篩檢和診斷試驗(yàn)

Screening第七章篩檢和診斷試驗(yàn)的觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)聶紹發(fā)

篩查起源于19世紀(jì)的結(jié)核病預(yù)防。一直以來(lái)廣泛運(yùn)用于慢性病的早期診斷。從疾病防治的過(guò)程來(lái)看，它屬于一級(jí)和二級(jí)預(yù)防；從對(duì)象和目的來(lái)看，它具有突出的公共衛(wèi)生意義；從實(shí)施來(lái)看，它要求檢測(cè)方法快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全。篩查法應(yīng)當(dāng)是疾病預(yù)防與控制的經(jīng)典之作。通過(guò)在健康人群中開展某種疾病或健康的危險(xiǎn)因素的篩查，可以確定疾病的高危人群，早期發(fā)現(xiàn)潛在的病人，通過(guò)相應(yīng)的干預(yù)可以起到改變和降低危險(xiǎn)因素的暴露水平，減緩或阻止疾病的發(fā)生和發(fā)展，降低疾病的發(fā)病率。它對(duì)于保護(hù)人類健康，防止各種特殊疾病的發(fā)生具有重要意義。因此篩查也反映了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及人類健康觀的改變。

第一節(jié)概述一、篩檢與篩檢試驗(yàn)的定義

（一）篩檢(Screening)﹠通過(guò)快速的試驗(yàn)、檢查、或其他方法，在健康人群中將那些可能有病但表面健康的人，同那些可能無(wú)病的人鑒別開來(lái)﹠早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施﹠發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體，減緩發(fā)病，達(dá)到一級(jí)預(yù)防圖7-1篩檢與診斷示意圖金標(biāo)準(zhǔn)特定人群病人非病人待評(píng)價(jià)篩查方法評(píng)價(jià)指標(biāo)圖7-2篩查方法的評(píng)價(jià)與選擇程序陽(yáng)性陰性陽(yáng)性陰性

（二）篩檢試驗(yàn)（screeningtest）

★識(shí)別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或高危個(gè)體

★問(wèn)卷、常規(guī)體格檢查、物理學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、高級(jí)分子生物學(xué)技術(shù)

★簡(jiǎn)單、廉價(jià)、快速、安全、易于被群眾接受、及良好的可靠性與精確性

二篩檢的分類

◆按對(duì)象范圍?整群篩檢(massscreening)

對(duì)一定范圍內(nèi)人群的全體對(duì)象開展普遍篩查，也稱普查?選擇性篩檢(selectivescreening)

根據(jù)流行病學(xué)特征選擇高危人群進(jìn)行篩檢◆按項(xiàng)目多少

?單項(xiàng)篩檢（singlescreening)

用一種篩檢試驗(yàn)檢查某一疾病。

?多項(xiàng)篩檢（multiplescreening)同時(shí)使用多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)方法篩查多個(gè)疾病。

三篩檢的目的

1）早期發(fā)現(xiàn)病例：可提高治愈率，降低死亡率。2）篩檢高危人群：3）研究疾病的自然史：4）開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)：

篩檢試驗(yàn)

診斷試驗(yàn)

對(duì)象健康人或無(wú)癥狀的病人

病人

目的把病人及可疑病人與無(wú)病者區(qū)分開來(lái)

病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人區(qū)分開來(lái)

要求快速、簡(jiǎn)便、高靈敏度

科學(xué)性、準(zhǔn)確性

費(fèi)用簡(jiǎn)單、廉價(jià)

一般花費(fèi)較貴

處理陽(yáng)性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以便確診

結(jié)果陽(yáng)性者要隨之以治療

四、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別五、實(shí)施篩檢試驗(yàn)的原則?該地區(qū)當(dāng)前的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題?確診后有可行的治療方法?有可識(shí)別的早期癥狀和體征?了解疾病的自然史?快速、經(jīng)濟(jì)、有效?群眾易接受?保證篩檢陽(yáng)性者進(jìn)一步診療?統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)

?考慮成本與效益?連續(xù)性六、篩檢的倫理學(xué)問(wèn)題?尊重個(gè)人意愿?有益無(wú)害?公正第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

將待評(píng)篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法--“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行同步盲法比較，判定對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值

一、篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法（一）確定“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。也稱標(biāo)準(zhǔn)診斷。活檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)尸檢特殊檢查和影像診斷長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果（二）選擇研究對(duì)象?原則：代表性?病例組：按金標(biāo)準(zhǔn)確診為“有病”的病例?對(duì)照組：按金標(biāo)準(zhǔn)確診為無(wú)目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。正常人一般不宜納入對(duì)照組。（三）樣本大小的計(jì)算樣本量有關(guān)的因素?靈敏度?特異度?顯著性檢驗(yàn)水平?容許誤差第三節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）真實(shí)性（validity）

測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度，亦稱效度，又稱準(zhǔn)確性（accuracy）。包括：◆靈敏度與假陰性率◆特異度與假陽(yáng)性率◆正確指數(shù)◆似然比金標(biāo)準(zhǔn)

篩檢試驗(yàn)

患者非患者合計(jì)

陽(yáng)性真陽(yáng)性A假陽(yáng)性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N第三節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)表7-1

篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)整理表1、靈敏度與假陰性率?靈敏度(sensitivity)(真陽(yáng)性率)

即實(shí)際有病而按該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率

?假陰性率(falsenegativerate)(漏診率、第二類錯(cuò)誤)

即實(shí)際有病，但根據(jù)該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率

2、特異度與假陽(yáng)性率

?特異度(specificity)(真陰性率)

實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病的百分率

?假陽(yáng)性率(falsepositiverate)(誤診率、第一類錯(cuò)誤)

即實(shí)際無(wú)病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率

3、正確指數(shù)

也稱約登指數(shù)（Youden’sindex）,是靈敏度和特異度之和減去1。

正確指數(shù)＝（靈敏度十特異度）－1

＝l－（假陽(yáng)性率十假陰性率）4、似然比(likelihoodratio,LR)

★是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)

★有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無(wú)病者得出這一概率的比值

?陽(yáng)性似然比：

篩檢試驗(yàn)結(jié)果的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比?陰性似然比

篩檢試驗(yàn)結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比篩檢試驗(yàn)

患病狀況

合計(jì)患者非患者+16580245-45730775合計(jì)2108101020表7-2-1

某病患病狀況與篩檢結(jié)果的關(guān)系計(jì)算結(jié)果靈敏度=165/（165+45）×100%=78.6%特異度=730/（80+730）×100%=90.1%正確指數(shù)=78.6%+90.1%-1=68.7%陽(yáng)性似然比=78.6%/9.9%=7.94符合率=（165+730）/1020×100%=87.7%假陰性率=45/（165+45）×100%=21.4%假陽(yáng)性率=80/（80+730）×100%=0.24Kappa指=0.65+

165

80

患者

非患者

－

45

730

(二）可靠性(reliability)

又稱重復(fù)性(repeatability)或精密度(precision)，指某一篩檢方法在相同條件下，重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。指標(biāo)有：1、變異系數(shù)（coefficientofvariance）：如果試驗(yàn)測(cè)量的是諸如血壓、血糖等計(jì)量指標(biāo)，則可用變異系數(shù)來(lái)表示可靠性。變異系數(shù)越小，可靠性越好。

2、符合率（agreement/consistencyrate）

又稱一致率，是篩檢試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例

Kappa分析：考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響

Kappa值=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性Kappa值

一致性強(qiáng)度

＜0弱0～0.2輕0.21～0.40尚好

0.41～0.60中度

0.61～0.80高度0.81～1最強(qiáng)表7-2-2Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)

影響因素與控制措施1.試驗(yàn)條件的影響：包括試驗(yàn)的環(huán)境條件，如溫度、濕度等；試劑與藥品的質(zhì)量及配制方法；儀器是否校準(zhǔn)等。2.觀察者的變異：包括不同觀察者之間的變異和同一觀察者在不同時(shí)間、條件下重復(fù)檢查同一樣本時(shí)所得結(jié)果的不一致性。3.被觀察者的個(gè)體生物學(xué)變異：生物個(gè)體的各種生理、生化測(cè)量值均隨測(cè)量時(shí)間、條件等變化而不斷變化。（三）效益：

預(yù)測(cè)值（predictivevalue）又稱診斷價(jià)值，它是表示試驗(yàn)?zāi)茏龀稣_判斷的概率。也表示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。它是從臨床實(shí)用價(jià)值的角度來(lái)反應(yīng)試驗(yàn)的效益。?陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）：是指篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者患目標(biāo)疾病的可能性?陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）：

是指篩檢試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性

靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高與受檢人群目標(biāo)疾病患病率（P）密切相關(guān)

患病率(%)靈敏度(%)特異度(%)篩檢結(jié)果診斷

合計(jì)

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)糖尿病非糖尿病1.522.999.8＋34205463.0

－11698309946

98.8

合計(jì)150985010000

1.544.399.0＋669816440.2

－8497529836

99.1

合計(jì)150985010000

2.544.399.0＋1119720853.3－1399653979298.6合計(jì)250975010000表7-3靈敏度、特異度和患病率不同時(shí)糖尿病篩檢結(jié)果二篩檢的生物學(xué)效果評(píng)價(jià)?可提高治愈率、生存率，減少死亡率和合并癥。節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，減少病人的痛苦，則其社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益同步增長(zhǎng)。領(lǐng)先時(shí)間偏倚：是指篩檢診斷時(shí)間和臨床診斷時(shí)間之差被解釋為因篩檢延長(zhǎng)的生存時(shí)間。圖7-3領(lǐng)先時(shí)間偏倚圖三、篩檢的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評(píng)價(jià)?成本效果分析(costeffectivenessanalysis)?成本效益分析(cost-benefitanalysis)?成本效用分析(cost-utilityanalysis)（四）影響效益的主要因素1.疾病的患病率2.早期發(fā)現(xiàn)疾病對(duì)預(yù)后的影響3.靈敏度和特異度第四節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的觀察指標(biāo)

及判斷標(biāo)準(zhǔn)一、確定試驗(yàn)指標(biāo)二、確定判斷指標(biāo)判斷指標(biāo)是指區(qū)分有病和無(wú)病的分界點(diǎn)。一個(gè)合理的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是要使試驗(yàn)的真實(shí)性最好，使試驗(yàn)的靈敏度和特異度都達(dá)到100%。只有當(dāng)正常者與異常者的測(cè)定值完全沒有重疊才能得到這種理想的結(jié)果。此時(shí)，判斷標(biāo)準(zhǔn)很容易確定。

三、篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果截?cái)嘀档拇_定

截?cái)嘀?/p>

(cutoffpoint)或臨界點(diǎn)的確定，與測(cè)得的觀察值的分布有關(guān)糖尿病血糖試驗(yàn)不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后2小時(shí)血糖mg/100ml）靈敏度（％）特異度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

圖7-3A.理想的正常人群與糖尿病人血糖水平分布

B.現(xiàn)實(shí)的正常人群與糖尿病人血糖水平分布CDE確定截?cái)嘀档脑瓌t（判斷標(biāo)準(zhǔn)）1．當(dāng)假陽(yáng)性與假陰性的重要性相等時(shí)，2．進(jìn)一步確診試驗(yàn)的繁簡(jiǎn)程度：3．漏掉一個(gè)可能病例的后果：4．如果預(yù)后不好5．一定間隔期后再次檢查的可能性：6．該病的患病率：7．應(yīng)考慮治療的需要：第五節(jié)提高篩檢效益的方法?選擇患病率高的人群（即高危人群）展開篩檢?選用高靈敏度的篩檢試驗(yàn)

?采用聯(lián)合試驗(yàn)

串聯(lián)：全部篩檢試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性者才定為陽(yáng)性。該法可以提高特異度。并聯(lián)：只要有任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性就可定為陽(yáng)性。該法可以提高靈敏度。試驗(yàn)結(jié)果

尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合計(jì)

1997641表7-6

聯(lián)合試驗(yàn)篩檢糖尿病的結(jié)果▲串聯(lián)：全陽(yáng)為陽(yáng)，否則為陰▲并聯(lián)：一陽(yáng)即陽(yáng)，全陰才陰血糖試驗(yàn)

75.3899.58尿糖試驗(yàn)