第四章 循證醫(yī)學證據(jù)來源與檢索

循證醫(yī)學證據(jù)來源與檢索肖政遵義醫(yī)學院循證醫(yī)學中心2012年11月24日2/1/20231遵義醫(yī)學院循證醫(yī)學中心第一節(jié)認識數(shù)據(jù)庫第二節(jié)證據(jù)檢索的思路和步驟第三節(jié)實踐舉例【學習提綱】2/1/20232【學習目的】1．掌握循證醫(yī)學中基本的證據(jù)檢索原則和步驟；2．熟悉常用數(shù)據(jù)庫的分類、特點及相互關系；3．了解循證醫(yī)學中選擇數(shù)據(jù)庫的標準、常見證據(jù)來源(數(shù)據(jù)庫)及各自特點。2/1/20233“搜索給人們查找資料獨立解決問題提供了便捷，但當搜索變得不再便捷的時候，人們將重新開始依賴專家。”——繁忙的醫(yī)療工作與繁雜的循證過程的矛盾，如何解決?2/1/202341）障礙多數(shù)與檢索有關:

時間不夠、證據(jù)資源缺乏、檢索知識和技能不足、證據(jù)強度不夠以及證據(jù)太多等。2）激勵機制缺乏、評價技能不足、沒有循證實踐氛圍等因素，多數(shù)臨床醫(yī)生在需要解決臨床問題時仍選擇翻閱傳統(tǒng)教科書和咨詢有經(jīng)驗的專家。3）實踐過程困難：面對海量質量參差不齊的原始文獻、層出不窮的各種數(shù)據(jù)庫，即使有一定的檢索經(jīng)驗，也未必能一帆風順地循證解決臨床問題?！久つ课：Α繉⒃緫{臨床知識和經(jīng)驗能夠得出的正確臨床決策導向錯誤。如何解決臨床醫(yī)生不能查和不想查的問題?【實踐循證醫(yī)學阻礙】2/1/20235【研究證據(jù)顯示以下方法可能有效】【數(shù)據(jù)庫改革】提供高度整合和經(jīng)評價的理想證據(jù)資源及一站式服務平臺，將傳統(tǒng)的“問題、檢索、整合和評價”模式簡化為簡單的“問題一搜索一答案／推薦方案”模式?！狙芯匡@示】整合型循證資源UpToDate、DynaMed等比書目數(shù)據(jù)庫PubMed更能解決臨床醫(yī)生日常醫(yī)療中遇到的問題。2/1/20236【信息專業(yè)服務】以醫(yī)院或科室為單位，組織信息專家長期系統(tǒng)地為臨床醫(yī)生服務。如隨機對照試驗結果顯示，由信息專家?guī)椭诖才韵蚺R床醫(yī)生即時提供臨床證據(jù)，對臨床醫(yī)生作出臨床決策有顯著效果，且能節(jié)約臨床醫(yī)生時間，并減少相關醫(yī)患開支?！菊呒睢考哟笳咧С只蚱渌顧C制。調(diào)查顯示，相當比例的臨床醫(yī)生認為，進行循證臨床實踐沒有得到相應支持，如氛圍、薪水及晉升等。2/1/20237【理想狀態(tài)】即時床旁信息支持、有力的政策、機制對推廣和真正實踐循證醫(yī)學非常重要，但只是硬件條件和理想狀態(tài)?！咀瞵F(xiàn)實方法】對有志學習、實踐和講授循證醫(yī)學的臨床醫(yī)生而言，跟上證據(jù)發(fā)展的節(jié)奏，掌握基本的證據(jù)檢索方法，在現(xiàn)有條件下做到當前最佳更實際。2/1/20238本章將從認識數(shù)據(jù)庫、檢索思路和步驟等幾個方面介紹如何在繁忙的臨床工作中，在現(xiàn)有條件下，快速有效地獲取可靠的臨床證據(jù)用于解決臨床問題。2/1/20239【困惑】“使用PubMed查文獻，總是覺得很困難，查詢花時間，獲取全文也花時間；CochraneReview雖然容易查詢和獲取全文，但review報告有幾十頁，很復雜，很難懂。臨床工作很忙，我很郁悶?！?/p>

——你是否也有同樣的問題?2/1/202310一、認識數(shù)據(jù)庫(一)理想的循證醫(yī)學資源模型循證醫(yī)學證據(jù)檢索必談PubMed、CoehraneLibrary，但PubMed接近2000萬條的文獻量和復雜的檢索語法;CochraneReview：二三十頁的冗長報告，往往令臨床醫(yī)生望而生畏。經(jīng)濟和語言問題在國內(nèi)尤其顯著。《中國循證醫(yī)學雜志》2007--2008年“實踐與交流”欄目30篇循證實踐文章的統(tǒng)計顯示，最常被使用的3種資源依次是：MEDLINE(通過PubMed或OVID)29次、CochraneLibrary27次、CBM(中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫)17次。

2/1/2023111．一站式服務平臺(1)全面文獻檢索；(2)嚴格評價原始研究的質量和可靠性；(3)內(nèi)容包含：臨床問題的診斷、治療(包含藥物等信息)、預后、病因及患者教育；從文字到圖表，從單個問題到相關問題。2．結構化的臨床問題，結構化的電子病歷庫。3．多層次結構，針對臨床問題：給予直接答案、推薦方案、推薦強度及相應的臨床研究證據(jù)總結、單個臨床研究。循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容和形式是制約循證醫(yī)學推廣的重要環(huán)節(jié)。隨著對實踐循證醫(yī)學障礙認識的不斷加深和數(shù)據(jù)庫使用經(jīng)驗不斷積累，循證醫(yī)學倡導者們總結出理想的數(shù)據(jù)庫至少包含以下特點：2/1/2023124．根據(jù)特定患者的患病特征自動鏈接到相關的臨床證據(jù)及推薦意見。5．以電子版形式推出(網(wǎng)絡、光盤、PDA格式)(1)檢索簡單，操作方便；(2)更新及時。現(xiàn)階段沒有這樣完美的系統(tǒng)不少英文數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)接近或部分滿足了這些特點：如ACPPIER、DiseaseDex、DynaMed、GIDEON、UpToDate、ZynxEvidence等，這些數(shù)據(jù)庫已經(jīng)在歐美國家成為重要的床旁循證臨床實踐工具。2/1/2023132/1/202314(二)循證醫(yī)學資源的發(fā)展20世紀80一90年代：查找文獻主要依靠手工翻閱檢索工具書和使用光盤檢索，先獲取題錄，再去圖書館翻閱全文，非常耗時。1991年ACPJournalClub創(chuàng)刊，主要刊登作者閱讀文獻時發(fā)現(xiàn)的問題和心得體會，同年GordonGuyatt在該雜志提出循證醫(yī)學概念。1996年，IainChalmers等收集已有系統(tǒng)評價建立CochraneLibrary，并創(chuàng)立Cochrane協(xié)作網(wǎng)以不斷生產(chǎn)高質量系統(tǒng)評價并保證不斷地更新，既方便查找，又避免重復查證、評價和整合。2/1/2023151999年，BMJ推出以“臨床主題形式”整合證據(jù)的ClinicalEvidence，讓用戶得到更精煉的證據(jù)。2000年，BMJ再次推出EBM雜志，內(nèi)容不再是單純的證據(jù)堆積，而加入同行專家的評論和推薦，對臨床醫(yī)生更實用。2/1/2023162002--2006年，各大數(shù)據(jù)庫提供商相繼推出ACPPIER、DiseaseDex、DynaMed、GIDEON、UpToDate、ZynxEvidence等數(shù)據(jù)庫【數(shù)據(jù)庫特征】1）集前幾類資源的優(yōu)勢于一體，易用、精煉。2）有證據(jù)總結3）專家經(jīng)驗給出推薦意見和相應的臨床證據(jù)，并根據(jù)證據(jù)的質量給出推薦強度。循證資源已經(jīng)向理想的資源邁進一大步，臨床醫(yī)師不再需要自己花費大量時問從PubMed、EMbase等原始文獻數(shù)據(jù)庫中去檢索、獲取全文、評價和總結臨床研究證據(jù)。2/1/202317但國內(nèi)目前還沒有類似的中文數(shù)據(jù)資源，使用這些英文的資源，國內(nèi)醫(yī)師將面臨語言、醫(yī)療環(huán)境差異和費用等難題。任重道遠?。。?/1/202318(三)循證醫(yī)學資源的分類BrainHaynes分別于2001年提出循證醫(yī)學資源的“4S”，原始研究(Studies)、系統(tǒng)評價(Syntheses)、證據(jù)摘要(Synopses)證據(jù)整合系統(tǒng)(Systems)。2/1/2023192/1/202320(四)常用循證醫(yī)學電子資源及其特點國內(nèi)外常見循證醫(yī)學電子資源及各自特點。收費?。。?！2/1/2023212/1/2023222/1/2023232/1/2023242/1/2023252/1/2023262/1/2023272/1/2023282/1/202329免費資源（高質量的循證資源一般不免費，而免費的資源通常需要自己篩選和評價）1．EMEDICINE(/)，床旁循證資源，但循證方法學相對較弱，多數(shù)臨床證據(jù)內(nèi)容免費，但圖表、藥物信息等需要收費(個體用戶約20美元／年)，PDA版收費。2．MerckManual(http://www.merck.corn)，類似電子教科書，循證方法學相對較弱，優(yōu)點是覆蓋面廣，內(nèi)容豐富，更新也較及時，網(wǎng)絡版免費，PDA版50美元。3．HINARI—HealthInterNetwork(http:///hinari/en/)，HINARI項目是由WHO與各大出版商建立的向發(fā)展中國家提供生物醫(yī)學與衛(wèi)生文獻的項目[人均國民總收入(GNI)少于1250美元的國家免費；人均GNI在1250～3500美元的國家，每機構1000美元／年]，包括7大出版社提供的6400種期刊，向108個國家提供。4．PubMed

Central()，美國國立圖書館創(chuàng)建的免費生物醫(yī)學期刊電子全文數(shù)據(jù)庫，現(xiàn)已有740種期刊的電子全文。5．BioMed

Central(http://www.biomedcentral.corn/)，含198種免費生物醫(yī)學期刊全文。2/1/2023306．HighWirePress(/)，Stanford大學創(chuàng)立的出版社，提供多種免費生物醫(yī)學期刊。7．DirectoryofOpenAccessJournals()，含500多種免費醫(yī)藥期刊的鏈接。8．FreeMedicalJ(http://)，收錄1200余種免費生物醫(yī)學期刊的鏈接。9．PLoS系列期刊(http:///journals/index.html)，含7種高質量醫(yī)藥期刊。10．OpenJ-Gate(http://www.penj—gate.corn)，由印度信息公司2006年創(chuàng)建的開放存取期刊門戶，收錄2100多種免費生物醫(yī)學期刊的鏈接。11．SciELO(http://www.scielo.br)，含65種巴西免費醫(yī)學期刊的全文。12．J-Stage(www.jstage.jst.go.jp)，含超過50種免費的日文期刊。2/1/202331(五)選擇循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的標準“醫(yī)院訂閱了很多循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，剛開始我很感興趣，一遇到問題，我每個數(shù)據(jù)庫都去試一試，總能找到我想要的答案，確實很有用。但時間久了，加上臨床工作很忙，我只能偷懶隨便挑一個數(shù)據(jù)庫來搜索，結果發(fā)現(xiàn)經(jīng)常找不到我想要的答案。”

——怎樣才能找到適合自己的數(shù)據(jù)庫呢?2/1/202332【臨床醫(yī)師選擇數(shù)據(jù)庫】臨床醫(yī)生要通過證據(jù)檢索的方法解決臨床問題，首先明確3個問題：①該臨床問題能否通過搜索解決?②我期望得到什么樣的答案?③哪里有這樣的答案?如不假思索即盲目開始檢索，常常會事倍功半。如ClinicalEvidence里主要是關于“治療”的證據(jù)ACPPIER美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會，PIER數(shù)據(jù)庫以內(nèi)科內(nèi)容為主?！緢D書館建設】高質量循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫通常收費昂貴，若圖書館經(jīng)費有限，必然在訂閱數(shù)據(jù)庫時有所取舍。2/1/2023331．臨床醫(yī)生選擇標準(1)循證方法的嚴謹性：①支持內(nèi)容本身的證據(jù)強度如何(即證據(jù)是否當前最佳)?②給出推薦意見時是否給出相應的支持該結論的證據(jù)強度?是否給出相應的適用條件?③是否提供鏈接到具體的臨床證據(jù)(證據(jù)總結或單個臨床研究)?(2)內(nèi)容覆蓋面：①內(nèi)容是否覆蓋本學科或專業(yè)領域?②內(nèi)容是否包含需要解決的問題類型(如診斷、治療、預后、危害等)?③能否滿足特定要求(因人而異)?2/1/202334(3)易用性：①能否讓快速(即使在床旁)找到想要的答案?②是否使用母語?③有無詳細的幫助信息?④是否隨時更新?(4)可及性：①在工作場所是否都能使用(如床旁、辦公室、家里)?②是否支持PDA（PersonalDigitalAssistant）?③如果需要私人訂閱，價格能否承受?2/1/2023352．圖書館選擇標準圖書館除需要考慮以上4條標準外，還應該考慮：(1)調(diào)查本機構內(nèi)用戶的資源需求；(2)對比同類資源后，是否有一種資源可以同時滿足本機構內(nèi)的所有用戶?若無，如何組合最能滿足本機構用戶的需求?(3)本機構類型是否屬于該資源的用戶定位目標群?(4)機構用戶訪問資源的方式有哪些(如IP控制、密碼訪問等)?(5)費用是否在預算內(nèi)?2/1/202336(一)循證解決臨床問題的思路二、證據(jù)檢索的思路和步驟2/1/2023372/1/202338【循證原則】

臨床醫(yī)生用于查找證據(jù)的時間有限，如何快速并確保找到答案，思路很重要。層面1：隨著循證醫(yī)學和循證資源的不斷發(fā)展，大多數(shù)臨床醫(yī)生將在層面1(應用)解決問題層面2(橋梁)：起承上啟下的作用，既是對以往成果的檢閱，也是尋找新研究方向的契機層面3(研究)：則是少數(shù)有余力和條件的臨床醫(yī)師和科研工作者的專利。2/1/202339(二)循證醫(yī)學證據(jù)檢索的步驟【循證醫(yī)學檢索5步驟】①明確臨床問題及問題類型；②選擇合適的數(shù)據(jù)庫；③根據(jù)選定的數(shù)據(jù)庫制定相應的檢索策略和關鍵詞；④判斷檢索結果是否達到目的；⑤證據(jù)應用和管理。2/1/2023401．明確臨床問題及問題類型臨床問題：病因、診斷、治療、預防、不良反應及預后；根據(jù)問題本身的深淺，又可分為背景問題和前景問題。按照PICO原則提出明確的可解答的臨床問題。明確問題及問題類型有助于優(yōu)先選擇合適的數(shù)據(jù)庫，以更快的找到答案。背景問題：查詢循證教科書快速獲得答案，如AccessMedicine、StatRef、UpToDate等前景問題首先考慮Systems和Synopses。但ClinicalEvidence和Cochrane圖書館到目前為止沒有或極少涉及診斷證據(jù)，若沒有明確自己的問題類型而盲目選擇這兩個數(shù)據(jù)庫，將無法得到答案。2/1/202341【提出臨床問題注意事項】并非所有臨床問題都可以通過證據(jù)查詢來解決，故在開始查詢前應思考如下問題：①自己提出的問題是否能夠通過相應的臨床研究來解決?②相關研究者是否可能花時間和資源去做這樣的臨床研究?如肺栓塞患者中，有肺梗死者比無肺梗死者的結局差到何種程度?制定檢索策略開始查詢前，應思考研究者怎樣區(qū)分有無梗死?事實上除活檢并無可靠的區(qū)分方法，鑒于此，研究者不可能去作這樣的臨床研究。故本問題沒有證據(jù)查詢的必要。2/1/2023422．選擇合適的數(shù)據(jù)庫按照“4S”模型選擇數(shù)據(jù)庫，直接優(yōu)先選擇Systems即可。如果所在單位沒有訂閱Systems或所有Systems都不能解決你的問題時，則按照上述循證如果所在單位沒有訂閱Systems或所有Systems都不能解決你的問題時，則按照上述循證解決臨床問題的思路，結合自己單位的數(shù)據(jù)庫訂閱情況，逐級選擇Synopses，Syntheses，Studies，一旦在某一級解決問題，理論上就不再需要繼續(xù)搜索下一級別的數(shù)據(jù)庫。循證解決臨床問題的思路2/1/202343【首先檢索相關指南數(shù)據(jù)庫】

國家衛(wèi)生部、疾病控制中心、WHO官方網(wǎng)站、各國衛(wèi)生部網(wǎng)站、美國國立圖書館指南數(shù)據(jù)庫、專業(yè)指南數(shù)據(jù)（世界級別的專業(yè)委員會官方網(wǎng)站）相關期刊數(shù)據(jù)。2/1/202344【首先選擇經(jīng)過專家篩選的二級文獻數(shù)據(jù)庫】BestEvidence（包括ACPJournalClub和Evidence-basedMedicine）ClinicalEvidenceUpToDateCochraneLibraryOvidEBMReviews（包括ACPJournalClub和CochraneLibrary）2/1/202345【如上述數(shù)據(jù)庫未檢索到相應證據(jù)，可考慮檢索原始文獻數(shù)據(jù)庫】PubMed，clinicalQueriesEMBASEISI中文數(shù)據(jù)庫英文數(shù)據(jù)庫

CNKIWanfangWeipu貴州數(shù)字圖書館2/1/2023463．制定相應的檢索策略和關鍵詞不同數(shù)據(jù)庫檢索方式不同，制定檢索策略和關鍵詞一定要符合相應數(shù)據(jù)庫的規(guī)則，若對數(shù)據(jù)庫不熟悉，一定要查看數(shù)據(jù)庫的在線幫助。查詢新型循證醫(yī)學資源(Systems)，由于信息高度濃縮和結構化，檢索越來趨于“傻瓜化”和“人性化”，常只需輸入簡單關鍵詞即可獲得想要的結果。DynaMed有關鍵詞提示功能，可根據(jù)用戶輸人的首字母或前幾個字母自動提示可能的關鍵詞。2/1/202347【注意事項】(1)通常選擇PICO中的P與I或二者之一作關鍵詞，若結果太多再考慮O和C，很少情況下需要4者同時出現(xiàn)。首選P還是I要看問題的重心在P還是I。(2)P、I、C、O四者之間用AND，如hypertensionANDatenolol；同一關鍵詞的不同說法或近似詞或同類詞之問用OR連接例如：atenololORpropranolol(同屬beta阻斷藥)，Imatinib（伊馬替尼）ORglivecORgleevec(同一種藥的通用名和商品名及不同的拼寫方式)。2/1/202348(3)若需使用“邏輯非/NOT”，必須謹慎，并作好漏檢的思想準備。例如：檢索與“頸椎間盤保守治療”有關的臨床試驗，采用邏輯組合“(頸椎間盤突出AND治療)NOT(護理OR手術)”。該邏輯目的：先檢出包含“頸椎問盤突出”及“治療”的文獻，再排除含有“護理”或“手術”的文獻。其弊端：完全符合研究者要求的文獻(摘要中)很可能也會提到“手術”或“護理”字眼，如保守療法與手術的比較，住院保守治療中的護理等，而該邏輯組合將其排除掉了。顯然使用NOT極不可取。2/1/202349【NOT正確使用原則】①排除某一類具有共同性質的結果或排除某些特定字段中含有某些字詞的結果，如排除結果中某種發(fā)表類型(如信件類，letters)的文獻、排除某雜志發(fā)表的文章、排除標題中含某詞的文章等；②用于檢索結果分析，如比較兩檢索式的優(yōu)劣，使用ANOTB得到兩檢索式所得結果的差別，再分析這部分文獻與檢索目標的相關程度，利用該法可不斷修訂和完善檢索式。2/1/202350(4)檢索原始文獻數(shù)據(jù)庫時盡量使用檢索系統(tǒng)提供的標準檢索詞進行。PubMed提供的MeSH詞；盡量避免使用詞組縮寫作關鍵詞(關鍵詞索引搜索除外)，如使用acutelymphoblasticleukemia而不用ALI。2/1/202351(5)檢索原始文獻數(shù)據(jù)庫時盡量避免采用自己制定的關鍵詞(尤其是不規(guī)范的縮寫)對研究類型進行限定，最好使用檢索系統(tǒng)提供的過濾功能。如在PubMed檢索系統(tǒng)評價時，使用systematic[sb]OR‘‘systematicreview’’或ClinicalQueries的圖形界面，而不用“SR”之類的關鍵詞。避免使用太泛的限制性關鍵詞，如therapy、treatment、prevention、diagnosis、prognosis等做關鍵詞搜索來限制問題類型；盡量不使用adult、child*、pediatric等做關鍵詞搜索來限制患者群。2/1/2023524．判斷