重大危險源監(jiān)督管理工作相關表格

11一、重大危急源普查登記表〔一〕金屬非金屬地下礦山根本特征表礦井名稱具體地址經(jīng) 度 緯度郵政編碼 主要負責人聯(lián)系上級法人單位建礦日期 設計力量 萬t/年實際力量t/年開采礦種 可采儲量t固定資產(chǎn) 萬元 年利潤萬元經(jīng)濟類型1國有2集體3私營4開拓方式1立井2斜井3平峒4混合5斜坡道通風方式1中心并列2分區(qū)式3對角式4其它從業(yè)人數(shù)提升方式1罐籠2箕斗井3串車4皮帶5其它供電方式1雙回路 2雙電源34T5電壓等級1井上： 〔KV〕井下：〔KV〕2井下：〔KV〕運行方式1直接接地 2不接地3礦井用電總負荷同時生產(chǎn)的中段數(shù)同時生產(chǎn)的采場數(shù)礦井總進風量是否是以下類型的礦井

預備生產(chǎn)的中段數(shù)井下同時作業(yè)人數(shù)m3/min礦井有效風量率m3/h礦井最大綜合排水量 m3/h1瓦斯礦井234放射性的礦山〔可多項選擇〕 5有自燃發(fā)火危急的礦井6高硫礦7礦塵有爆炸性井下固定敷設的 豎井或傾角45度及其以上的井巷高壓電纜型號 水平巷道或傾角45度以下的井巷內地面爆炸材料儲存狀況 庫房數(shù)： 炸藥：t 雷管：萬發(fā)井下爆炸材料儲存狀況 峒室數(shù)： 炸藥：t 雷管：萬發(fā)礦井11有2無有無21有2無下列31有2無水文41有2無地質51有2無資料 6礦井水與地下水、地表水和大氣降雨的水力聯(lián)系。 1有2無是否是水文地質條件簡單的礦井 1是2否礦體頂?shù)装搴畬訝顩r

1無2孔隙含水層3裂隙含水層4巖溶含水層1有承壓含水層2無承壓含水層礦井開采是否受地表水體或洪水的威逼 1是2否續(xù)一沖擊地壓〔巖爆〕危害 1無沖擊地壓2弱沖擊地壓3強沖擊地壓礦區(qū)內影響生產(chǎn)與安全的斷層數(shù)目1巷道圍巖的穩(wěn)定性 2圍巖為中等穩(wěn)定的砂巖、砂頁巖或較堅硬頁巖等3井下柴油設備數(shù)量 井下油壓設備數(shù)量井下各種油類的存放地點及最大存放量

油類名稱和存放地點 數(shù)量〔kg〕帶式輸送機數(shù)量〔部：有哪些防火措施〔選擇打√：1滾筒驅動帶式輸送機使用阻燃輸送帶2液力偶合器使用不燃性傳動介質320m范圍內使用不燃性材料支護4器材5設驅動滾筒防滑保護、堆煤保護、防跑偏裝置6設溫度保護、煙霧保護7〔寫出措施名稱。地面消防水池容量 m3井下有何種有害氣體大量涌出礦井有無未熄滅的火區(qū)

井下消防水管長度 m12礦區(qū)內有無威逼礦井安全生產(chǎn)的塌陷區(qū)或有塌陷危急的區(qū)域 1有2無是否是在建筑物下、水體下或鐵路下開采礦井安全是否受其它小礦亂采亂掘的影響

1是21是2近5年內傷亡事故 起數(shù)： 輕傷人數(shù)： 重傷人數(shù)： 死亡人數(shù)：〔指造成3人以上死亡或全礦或局部區(qū)域停產(chǎn)〕主扇型號功率、電壓局扇型號功率、電壓主排水泵型號功率、電壓探放水設備型號功率、電壓絞車提升設備型號功率、電壓

水災大面積冒頂其它〔注明事故類型：

火災墜罐或跑車數(shù)量數(shù)量數(shù)量數(shù)量數(shù)高級： 中級： 初級：電工人數(shù)采礦方法

絞車司機人數(shù)

放炮員人數(shù)影響礦井安全生產(chǎn)的主要問題說明：(不少于三條內容)備注：填表人： 聯(lián)系： 填表日期：注:本表由金屬非金屬地下礦山所在生產(chǎn)經(jīng)營單位填寫?！捕澄驳V庫根本特征企業(yè)名稱具體地址上級主管建廠日期礦 種尾礦庫名稱地理位置

從業(yè)人數(shù)固定資產(chǎn)

主要負責人聯(lián)系郵政編碼經(jīng)濟類型元年利潤 元尾礦庫型式1山谷型2傍山型3河谷型4平底型5尾礦庫等別1一等2二等3三等4四等5五等 全庫容 萬m3壩高 m設計總庫容

設計總壩高 m壩長 m最小干灘長度 m沉積干灘平均坡度尾礦庫危害程度分類

1、一類尾礦設施：一旦發(fā)生最大程度的潰壩事故，殃及居民區(qū)或重要建〔構〕筑物等，可能造成死亡5010002、二類尾礦設施：一旦發(fā)生最大程度的潰壩事故，殃及居民區(qū)或重要建〔構〕筑物等，可能造成死亡1050人以下或經(jīng)濟損失100萬元以上至1000萬元以下的；3、三類尾礦設施：一旦發(fā)生最大程度的潰壩事故，殃及居民區(qū)或重要建〔構〕筑物等，可能造成死亡10100尾礦庫安全度分類1危庫2險庫3病庫4假設尾礦庫失事是否會使下游重要城鎮(zhèn)、工礦企業(yè)、重要鐵路干線患病嚴峻災難

壩址區(qū)地震根本烈度庫區(qū)有無滑坡體庫區(qū)是否處于巖溶或裂隙發(fā)育地區(qū)庫區(qū)有無濫伐、濫墾、濫牧現(xiàn)象

庫區(qū)有無產(chǎn)生泥石流的條件初期壩

1透水壩2123456m壩長 m堆壩方法 1上游式2下游式3中線式 4其他 堆高 m尾礦分級設備型號匯水面積

km2

〔洪水重現(xiàn)期〕

數(shù)量初期 年中、后期 年尾礦壩安全超高

尾礦庫調洪庫容

m3排洪系統(tǒng)的型式1井－管式2井－洞式3槽－管式4槽－洞式5尾礦粒度dcp庫容物質種類

mm尾礦比重1放射性 2毒害性 3其他

t/m3主要成分 濃度續(xù)一尾礦壩的觀測工程

12壩體沉降3壩體固結4壩體孔隙水壓力567繞壩滲流8滲流量9滲流水水質10其它〔寫出具體工程名稱〕尾礦庫的尾礦濃縮等工作概述假設是危病庫,對危急狀況作出概述尾礦庫曾消滅的問題及實行的解決方法備注經(jīng)度 緯 度平面圖剖面圖填表人： 聯(lián)系： 填表日期：注:本表由尾礦庫所在生產(chǎn)經(jīng)營單位填寫。二、重大危急源周邊環(huán)境根本狀況表單位類型數(shù)量單位類型數(shù)量〔個〕單位名稱人數(shù)與危急源最近距離住宅區(qū)危險源周邊環(huán)境情況生產(chǎn)單位周邊地區(qū)情況機關團體公共場所交通要道其它類型數(shù)量〔個〕簡要說明周邊環(huán)境對危急源的影響火源輸配電裝置其它填表人： 聯(lián)系： 填表日期：注:本表由重大危急源所在生產(chǎn)經(jīng)營單位填寫。三、企業(yè)重大危急源安全治理狀況調查表一、安全治理制度類的指標評價工程 評價內容廠長(經(jīng)理)對安全生產(chǎn)工作負全面領導責任分管安全生產(chǎn)工作的副廠長(副經(jīng)理)對安全生產(chǎn)負主要領導責任領導責任

有 無 其他安全生產(chǎn)責任制安全教育和培訓安全生產(chǎn)投入安全技術措施打算安全生產(chǎn)檢查

車間主任對職責范圍內的安全生產(chǎn)工作負具體領導責任班組長對本職范圍的安全生產(chǎn)工作負責工會負責人對安全生產(chǎn)工作負監(jiān)視責任各崗位人員的崗位職責工人上崗前三級安全教育對復工工人進展安全教育中層干部安全教育全員安全教育各崗位安全操作技能培訓生產(chǎn)安全事故的防范意識和應急措施、自救互救學問培訓生產(chǎn)安全事故案例用于安全生產(chǎn)宣傳、教育和培訓定期爭論安全生產(chǎn)問題準時消退生產(chǎn)安全隱患安全技術措施打算有明確的期限和負責人定期組織全面安全檢查車間、班組進展常常性檢查安全治理人員進展特地的安全檢查季節(jié)性安全檢查節(jié)假日檢查要害部門重點檢查續(xù)一安全生產(chǎn)規(guī)章制度安全生產(chǎn)治理機構及人員事故統(tǒng)計分析危急源評估與整改應急救援治理消防安全治理

安全值班制度特種作業(yè)設備治理制度運、治理制度安全用電制度加班加點審批制度安全標志治理制度建立企業(yè)安全生產(chǎn)委員會建立或指定安全治理組織機構車間(班組)按規(guī)定配專職或兼職安全治理人員工作,對日常消滅的問題進展分析處理,并上報備案有系統(tǒng)完整的事故記錄事故處理符合規(guī)定有年度、月度事故統(tǒng)計、分析圖表有無危急源分級治理制度對事故隱患是否按要求整改〔倉庫、鍋爐等重要部位〕是否列為重要安全治理對象有應急指揮組織機構有場外應急打算和向外報警程序安全進、出口路線暢通無阻，數(shù)量、規(guī)格符合要求急救設備(擔架、氧氣瓶、防護用品等)符合規(guī)定要求通訊聯(lián)絡與報警系統(tǒng)牢靠每年進展一次事故應急訓練和演習有防火安全委員會有領導負責的逐級防火責任制有健全的三級火災隱患治理制度,并建立了隱患治理臺帳防火區(qū)設有防火安全標志有重點防火部位分布圖、滅火打算平面圖依據(jù)《消防條例》設有消防站或消防車、消防艇、消防栓、滅火器有重點防火部位分布圖、滅火打算平面圖依據(jù)《消防條例》設有消防站或消防車、消防艇、消防栓、滅火器〕等，且符合消防安全規(guī)定消防用水、干粉等滅火劑充分火災通訊系統(tǒng)完備牢靠每年進展一次消防演習二、人員素養(yǎng)指標評價工程評價工程評價內容持證上崗設崗位平均無事故工作多少年？平均崗位工齡為多少年？是否其他人員資格的合格性人員的負荷狀況人員的嫻熟性評價工程抑爆裝置

三、工藝、技術保障措施指標評價內容嚴格依據(jù)打算對設備檢查、修理、保養(yǎng)根本依據(jù)打算對設備檢查、修理、保養(yǎng)設備上有防爆膜或泄爆口盛裝易燃氣體設備有連續(xù)的惰性氣體保護惰性氣體系統(tǒng)量足夠并自動吹掃整個單元冷卻系統(tǒng)能保證在消滅故障時維持正常冷卻10min以上

有 無 其他緊急冷卻 2.備用冷卻系統(tǒng)冷卻力量為正常需要量的1.5倍,且至少維持10min單元中設有雙電源等多路電源2.單元中備有柴油發(fā)電機組2.單元中備有柴油發(fā)電機組1.電氣設備為隔爆型2.電氣設備為增安型3.電氣設備為本質安全型4.電氣設備為正壓型電氣防爆5.電氣設備為充油型6.電氣設備為充砂型7.電氣設備為無火花型8.電氣設備為防爆特別型9.電氣設備為粉塵防爆型1.生產(chǎn)過程中盡量少產(chǎn)生靜電荷2.泄漏和導走靜電荷防靜電3.中和物體上聚攏著的靜電荷4.屏蔽帶靜電的物體5.使物體內外外表光滑無棱角續(xù)三防雷接地電阻小于10Ω避雷針、避雷帶與接地線承受焊接連接避雷 3.獨立的避雷針及接地裝置不設在行人常常通過的地方，與道路或建筑物出入口及其他接地體的距離大于3m4.裝有避雷針或避電線的構架上不架設低壓或通訊線5.系統(tǒng)的定期檢查，保證接地處于完好狀態(tài)1.使用阻火器阻火裝置2.液封3.其他阻火材料1.同一參數(shù)有一套儀表監(jiān)測工藝參數(shù)掌握2.同一參數(shù)有并行兩套〔或以上〕儀表監(jiān)控，手動掌握3.同一參數(shù)有并行兩套〔或以上〕儀表監(jiān)控，自動掌握與響應裝置理

氣體或蒸氣泄漏檢測裝置能報警和確定危急帶作的連鎖裝置在容器或泵的吸入側設有遠距離掌握閥壓縮機、透平、鼓風機等裝有振動測定儀，振動能報警上述振動儀能使設備自動停車其他裝置備用貯槽能安全地直接承受單元內的物料備用貯槽安置在單元外蒸氣物料排至火炬或密閉受槽裝有易燃性液體和液化氣的管道，容器有雙層夾套易燃性液體的貯罐區(qū)域設有防護堤廠房通風 性液體的單元以及研磨、噴涂樹脂、熟化及敞口罐的單元安裝在室內，但廠房有充分換氣1.危急操作隔離廠房設有壓力上升時能自動翻開的窗建筑泄壓2.隔離廠房設有安全孔3.其他泄壓設施1.操作人員能用無線電或類似設備同掌握窒聯(lián)系裝置監(jiān)控2.重要工程能用計算機或閉路電視監(jiān)視3.在線計算機有故障時的應急停車或故障排解功能1.合理劃分生產(chǎn)的火災危急分類2.廠房的耐火等級、層數(shù)及占地面積符合規(guī)定廠房構造3.適宜的廠房防火間距4.廠房的防爆措施適當5.廠房的安全疏散口符合要求工業(yè)下水道

含有易燃可燃物的工業(yè)下水道符合要求隔油池符合標準填表人： 聯(lián)系： 填表日期：注:本表由重大危急源所在的生產(chǎn)經(jīng)營單位填寫。四、重大危急源登記表填表單位蓋章：單位名稱單位名稱單位單位地址姓名話登記 證 證書起止日期書編號經(jīng)濟類型經(jīng)營方式生產(chǎn)經(jīng)營范圍職工總數(shù)價 機構名稱定稿時間重大危急源名稱重大危急源類別根本狀況重大危急源數(shù)量重大危急源等級重大危急源位置周邊環(huán)境根本狀況備注單位聲明：本單位所填寫資料真實有效。主要負責人簽字： 填表人： 聯(lián)系： 填表日期：年 月 日注：1.本表由重大危急源所在的生產(chǎn)經(jīng)營單位填寫。重大危急源類別依據(jù)《危急貨物品名表》中的分類填寫。重大危急源等級依據(jù)一、二、三、四等級填寫。地下礦山、尾礦庫必需注明等級，其他類型單位不填此項。五、重大危急源普查審核匯總統(tǒng)計表安監(jiān)局(蓋章)發(fā)放普查登記表企業(yè)數(shù)參與重大危急源普查培訓企業(yè)數(shù)本地自查申報重大危急源企業(yè)數(shù)

收回普查表企業(yè)數(shù)參與重大危急源普查培訓人員數(shù)安監(jiān)部門審核確定重大危急源企業(yè)數(shù)

生產(chǎn)場所金屬非金屬地下