高血壓和培哚普利

高血壓與培哚普利東英（江蘇）藥業(yè)有限公司

高血壓基本概念1.高血壓是多基因、多因素疾病2.高血壓是能造成心、腦、腎、血管損害的疾病3.高血壓是可以治療的疾病4.高血壓是需要終生治療的疾病5.高血壓的治療包括藥物治療和非藥物治療6.高血壓的藥物治療大多數(shù)需要聯(lián)合用藥高血壓定義高血壓指未服藥降壓藥物的情況下，

收縮壓140mmHg

舒張壓90mmHg患者過去診斷為高血壓，在服用降壓藥物的情況下，血壓雖低于140/90mmHg，亦為高血壓高血壓的癥狀高血壓發(fā)病緩慢，早期基本沒有癥狀，多數(shù)人是在體檢時被發(fā)現(xiàn)。有時有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀癥狀的嚴(yán)重程度與血壓的高低并不一致高血壓及其危害中風(fēng)（缺血性出血性短暫）冠心病（心絞痛、心梗）心衰周圍血管病變（夾層動脈瘤眼底動脈硬化）終末期腎病死亡率致殘率BP高血壓與中風(fēng)血壓越高，腦卒中的發(fā)生越多血壓降低6mmHg，中風(fēng)的發(fā)生減少34%高血壓與心力衰竭心力衰竭的危險與血壓水平有關(guān)與沒有高血壓的人相比高血壓患者心衰的危險至少高6倍高血壓與腎臟疾病腎臟疾病與血壓水平有關(guān)1997年，美國腎臟透析費1.5億美元，其中不少是高血壓治療不充分造成的舒張壓每降低5mmHg，終末期腎臟疾病至減少25%高血壓治療的目標(biāo)降低致殘率降低死亡率

高血壓目前狀況

三低三高患病率高我國患病人口1.6億致殘率高現(xiàn)有腦卒中患者600萬，其中75%不同程度喪失勞動力每年150萬人新發(fā)腦卒中死亡率高心、腦血管疾病死亡高血壓“三高”高血壓“三低”知曉率低服藥(治療)率低控制率低來源：1991年全國30省市95萬人調(diào)查來源：1991年全國30省事95萬人調(diào)查降壓治療中的常見問題高血壓

--患者--誤區(qū)對高血壓的危害認識不深，不愿用藥擔(dān)心藥物副作用，不愿用藥降壓藥選擇受廣告影響，不根據(jù)個體情況血壓正常就停藥，不愿意長期服用降壓藥過分相信單一藥物治療的療效不注意非藥物治療不知道目標(biāo)血壓，不注意療效高血壓不治療，行嗎？答案：不行高血壓是當(dāng)前最常見的心血管病。若不進行治療，任其自然發(fā)展，則會明顯加快動脈粥樣硬化進程。研究證明，收縮壓降低10mmHg，中風(fēng)的危險性就可減少56%，冠心病危險性減少37%沒有癥狀需要治療嗎？答案：需要血壓的高度與并發(fā)癥相關(guān)，而與患者自身癥狀不一定相關(guān)。即使沒有癥狀，高血壓對患者臟器的損害也是持續(xù)存在的必須及時治療，且要早期治療。高血壓單一藥物治療，行嗎？答案：大多數(shù)情況下不行高血壓的發(fā)病機制非常復(fù)雜，受到多方面的影響，單一用藥只能干預(yù)某一方面，只能有29%的病人能將血壓控制在理想水平。因此，對大多數(shù)患者，要達到目標(biāo)血壓，都需要聯(lián)合用藥，或服用復(fù)方降壓藥物?？梢噪S意選用降壓藥物嗎？答案：不可以！！用藥應(yīng)根據(jù)患者病情、血壓嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、合并癥等進行個體化治療。高血壓急癥應(yīng)選用快速降壓藥控制血壓選用長效且效果平穩(wěn)的降壓藥一種藥物效果不滿意需請教醫(yī)生增加劑量或聯(lián)合用藥有并發(fā)癥時應(yīng)選用對相應(yīng)靶器官有保護的藥物血壓降至正常范圍就可停藥嗎？答案：不可以！所有降壓藥都只有在服藥期間才有效。如果血壓正常就停藥，那么血壓或早或晚將恢復(fù)到治療前的水平。降壓藥需長期服用，選擇適合的藥物，將血壓控制在適合的范圍內(nèi)，才能減少對身體的危害。藥物治療的一般原則降壓治療要達標(biāo)！平穩(wěn)降壓，長期、持續(xù)治療從低劑量開始，逐漸增加劑量兩種藥物的低劑量聯(lián)合使用，好于大劑量單一用藥不可突然停藥或撤藥藥物服用應(yīng)簡便，以利于患者堅持治療降壓藥物

評價標(biāo)準(zhǔn)

降壓效果好，降壓要達標(biāo)24小時平穩(wěn)降壓保護心、腦、腎等靶器官降壓藥的推薦配伍高血壓合并糖尿病

ACEI/受體拮抗劑或合并腎損害+利尿劑高血壓合并冠心病心絞痛

ACEI/倍他阻滯劑

+長效雙氫吡啶類鈣拮抗劑高血壓合并心梗后心衰

ACEI/受體拮抗劑

+利尿劑/倍他阻滯劑單純收縮期高血壓利尿劑+鈣拮抗劑高血壓合并前列腺肥大a-阻滯劑2005年高血壓指南

－冠心病患者的降壓治療穩(wěn)定型心絞痛：首選ACEI或-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征：選用ACEI和-阻滯劑；心梗后病人：用ACEI、-阻滯劑和醛固酮拮抗劑。臨床如何選擇優(yōu)化的降壓方案？對于無心肌梗死、無心衰，長效CCBACEI/ARB的組合是理想選擇，如仍控制不理想可以選擇加用利尿劑而對于伴心肌梗死、或心衰的高血壓患者ACEI/ARB＋阻滯劑或阻滯劑＋ACEI/ARB的組合（心衰時使用利尿劑）是指南推薦，如血壓仍控制不理想可以選擇加用長效CCB非藥物治療

減輕體重飲食調(diào)整減少鹽的攝入：每天在6克左右多吃蔬菜水果，少吃脂肪戒煙、控制飲酒

適量運動慢跑、太極拳等保持積極、豁達、輕松的心境

高血壓防治中幾個值得注意的問題

“四個結(jié)合”預(yù)防與治療相結(jié)合藥物與非藥物相結(jié)合自我保健與到醫(yī)院就醫(yī)相結(jié)合降壓與控制各種危險因素相結(jié)合高血壓防治中幾個值得注意的問題

“三個評估”

1.評估是否存在其他心血管危險因素

2.評估是否合并心腦腎等靶器官損害

3.評估降壓治療的效益/風(fēng)險比

和療效/價格比1.區(qū)別藥品與保健品2.區(qū)別主要治療與輔助用藥高血壓防治中幾個值得注意的問題

“兩個區(qū)別”長期平穩(wěn)降壓，終身保護心、腦、腎高血壓防治中幾個值得注意的問題

“一點牢記”

結(jié)論高血壓是導(dǎo)致心、腦、腎臟疾病的重要危險因素高血壓是多基因、多因素疾病，可以治療但不能治愈單一用藥很難將血壓控制到理想水平，需要聯(lián)合用藥嚴(yán)格控制血壓至靶目標(biāo)對保護心、腦、腎臟至關(guān)重要一定要長久、持續(xù)、平穩(wěn)地控制血壓，才能達到靶器官的保護，即選擇理想降壓藥物，并堅持治療除藥物治療外，健康的生活方式也非常重要培哚普利片

冠心病、糖尿病、卒中

患者降壓治療首選用藥主要內(nèi)容ACEI在冠心病、糖尿病、卒中患者中降壓治療的核心地位不可動搖逸泰優(yōu)于其他ACEI的循證研究證據(jù)逸泰不同于其他ACEI的藥理學(xué)特性ACEI在冠心病、糖尿病、卒中患者中的

核心治療地位得到了權(quán)威指南的廣泛認可《中國高血壓防治指南》推薦：ACEi是治療高血壓合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病或慢性腎病等患者的首選用藥12007ESC指南推薦：ACEi適用于高危及極高危高血壓人群2《中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》推薦：ACEi是改善冠心病患者預(yù)后的藥物（Ⅰ類建議，A級證據(jù)）3《中華醫(yī)學(xué)會PCI介入指南》推薦：ACEi對改善PCI術(shù)后患者長期預(yù)后有重要意義41.中國高血壓防治指南（2005年修訂版）【J】.中華高血壓雜志.2005；13s.2.EurHeartJ.2007;28(12):1462-536.3.中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007.4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2009.中華心血管病雜志2009年1月第37卷第1期穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)首選ACEI2009年7月29日美國FDA官方聲明：未批準(zhǔn)替米沙坦穩(wěn)定性冠心病適應(yīng)證替米沙坦只被批準(zhǔn)用于不能耐受ACEI的穩(wěn)定性冠心病患者FDA官方網(wǎng)站：/中國高血壓防治指南（2005年修訂版）【J】.中華高血壓雜志.2005；13s.結(jié)論ONTARGET并未證實替米沙坦優(yōu)于雷米普利TRANSCEND

和PRoFESS也未證實替米沙坦優(yōu)于安慰劑FDApresentation.29/07/2009所有ACEI臨床獲益

比較培哚普利片是循證結(jié)果高度一致陽性的ACEI30,00030,00010,00040,00010,00020,00050,00020,0000患者數(shù)（無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）

福辛普利陽性結(jié)果陰性或中性結(jié)果AASKHOPE高風(fēng)險患者AIRE急性心肌梗死DIABHYCAR2型糖尿病DREAM患者的糖耐量水平或降低雷米普利ANBP2老年高血壓患者左心室功能不全預(yù)防左心室功能不全治療STOP2老年心力衰竭患者CAMELOT冠心病合并高血壓CONSENSUSⅡ急性心肌梗死患者依那普利TRACE心肌梗死后患者INVEST冠心病合并高血壓PEACE冠心病患者群多普利ACCOMPLISH高危高血壓患者+CCBACCOMPLISH高危高血壓患者+HCTZ貝那普利試驗結(jié)果呈陽性：主要終點和/或者總死亡率和/或心血管死亡率顯著降低。試驗結(jié)果呈陰性：主要終點和/或者總死亡率和/或心血管死亡率沒有顯著降低。培哚普利片PREAMI急性心肌梗死患者ASSCOT-BPLA高血壓患者ADVANCE2型糖尿病PROGRESS卒中后患者EUROPA冠心病患者50,000例不同的ACEI循證研究結(jié)果不同

盡管作用機制相似，但不同的ACEI循證研究的結(jié)果卻大不相同只有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的ACEI，才能保障臨床獲益更多*

ASCOT和HYVET都因研究藥物組比對照組顯著降低死亡率而提前結(jié)束，主要終點未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)顯著差異患者特點研究名稱

樣本量顯著降低主要終點高血壓ASCOT119742±＊糖尿病ADVANCE211140+冠心病EUROPA312218+腦卒中后PROGRESS46105+急性心肌梗死后PREAMI5

1252

+80歲以上老年高血壓HYVET63845±＊合計總?cè)藬?shù)543021.Lancet2005;366:907-913.2.Lancet2007;370:829-840. 3.TheLancet2003，362:782-788.

4.Lancet2001;358:1033-1041.5.Archiinternmed200627:166(6):659-66.

6.N

Engl

J

Med

2008;358.

培哚普利片擁有最廣泛人群循證證據(jù)的ACEI不同的ACEI循證研究結(jié)果不同

全因死亡-5%-10%-15%0%-20%三大研究薈萃分析(N=29,463)-18%P<0.004-20%P<0.001風(fēng)險比下降穩(wěn)定性冠心病患者J.J.Brugts,T.Ninomiya,EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehp103二型糖尿病患者卒中患者-11%P=0.006心血管死亡非致死性心肌梗死培哚普利片顯著降低冠心病、糖尿病、卒中患者心血管事件不同的ACEI臨床獲益不同降低患者心腦血管事件培哚普利片較其他ACEI更優(yōu)不同的ACEI臨床獲益不同SnymanJR,WesselsF.CardiovascJAfr.2009Mar-Apr;20(2):127-34.*與其他ACEI類藥物相比，雅施達?顯著降低主要終點事件18%(OR0.82;95%CI:0.77–0.88;P<0.0001，見圖1)。當(dāng)除去涉及雅施達?的研究后再分析發(fā)現(xiàn)，主要終點事件的發(fā)生率僅降低了5%(OR0.95;95%CI:0.91–0.98;P=0.0039，見圖2)。培哚普利片-5%-10%-15%0%-20%主要終點事件：心肌梗死、卒中和死亡其他ACEI-18%P<0.0001-5%P=0.0039最新ACEI薈萃分析(30項研究)N=204,000

其他ACEI(依那普利、賴諾普利、雷米普利、喹那普利、福辛普利和卡托普利)風(fēng)險比下降6709例有過血運重建的患者一級復(fù)合終點：

心血管死亡、心肌梗死、可復(fù)蘇的心臟驟停3047例未發(fā)生過心肌梗死的血運重建患者ADVANCECollaborativeGroup.Lancet.2007;370:829-840.培哚普利片是唯一經(jīng)循證研究證實：顯著減少PCI術(shù)后患者的心血管死亡率、心肌梗死發(fā)生率的ACEI不同的ACEI臨床獲益不同安慰劑n=3340培哚普利8mg/天n=3340012345678一級終點發(fā)生率（%）17.3%

P=0.0350123456安慰劑n=1520培哚普利8mg/天n=1527原發(fā)性心肌梗死的發(fā)生率（%）31.7%

P=0.026PREAMIInvestigators.ArchInternMed.2006;166:659-666.n=1252≥65歲，急性心肌梗死后患者培哚普利片?8mg/日，1年左室重構(gòu)：定義為左室舒張末容積（LVEDV）增加8%0102030405060安慰劑雅施達8mg/天46%

P<0.001左室重構(gòu)的發(fā)生率（%）培哚普利片逆轉(zhuǎn)急性心肌梗死后患者左室重構(gòu)不同的ACEI臨床獲益不同培哚普利片是唯一被美國FDA和歐洲EMEA同時批準(zhǔn)穩(wěn)定性冠心病適應(yīng)癥的ACEIACEI貝那普利--福辛普利--依那普利--卡托普利--培哚普利片++FDA(FoodandDrugAdministration)：美國食品和藥物管理局EMEA(EuropeanMedicinesAgency)：歐洲藥品管理局FDA和EMEA的官方網(wǎng)站培哚普利片優(yōu)于其他ACEI的循證研究證據(jù)源于其不同的藥理學(xué)特性ACEI特性第一代卡托普利水溶性第二代福辛普利、貝那普利、依那普利水溶性第三代雷米普利、培哚普利脂溶性1.VincentMetal.TetrahedronLett1982;23:1677–1680.2.TelejkoEetal.CurrMedResOpin2007;23:953–960.不同的ACEI脂溶性不同培哚普利片是第三代,高脂溶性ACEIExpertReviewofCardiovascularTherapy,Volume7,

Number4,April2009,pp.345-360(16)不同的ACEI組織親和力不同培哚普利片組織親和力更高DD50×10-11水溶性脂溶性?組織親和力CeconiCetal.EurJPharmacol.2007;577:1-6.?**P<0.001vs.雷米普利*P<0.01vs.依那普利***緩激肽/血管緊張素II比值不同的ACEI對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制強度不同培哚普利片是緩激肽/血管緊張素II比值最高的ACEI抑制組織中的ACE血管緊張素II緩激肽改善血管重構(gòu)抗炎癥作用血管舒張恢復(fù)纖溶平衡減少心血管事件穩(wěn)定斑塊抗內(nèi)皮細胞凋亡恢復(fù)內(nèi)皮細胞功能緩激肽/血管緊張素II比值升高對心血管的保護作用DzauVetal.CardiovascDrugsTher.2002;16:149-160.810121416182001234FerrariR.ExpertRevCardiovascTher.2005;3:15-29.*P=perindoprilvsplacebopg/ml血管緊張素IIP<0.05*緩激肽P<0.05*eNOS活性P<0.05*(pmol/min/mgprotein)正?；€對照培哚普利片8mg/天不同的ACEI提高eNOS活性不同培哚普利片改善緩激肽/血管緊張素II平衡提高eNOS活性CardiovascDrugsTher.2007,21:423-290%2%4%6%8%10%1