血氣分析判斷呼吸衰竭、酸堿失衡指標及酸堿失衡四步法分析

血氣分析判斷呼吸衰竭、酸堿失衡指標及酸堿失衡四步法分析血氣分析是指通過測定人體血液的pH值和溶解在血液中的氣體（主要指CO2、O2）評估機體是否存在呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂，是搶救危重病人和術中監(jiān)護的重要指標之一。判斷呼吸衰竭（一）氧合指標：氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SaO2）氧分壓（PaO2）：指物理溶解在血液中的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為90~100mmHg。

Note：但是需要注意的是PaO2

正常值隨著年齡增加而下降，根據(jù)年齡的計算公式為PaO2

=100mmHg-（年齡*0.33）+/-5mmHg。80歲的老年人正常氧分壓可低至69mmHg。

血氧飽和度（SaO2）：表示血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度。正常人動脈SaO2

為95%~98%，如低于90%可確定有低氧血癥存在。

Note：但是需要注意的是SaO2

作為判斷機體是否缺氧并不敏感，原因是由于氧合血紅蛋白解離曲線呈S形（如下圖）的特性，當PaO2

已有明顯下降（60mmHg）時，SaO2

僅呈現(xiàn)較輕度的缺氧（90%）。

氧合血紅蛋白解離曲線

（二）二氧化碳指標（PaCO2）。二氧化碳分壓（PaCO2）：物理溶解在血液中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力，可作為肺泡通氣量的指標。正常值為35~45mmHg，平均值為40mmHg。

Note：通常靜脈血PaCO2較動脈血高5~7mmHg，可用來判斷動脈血氣分析是不是錯采了靜脈血。

根據(jù)PaO2、SaO2

和PaCO2

水平判斷有無呼吸衰竭

PaO2

低于60mmHg定義為呼吸衰竭，SaO2

低于94%則提示缺氧?！?/p>

若同時PaCO2

正?；蛳陆?，表明肺換氣功能障礙，為Ⅰ型呼吸衰竭；◆

若PaCO2

大于50mmHg即存在二氧化碳潴留，表明肺通氣功能障礙，Ⅱ型呼吸衰竭。判斷酸堿失衡酸堿度（pH值）pH值：正常pH在7.35~7.45之間，可反映體液總酸堿度，能判斷機體處于酸中毒還是堿中毒。

Note：由于機體強大的代償能力，pH即便正常也并不能完全排除無酸堿失衡。同時pH受呼吸和代謝因素共同影響，因此單憑這一指標不能區(qū)別是代謝性或呼吸性酸堿失衡。

（二）碳酸氫根（HCO3ˉ）

碳酸氫根（HCO3ˉ）：包括標準碳酸氫根（SB）和實際碳酸氫根（AB）。SB是指在37℃，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2

為40mmHg的氣體平衡后的標準狀態(tài)下所測得的血漿HCO3ˉ濃度，不受呼吸因素的影響，可反映體內(nèi)的HCO3ˉ

的貯存量，代謝性酸中毒時SB降低，代謝性堿中毒時SB升高。AB是指在隔絕空氣的條件下，在實際PaCO2、體溫和血氧飽和度條件下測得的血漿HCO3ˉ濃度，受呼吸影響。正常值22~27mmol/L，平均24mmol/L。AB參考值為22~27mmol/L，平均24mmol/L。AB<22mmol/L可見代謝性酸中毒，亦見于呼吸性堿中毒經(jīng)腎代償；AB>27mmol/L見于代謝性堿中毒，亦可見于呼吸性酸中毒經(jīng)腎代償；

Note：AB與SB的差值反應呼吸因素對血漿HCO3ˉ影響的程度，所以呼吸性酸堿失衡時AB和SB數(shù)值不一致。

（三）緩沖堿BB緩沖堿（BB）：是指血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)（負離子）的總和，包括HCO3ˉ、Hb和血漿蛋白。HCO3ˉ是BB的主要成分，約占50%，是反應代謝性因素的指標。

正常參考值在45~55mmol/L，平均50mmol/L。

Note：BB反應機體對酸堿平衡失調(diào)時總的緩沖能力，不受呼吸、CO2

改變的影響。因此，BB增加提示代謝性堿中毒，BB減少提示代謝性酸中毒。但是僅BB一項降低要考慮貧血（血紅蛋白低）可能。

（四）剩余堿BE

剩余堿（BE）：是指在37℃，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2

為40mmHg的氣體平衡后的標準狀態(tài)下，將血液標本滴定至pH等于7.40所需要的酸或堿的量，表示全血或血漿中堿儲備增加或減少的情況。

需加酸者表示血中有多余的堿，BE為正值；相反，需加堿者表明血中堿缺失，BE為負值。BE是反映代謝性因素的一個客觀指標，更是排除了呼吸因素的一個指標。BE正值越大，表示存在代堿，反之，BE負值負的越多，表示存在代酸。BE正常范圍±3mmol/L，平均為0。

Note：BE只反應代謝性因素的指標，與SB的意義大致相同。酸堿失衡四步法?

Step1：看pH判斷患者是否存在酸中毒或堿中毒◆

pH>7.45初步判定為代償性堿中毒；◆

pH<7.35初步判定為代償性酸中毒；◆

PaCO2

和HCO3ˉ明顯異常同時伴pH正常，應考慮混合性酸堿失衡的可能。

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Step2：看pH與PaCO2

的改變方向判斷是酸堿平衡紊亂是呼吸性還是代謝性的。二者同向為代謝性、而異向則為呼吸性

?

Step3：如果是呼吸性的，看剩余堿BE判斷是否還有代謝成分。BE>3表示存在代堿，BE<-3表示存在代酸。

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Step4：根據(jù)AB和SB的關系，驗證得到的結(jié)論

◆

呼吸性酸中毒時，AB>SB；◆

呼吸性堿中毒時，AB<SB；◆

代謝性酸中毒時，AB=SB<正常值；◆

代償性堿中毒時，AB=SB>正常值。分析?

Step1：自洽性分析。根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3ˉ]（如果pH和計算的[H+]數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的（例如抽的靜脈血），必須重新測定。）

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Step2：pH值定酸堿——是否存在酸堿血癥？酸血癥7.35<pH<7.40；（代償范圍內(nèi)）pH<7.35；（失代償性酸中毒）堿血癥7.40<pH<7.45；（代償范圍內(nèi)）pH>7.45；（失代償性堿中毒）pH正常pH在7.35~7.45；（正常但不能除外酸堿失衡）

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Step3：原發(fā)因素定代、呼——判斷是原發(fā)呼吸失衡，還是原發(fā)代謝失衡

原發(fā)呼吸失衡看PaCO2

改變，原發(fā)代謝失衡看SB（實際反映HCO3ˉ）改變。代償變化不足以抵消原發(fā)變化，因此pH方向與原發(fā)變化一致。也就是說，PaCO2

和HCO3ˉ兩個指標中誰代表的酸堿變化與pH值反映的酸堿變化方向相同，誰就是原發(fā)因素。

◆當pH<7.35（酸中毒）時，如果PaCO2

>45mmHg（酸），表示為原發(fā)性呼酸；如果HCO3ˉ

降低（酸），表示為原發(fā)性代酸。

◆當pH>7.35（堿中毒）時，如果PaCO2

<35mmHg（堿），表示為原發(fā)性呼堿；如果HCO3ˉ降低（堿），表示為原發(fā)性代堿。

◆當PaCO2

和HCO3ˉ反映的酸堿變化方向相同無法判斷原發(fā)因素時：如果檢測結(jié)果中PaCO2

和HCO3ˉ反映的酸堿變化方向相反（一個上升一個下降），例如同時存在PaCO2

升高和HCO3ˉ降低的酸中毒（呼酸合并代酸），或同時存在PaCO2

降低和HCO3ˉ升高的堿中毒（呼堿合并代堿），則存在混合性酸堿失衡，需要根據(jù)臨床情況判斷導致酸堿失衡的原發(fā)因素。如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，則考慮呼吸為原發(fā)因素；如存在低血壓、血容量不足、感染、大量利尿劑應用、胃腸減壓、肝腎功能不全等，則考慮代謝為原發(fā)因素。

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Step4：繼發(fā)變化定單混——代償是否符合調(diào)節(jié)規(guī)律，判定單純性或混合性酸堿紊亂

在單純性酸堿紊亂時，PaCO2

和HCO3ˉ兩個指標中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量發(fā)生代償即為繼發(fā)性代償性反應；而在混合性酸堿紊亂時，PaCO2

和HCO3ˉ兩個指標中確定一個變量為原發(fā)性變化后，若另一個變量為又一個原發(fā)性變化，為討論方便，統(tǒng)稱為「繼發(fā)性變化」。

通過Step3判斷原發(fā)因素后，如果另一因素也發(fā)生變化，且檢測結(jié)果中PaCO2

和HCO3ˉ反映的酸堿變化方向相反（同時上升或下降），則需推斷另一因素的變化是否為原發(fā)因素的代償改變。比如呼酸（pH<7.35）時，根據(jù)PaCO2

升高判斷為原發(fā)性呼酸，但同時HCO3ˉ升高程度與預期代償反應相符，表示HCO3ˉ升高為機體代償表現(xiàn)，此時為單純的呼吸性酸中毒合并代償；若觀察HCO3ˉ升高程度超過預期的代償極限，則為呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。?

Step5：如果存在代謝性酸中毒，計算AG陰離子間隙（AG）：為血漿中未測定陰離子與未測定陽離子的差值，即AG=UA-UC。由于溶液呈電中性，因此[Na+]+UC=[Cl-]+[HCO3ˉ]+UA，因此AG=UA-UC=[Na+]-[Cl-]-[HCO3ˉ]。

臨床意義：根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：1、高AG，正常血氯性代謝性酸中毒2、正常AG，高血氯性代謝性酸中毒

AG的正常值為12±4mmol/L，AG>30mmol/L肯定有代酸。

Note：對于低白蛋白血癥患者，陰離子間隙正常值低于12mmol/L。低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙「正常值」下降約2.5

mmol/L。

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Step6：看AG定多重

可進一步根據(jù)陰離子間隙升高與[HCO3ˉ]的關系判斷是否為多重酸堿失衡。當高AG性代酸時，AG的升高值恰好等于HCO3ˉ的下降值。即△AG=AG-12=△HCO3ˉ

潛在HCO3ˉ：指排除并存高AG代酸對HCO