá)上調(diào)，使腎小管重吸收水增加，血鈉降低；心衰時(shí)同時(shí)有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活和兒茶酚胺釋放增多，使低鈉血癥進(jìn)一步加重。肝硬化：發(fā)生低鈉血癥的機(jī)制與心衰相似，所不同的是這種病人心輸出量不是減少而是增加；增加的原因在胃腸道和皮膚存在多個(gè)動(dòng)靜脈瘺，使靜脈回流增加所致。其他如ADH、兒茶酚胺和AQP-2表達(dá)上調(diào)則與心衰相同。腎病綜合征:由于有效血容量縮減，可引起非滲透壓性ADH釋放，水重吸收增加，從而導(dǎo)致低鈉血癥。慢性腎功能衰竭:常有腎組分鈉排泄增加，加之腎臟排水有障礙，特別是當(dāng)攝入水超過(guò)了腎排水能力時(shí)更易發(fā)生低鈉血癥，如同時(shí)攝入過(guò)多的鈉則引發(fā)水腫。診斷思路

1.確定是否真正有低鈉血癥。低鈉血癥的患者需測(cè)定血滲透壓，若滲透壓正常，則可能為嚴(yán)重高脂血癥或少見(jiàn)的異常高蛋白血癥所致的假性低鈉血癥。滲透壓增高則為高滲性低鈉血癥。2.估計(jì)細(xì)胞外液容量狀況。容量低者低鈉血癥主要由體液絕對(duì)或相對(duì)不足所致。血壓偏低或下降、皮膚彈性差以及實(shí)驗(yàn)室檢查示血尿素氮上升、肌酐輕度上升等均支持該診斷。病史中如有胃腸道液體丟失、大量出汗、尿鈉2010mmol/L者，提示經(jīng)腎外丟失；尿鈉＞20mmol/L，有應(yīng)用利尿藥病史或檢查有糖尿病或腎上腺皮質(zhì)功能減退者則可確定為經(jīng)腎丟失。3.尿鉀測(cè)定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的Na+重吸收障礙，或者由嘔吐、利尿藥等引起；低者提示有醛固酮過(guò)低的情況。4.細(xì)胞外液不少且同時(shí)有水腫或第三間隙液體積聚者，低鈉血癥大多因心、肝、腎等導(dǎo)致水腫形成而致。5.如無(wú)水腫，血壓正常，同時(shí)無(wú)任何體液過(guò)少的跡象，低鈉血癥主要是由ADH分泌過(guò)多引起。6.如果嚴(yán)重少尿，血尿素氮、肌酐明顯升高，尿鈉排泄仍＞20mmol/L者，為腎功能衰竭引起；7.如果尿滲透壓明顯降低(＜80mOsm/kgH2O)，且伴有明顯多飲，則本病可能由多飲引起，常見(jiàn)原因?yàn)榫癫』蛘叻媚承?dǎo)致嚴(yán)重口渴藥物(如三環(huán)類抗抑郁藥)?？估蚣に胤置谑д{(diào)綜合征(SIADH)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性低鈉血癥伴下列4項(xiàng)內(nèi)容：①無(wú)腎、心、肺、腎上腺、腦垂體功能障礙；②細(xì)胞外液呈低滲透壓狀態(tài)；③尿液無(wú)法正常性稀釋，給予液體負(fù)荷(包括注射生理鹽水)后由于水繼續(xù)貯存在體內(nèi)，Na+仍然從尿中排出，低鈉血癥繼續(xù)加??；④限制攝水可以改善低鈉血癥情況。在診斷本病時(shí)應(yīng)注意：①血尿酸水平在SIADH通常偏低，如果偏高，則應(yīng)除外有效細(xì)胞外液量不足引起；②血鉀通常正常。伴有低鉀者常是其他原因引致的低鈉血癥，特別是嘔吐以及高醛固酮癥導(dǎo)致的；高鉀者則應(yīng)注意有低醛固酮血癥情況存在；③HCO3-：通常正常。由利尿藥引起者可偏高；醛固酮過(guò)低者則可偏低；④血尿素氮：大多偏低。臨床上SIADH有4種亞型：①持續(xù)高水平ADH釋放，大多由肺癌引起，約占SIADH中的38%；②滲透值重調(diào)，表現(xiàn)為對(duì)ADH分泌的調(diào)節(jié)仍然正常，但閾值處于較低滲透濃度，約占38%；③低滲血癥對(duì)ADH完全無(wú)抑制作用，大約占16%，該型病人在滲透壓過(guò)高時(shí)分泌正常，但低滲血癥時(shí)無(wú)法下降到零水平；④腎臟對(duì)ADH反應(yīng)過(guò)敏，該型ADH水平及分泌調(diào)節(jié)情況正常，血中也無(wú)ADH樣物質(zhì)存在。實(shí)驗(yàn)室檢查三種類型的低鈉血癥均有血漿滲透壓降低，血鈉降低。1.等容量性低鈉血癥：兩者降低都不明顯。2.低容量性低鈉血癥：還有血鉀、血漿蛋白和血細(xì)胞比容和血尿素氮升高，提示存在血容量不足；尿量、尿鈉和氯化物則減少，尿比重升高，血pH值常低。3.高血容量性低鈉血癥(即稀釋性低鈉血癥)：除血鈉和血漿滲透壓與失鈉性低鈉血癥(低血容量低鈉血癥)相同外，其余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果則與之相反。治療

低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個(gè)別化，但總的治療措施包括：①去除病因；②糾正低鈉血癥；

③對(duì)癥處理；④治療合并癥。下面按急性低鈉血癥、慢性低鈉血癥、總體鈉丟失過(guò)多的低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥分別敘述。1.急性低鈉血癥是指在48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。多見(jiàn)于接受低張液體治療的住院病人中，也有報(bào)道在大量清水(不含溶質(zhì))洗胃治療農(nóng)藥中毒的病人。對(duì)這些病人應(yīng)迅速治療，否則會(huì)引發(fā)腦水腫，甚至死亡。

治療目標(biāo)為每小時(shí)使血[Na+]升2mmol/L。可靜脈滴注3%氯化鈉溶液，滴速為1～2ml/(kg/h)。同時(shí)注射襻利尿藥以加速游離水的排泄，使血[Na+]更快得到恢復(fù)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～6ml/(kg/h)，甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。應(yīng)該提及的是有人認(rèn)為快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解(pontinemyelinolysis)，但此種情況是極少見(jiàn)的，但在快速糾正低鈉血癥過(guò)程中應(yīng)該警惕。其特征為四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時(shí)腦橋有脫髓鞘病變，其發(fā)病機(jī)制尚不明了，但與血低張性時(shí)間、低鈉血癥糾正速率和血漿[Na+]變化有關(guān)。糾正血鈉公式：TBW（人體含水量）=理想體重*60%(女性及老年人再*0.85)3%NaCl含Na513mmol/L血鈉升高/升液體3%NaCl（N）=（513-實(shí)測(cè)Na）/TBW+1

需要液體3%NaCl（L）=（糾正目標(biāo)Na-實(shí)測(cè)Na）/N舉例理想體重60Kg的男性，血Na108mmol/L，需要輸注多少3%NaCl才能糾正血鈉致120mmol/L?答案：每輸注1L3%NaCl可以改變血Na：（513-108）/（60*0.6+1）=10.95mmol/L需要輸注3%NaCl(120-108)/10.95=1.10L2.慢性低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)癥狀的有無(wú)而采取不同方法。慢性無(wú)癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療。病因去除后有些病人低鈉血癥也隨之解除。對(duì)病因暫時(shí)不能去除的病人，可采用限制水的攝入和抑制ADH釋放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄。抑制ADH釋放的藥物現(xiàn)代臨床上選用者為地美環(huán)素(demeclocycline)，首劑為1200mg，以后300～900mg/d。此藥可抑制腎小管對(duì)ADH反應(yīng)，使自由水排出增多，故服藥期間可不限水。但此藥對(duì)神經(jīng)和腎有毒，且可發(fā)生光敏感，小孩服用可使牙齒和骨骼異常。有肝功能受損者禁用。另一種藥為ADHV2受體拮抗藥。增加溶質(zhì)攝入可用口服尿素，服30～60g/d。尿素可引起滲透性利尿，增加自由水排泄。副作用為口感不好，服用困難。慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補(bǔ)充鈉和襻利尿藥增加自由水的排泄。應(yīng)當(dāng)注意的是：血[Na+]糾正速率不要超過(guò)1mmol/(L/h)；腎水丟失速率為250ml/h。3.失鈉性低鈉血癥的治療常見(jiàn)于胃腸道和腎臟丟失鈉。此種情況同時(shí)有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。這種情況因水和鈉都丟失，因此，不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無(wú)神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。治療主要是補(bǔ)鈉。1.輕度者只口服鹽水或氯化鈉片即可，同時(shí)飲水，使血容量得到恢復(fù)。2.嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水。3.身體缺鈉量(或應(yīng)補(bǔ)鈉量)可按下列公式計(jì)算：缺鈉量(mmol)=(正常血鈉－病人所測(cè)血鈉)×0.6（0.5）×病人體重。1g氯化鈉=17mmolNa+，據(jù)此可以算出應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水的毫升數(shù)。男性總體水按體重的60%；女性按體重的50%計(jì)算。應(yīng)當(dāng)注意的是此類病人不可輸給葡萄糖水，否則會(huì)加重低鈉血癥。舉例女性病人，體重60kg，血鈉濃度為130mmol/L補(bǔ)鈉量（142-130）×0.6×0.5=360mmol/L以17mmol/L鈉相當(dāng)于1g鈉鹽計(jì)算，補(bǔ)氯化鈉量約為21g。當(dāng)天先補(bǔ)1/2，即10.5g，加每天正常需要量4.5g，共計(jì)15g。以輸注5%葡萄糖鹽水1500ml即可基本完成，還應(yīng)補(bǔ)給日需補(bǔ)液量2000ml。其余一半鈉，第二天完成。在補(bǔ)鈉補(bǔ)水的同時(shí)，下面幾點(diǎn)應(yīng)予注意：①病因治療：去除病因可使缺鈉、缺水得到更快的糾正；②上述公式所計(jì)算出的缺鈉只是粗略估算。在第1個(gè)24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來(lái)缺鈉量的1/3～1/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，并監(jiān)測(cè)血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，將剩余的缺鈉量補(bǔ)給；③上述公式中不包括可能存在的等滲液丟失。例如，腹瀉患者可以丟失5L等滲液，后因飲水及生理上保留3L水而引發(fā)低鈉血癥。用公式估算的Na+量只有3L游離水，則仍缺2L等滲的Na+和水；④血漿鈉濃度不能反映總體鈉的丟失；⑤如同時(shí)有缺鉀，須同時(shí)補(bǔ)給。K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈉流向細(xì)胞外液，有利于細(xì)胞外Na+的升高和血漿滲透壓提高；

⑥為避免過(guò)多Cl-輸入，可在部分等滲液中加入1/6M乳酸鈉或碳酸氫鈉(重碳酸鈉)溶液，有利于同時(shí)存在的代謝性酸中毒的糾正；如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭，提示缺鈉嚴(yán)重。此時(shí)除補(bǔ)給鹽水外，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給膠體溶液以擴(kuò)容，如輸給血漿等。切記不可單獨(dú)用升壓藥或血管擴(kuò)張劑，對(duì)改善末梢循環(huán)有害而無(wú)效。只有在補(bǔ)鈉和輸血漿擴(kuò)容，血壓仍不上升時(shí)方可采用。4.稀釋性低鈉血癥的治療本癥主要原因是腎臟排泄功能障礙和心、肝、腎功能受損而導(dǎo)致水鈉在體內(nèi)潴留，故治療措施主要是限制水的攝入和利尿以排除自由水。癥狀輕者只要適當(dāng)限制水?dāng)z入量。5.由精神性多飲和SIADH綜合征的治療主要是嚴(yán)格限制水的攝入和使用襻利尿藥，在治療急性低鈉血癥的治療措施可以選用。并發(fā)癥

當(dāng)血清鈉濃度低于115～120mmol/L時(shí),會(huì)出現(xiàn)頭痛、嗜睡，最終出現(xiàn)昏迷。低鈉血癥腦病常常是可逆的。慢性低鈉血癥發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及腦水腫的嚴(yán)重程度都遠(yuǎn)低于急性低鈉血癥。如果慢性低鈉血癥患者出現(xiàn)癥狀，那么其血清鈉濃度常低于110mmol/L，并常有低鈉血癥的急劇惡化。預(yù)后及預(yù)防預(yù)后：低鈉血癥腦病常常