血脂異常專培2

老年病科周莉華血脂異常臨床診斷和治療血脂與脂蛋白什么是血脂?血脂是血漿中所含脂質(zhì)的總稱。脂質(zhì)是一大類化學(xué)物質(zhì)，主要包括膽固醇、甘油三酯（也就是中性脂肪）、磷脂、脂肪酸等。以下關(guān)于血脂的陳述哪項是正確的?

A.

血脂指的是血漿中的膽固醇

B.

血脂指的是血漿中的甘油三酯

C.

血脂指的是血漿中包含的所有脂質(zhì)

D.

血脂是指血液中的乳糜微粒、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白√血脂的來源有哪些?

1.

外源性：來自富含膽固醇的食物，如蛋黃、奶油、腦組織、內(nèi)臟（特別是肝臟）及脂肪豐富的魚肉類。

2.內(nèi)源性：由體內(nèi)自身合成。什么是脂蛋白?血脂是不溶于水的，在血液中它們必須和一類特殊的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成易溶于水的復(fù)合物，這種復(fù)合物就叫做脂蛋白。脂蛋白主要包括哪些?應(yīng)用超速離心的方法，可將血漿脂蛋白分為：乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）人血漿脂蛋白的分類和成分磷脂

甘油三酯膽固醇蛋白質(zhì)90%5%15%6%20%24%50%5%45%25%25%4%55%20%10%1%乳糜微粒CM極低密度脂蛋白VLDL低密度脂蛋白LDL高密度脂蛋白HDL富含甘油三酯富含膽固醇以下關(guān)于脂蛋白的陳述哪項是正確的?

A.

極低密度脂蛋白中膽固醇含量最高

B.低密度脂蛋白中膽固醇含量最高

C.高密度脂蛋白中膽固醇含量最高

D.低密度脂蛋白中甘油三酯含量最高√CM什么是載脂蛋白?與膽固醇和甘油三酯結(jié)合在一起的特殊蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白（Apo）。它們以多種形式存在于各類脂蛋白中，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的載脂蛋白有20余種。乳糜微粒主要含ApoB48，VLDL和LDL主要含ApoB100。HDL中的載脂蛋白以ApoAⅠ為主。血脂異常的檢出臨床上常規(guī)檢測的血脂項目包括：

1.

總膽固醇（TC）

2.甘油三酯（TG）

3.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

4.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）總膽固醇：

是指血液中各脂蛋白中所含膽固醇之和。甘油三酯：

是指血液中各脂蛋白中所含甘油三酯之和。高密度脂蛋白膽固醇：

是指血液中高密度脂蛋白中所含膽固醇的量。低密度脂蛋白膽固醇：

是指血液中低密度脂蛋白中所含膽固醇的量。血脂檢查的重點對象

心血管病史心血管病危險因素家族史其它特征

冠心病急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛血管重建術(shù)

腦卒中

周圍血管病

高血壓糖尿病肥胖吸煙

父母或兄弟姐妹有早發(fā)心血管病者（發(fā)病年齡：男性＜55歲，女性＜65歲）

有家族性血脂異常

絕經(jīng)后婦女

40歲以上男性

皮膚有黃瘤或黃疣者建議20歲以上的成年人每5年測一次空腹血脂對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每3-6個月測定1次血脂血脂異常的診斷和分類

血脂異常在臨床上可以分為4種類型：

高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型血脂異常低高密度脂蛋白血癥高膽固醇血癥高甘油三酯血癥低高密度脂蛋白血癥

混合型血脂異常血清TC合適范圍：＜200邊緣升高：200-239高膽固醇血癥≥240

血清LDL-C合適范圍：＜130邊緣升高：130-159高膽固醇血癥≥160

血清TG

合適范圍：＜150

邊緣升高：

150-199高甘油三酯血癥

≥200

血清HDL-C

合適范圍：≥40升高：

≥60低高密度脂蛋白血癥＜40

血清TG異常并且至少有一項其它異常

血脂異常的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)（mg/dl）高膽固醇血癥高甘油三酯血癥低高密度脂蛋白血癥混合型血脂異常血清TC合適范圍：＜5.18邊緣升高：5.18-6.19高膽固醇血癥≥6.22

血清LDL-C合適范圍：＜3.37邊緣升高：3.37-4.12高膽固醇血癥≥4.14

血清TG

合適范圍：＜1.70

邊緣升高：1.70-2.25高甘油三酯血癥

≥2.26

血清HDL-C

合適范圍：≥1.04

升高：≥1.55低高密度脂蛋白血癥＜1.04

血清TG異常并且至少有一項其它異常

血脂異常的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）劉女士，57歲，血脂檢查結(jié)果如下：

TC297mg/dl（7.70mmol/L）

TG260mg/dl（2.94mmol/L）

HDL-C32mg/dl（0.83mmol/L）問題：劉女士血脂異常的類型是什么？

A．高膽固醇血癥

B．高甘油三酯血癥

C．低高密度脂蛋白血癥

D．混合型血脂異常

√王先生，50歲，最近檢查血脂水平為：

TC259mg/dl（6.70mmol/L）

LDL-C193mg/dl（5.00mmol/L）

TG140mg/dl（1.58mmol/L）

HDL-C40mg/dl（1.04mmol/L）問題：王先生血脂異常的類型是什么？

A．高膽固醇血癥

B．高甘油三酯血癥

C．低高密度脂蛋白血癥

D．混合型血脂異常

√張先生，69歲，有糖尿病病史，檢查血脂結(jié)果如下：

TC220mg/dl（5.70mmol/L）

TG360mg/dl（4.07mmol/L）

HDL-C40mg/dl（1.04mmol/L）問題：張先生血脂異常的類型是什么？

A．高膽固醇血癥

B．高甘油三酯血癥

C．低高密度脂蛋白血癥

D．混合型血脂異常

√血脂異?；颊叩木C合危險評估綜合危險

發(fā)生心血管病的危險性不僅取決于個體具有某一危險因素的嚴(yán)重程度，而且更取決于個體同時具有危險因素的數(shù)目。是危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度，稱之為多重危險因素的綜合危險。TC200-2395.18-6.19

或LDL-C130-1593.37-4.12

（邊緣升高）TC≥2406.22或LDL-C≥1604.14

（升高）無高血壓且其它危險因素數(shù)＜3低危低危高血壓或其它危險因素數(shù)≥3低危中危高血壓且其它危險因素數(shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危血脂異常危險分層方案主要危險因素：

血清膽固醇升高

其它危險因素：

1.

高血壓（血壓≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）

2.

年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）

3.

吸煙（≥1支/日）

4.

低HDL-C（HDL-C＜40（1.04））

5.

肥胖（BMI≥28kg/m2）

6.

早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級親屬首次發(fā)病時男性＜55歲，女性＜65歲）冠心?。?/p>

1.急性冠狀動脈綜合征（包括不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死）

2.穩(wěn)定性心絞痛

3.陳舊性心肌梗死

4.有客觀證據(jù)的心肌缺血

5.冠狀動脈介入治療及冠狀動脈旁路移植術(shù)后的患者冠心病等危癥：

1.缺血性腦卒中

2.周圍動脈疾病

3.腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ缍虝盒阅X缺血）

4.糖尿病

劉女士，67歲，患高血壓10余年，未見其它異常。血脂檢查結(jié)果如下：

TC260mg/dl（6.74mmol/L）

LDL-C160mg/dl（4.14mmol/L）

TG150mg/dl（1.70mmol/L）

HDL-C40mg/dl（1.04mmol/L）

問題：根據(jù)劉女士的情況，她10年內(nèi)發(fā)生心血管病

的危險程度（危險分層）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不確定√張先生，67歲，肥胖（BMI=28.6kg/m2），未見其它異常。血脂檢查結(jié)果如下：

TC240mg/dl（6.22mmol/L）

LDL-C130mg/dl（3.37mmol/L）

HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）

問題：根據(jù)張先生的情況，他10年內(nèi)發(fā)生心血管病

的危險程度（危險分層）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不確定√江女士，62歲，新近被確診為糖尿病，未見其它異常，血脂檢查結(jié)果如下：

TC220mg/dl（5.70mmol/L）

LDL-C140mg/dl（3.63mmol/L）

TG300mg/dl（3.39mmol/L）

HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）

問題：根據(jù)江女士的情況，她10年內(nèi)發(fā)生心血管病

的危險程度（危險分層）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不確定√李先生，76歲，有冠心病病史，以往有高膽固醇血癥，但未治療。本次血脂檢查的結(jié)果如下：

TC240mg/dl（6.24mmol/L）

LDL-C146mg/dl（3.78mmol/L）

TG200mg/dl（2.25mmol/L）

HDL-C45mg/dl（1.16mmol/L）

問題：根據(jù)李先生的情況，他10年內(nèi)發(fā)生心血管病

的危險程度（危險分層）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不確定√魏女士，30歲，體檢發(fā)現(xiàn)血清膽固醇升高，未見其他異常。

TC246mg/dl（6.37mmol/L）

LDL-C168mg/dl（4.35mmol/L）

TG100mg/dl（1.13mmol/L）

HDL-C45mg/dl（1.16mmol/L）

問題：根據(jù)魏女士的情況，她10年內(nèi)發(fā)生心血管病

的危險程度（危險分層）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不確定√具備以下的三項或更多即可作出診斷1.腹部肥胖：腰圍男性＞90cm，女性＞85cm2.血清甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dl）3.血清HDL-C：＜1.04mmol/L（40mg/dl）4.血壓：≥130/85mmHg5.空腹血糖≥110mg/dl或糖負(fù)荷后2h血糖≥140mg/dl或有糖尿病史代謝綜合征血脂異常的治療血脂異常的治療原則最主要的目的是防治心血管病。根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管病危險因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評價。飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。在進(jìn)行調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。應(yīng)根據(jù)患者的危險度分層決定調(diào)脂治療的措施和降低LDL-C的目標(biāo)值。血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值危險等級TLC開始*藥物治療開始治療目標(biāo)值低危TC≥6.22LDL-C≥4.14TC≥6.99LDL-C≥4.92TC＜6.22LDL-C＜4.14中危TC≥5.18LDL-C≥3.37TC≥6.22LDL-C≥4.14TC＜5.18LDL-C＜3.37高危TC≥4.14LDL-C≥2.59TC≥4.14LDL-C≥2.59TC＜4.14LDL-C＜2.59TLC：治療性生活方式改變劉女士，67歲，患高血壓10余年，未見其它異常；血脂檢查結(jié)果如下：

TC260mg/dl（6.74mmol/L）

LDL-C160mg/dl（4.14mmol/L）

TG150mg/dl（1.70mmol/L）

HDL-C40mg/dl（1.04mmol/L）

問題：劉女士的治療措施是什么？

A．TLC治療

B．藥物治療

C．TLC治療+藥物治療

問題：劉女士降脂治療的目標(biāo)值是：

A．LDL-C＜160（4.14）

B．

LDL-C＜130（3.37）

C．LDL-C＜100（2.59）

D．

LDL-C＜80（2.07）

√√張先生，50歲，肥胖（BMI=28.6kg/m2），未見其它異常。血脂檢查結(jié)果如下：

TC240mg/dl（6.22mmol/L）

LDL-C130mg/dl（3.37mmol/L）

HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）

問題：張先生的治療措施是什么？

A．TLC治療

B．藥物治療

C．TLC治療+藥物治療

問題：張先生降脂治療的目標(biāo)值是：

A．LDL-C＜160（4.14）

B．

LDL-C＜130（3.37）

C．LDL-C＜100（2.59）

D．

LDL-C＜80（2.07）

√√江女士，53歲，新近被確診為糖尿病，未見其它異常，血脂檢查結(jié)果如下：

TC220mg/dl（5.70mmol/L）

LDL-C140mg/dl（3.63mmol/L）

TG300mg/dl（3.39mmol/L）

HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）

問題：江女士的治療措施是什么？

A．TLC治療

B．藥物治療

C．TLC治療+藥物治療

問題：江女士降脂治療的目標(biāo)值是：

A．LDL-C＜160（4.14）

B．

LDL-C＜130（3.37）

C．LDL-C＜100（2.59）

D．

LDL-C＜80（2.07）

√√李先生，57歲，有冠心病病史，以往有高膽固醇血癥，但未治療。本次血脂檢查的結(jié)果如下：

TC240mg/dl（6.24mmol/L）

LDL-C146mg/dl（3.78mmol/L）

TG200mg/dl（2.25mmol/L）

HDL-C45mg/dl（1.16mmol/L）

問題：李先生的治療措施是什么？

A．TLC治療

B．藥物治療

C．TLC治療+藥物治療

問題：李先生降脂治療的目標(biāo)值是：

A．LDL-C＜160（4.14）

B．

LDL-C＜130（3.37）

C．LDL-C＜100（2.59）

D．

LDL-C＜80（2.07）

√√魏女士，30歲，體檢發(fā)現(xiàn)血清膽固醇升高，未見其他異常。

TC246mg/dl（6.37mmol/L）

LDL-C168mg/dl（4.35mmol/L）

TG100mg/dl（1.13mmol/L）

HDL-C45mg/dl（1.16mmol/L）

問題：魏女士的治療措施是什么？

A．TLC治療

B．藥物治療

C．TLC治療+藥物治療

問題：魏女士降脂治療的目標(biāo)值是：

A．LDL-C＜160（4.14）

B．

LDL-C＜130（3.37）

C．LDL-C＜100（2.59）

D．

LDL-C＜80（2.07）

√√治療性生活方式改變（TLC）治療性生活方式改變的主要內(nèi)容減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。選擇能降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）。減輕體重。增加有規(guī)律的體力活動。采取針對其它心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽、降低血壓等。治療性生活方式改變的基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽和脂肪酸膳食膽固醇增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素總熱量體力活動＜總熱量的7%＜200mg/日2g/日10-25g/日調(diào)節(jié)到能夠保持理想體重或能夠預(yù)防體重增加包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少多消耗200kcal熱量

植物油中脂肪酸的含量植物油飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸橄欖油茶油菜籽油花生油芝麻油大豆油玉米油葵花籽油牛油羊油豬油棕櫚油黃油1310131914161514

62

57434356

7276594039222719293344443210112438

47

595668359125反式脂肪酸的結(jié)構(gòu)脂肪酸主要是由氫和碳原子組成的長鏈，根據(jù)其結(jié)構(gòu)可以分為飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸（單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸）。不飽和脂肪酸根據(jù)碳鏈上氫原子的位置，又可分為兩種，如果氫原子都位于同一側(cè)，叫做“順式脂肪酸”，如果氫原子位于兩側(cè)，叫做“反式脂肪酸”。順式脂肪酸反式脂肪酸食物類別限制量g/日選擇品種減少或避免品種肉類75g瘦豬、牛、羊肉、去皮禽肉、魚肥肉、禽肉皮、加工肉制品魚子、魷魚、動物內(nèi)臟蛋類3-4個/周雞蛋、鴨蛋、蛋清蛋黃奶類250g脫脂或低脂牛奶、酸奶全脂奶粉、乳酪等奶制品食用油20g（2平勺）菜子油、調(diào)和油豆油、葵花子油、色拉油、調(diào)和油、棕櫚油、豬油、牛羊油、奶油、雞鴨油、黃油糕點、甜食最好不吃油餅、油條、炸糕、奶油蛋糕、巧克力、冰淇淋、雪糕血脂異常膳食控制方案食物類別限制量g/日選擇品種減少或避免品種新鮮蔬菜400-500g深綠葉菜紅黃色蔬菜新鮮水果100g各種水果加工果汁、加糖果味飲料鹽6g黃醬、豆瓣醬、咸菜谷類150-350g米、面、雜糧干豆35g或豆腐150g或豆腐干等45g黃豆、豆腐、豆制品油豆腐、豆腐泡、素什錦血脂異常膳食控制方案藥物治療調(diào)脂藥物的分類他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他他汀類（1）作用機(jī)制：競爭性抑制三羥基三甲基戊二酰輔酶A

還原酶（HMG-COA還原酶），使肝臟內(nèi)源性膽固醇合成減少。降脂效果：主要降低TC、LDL-C，兼降TG，輕度升高HDL-C。種類：洛伐他?。澜抵练ニ。ㄊ娼抵?，普伐他?。ㄆ绽蹋?，氟伐他?。▉磉m可），阿托伐他?。⑵胀祝┈F(xiàn)代中藥血脂康（主要成分為洛伐他?。┧☆愃幬锍Ｓ脛┝亢妥畲髣┝砍Ｓ脛┝浚╩g/日）最大劑量*（mg/日）阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀808080408020國產(chǎn)血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根據(jù)我國SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說明書10202010-20405-10現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)*藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估計LDL-C降低數(shù)據(jù)來自各藥說明書他汀類（2）不良反應(yīng)：大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好，副作用通常較輕且短暫。常見不良反應(yīng)有：頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。0.5%-2%的病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高?？赡嫘哉J(rèn)知功能障礙嚴(yán)重不良反應(yīng)：肌痛、肌炎和橫紋肌溶解他汀類藥物與肝酶異常ALT異常所有患者老年患者ALT升高＞3倍正常上限的發(fā)生率約0.5%--2.0%多發(fā)生在用藥3個月內(nèi)，呈劑量依賴性常規(guī)劑量的他汀，較少發(fā)生ALT異常在使用大劑量時，ALT異常的發(fā)生率增高他汀禁忌癥活動性肝病失代償期肝硬化及急性肝衰竭不明原因的肝酶持續(xù)增高任何原因因血清酶升高＞3倍正常上限的患者妊娠注意事項慢性肝病不是他汀使用的禁忌對高脂血癥相關(guān)的非酒精性脂肪性肝病患者，經(jīng)生活方式治療不理想者，需要用他汀藥物治療他汀類藥物與抗肝炎病毒藥物合用時可增加不良反應(yīng)，應(yīng)選擇不經(jīng)過肝臟色素P450（CYP）3A4代謝的他汀類藥物我國約有2000萬人患有慢性乙肝，因此我國FDA仍推薦用藥后進(jìn)行肝酶監(jiān)測。他汀類藥物與肌損害肌損害所有患者老年患者橫紋肌溶解風(fēng)險：0.04—0.2%相關(guān)肌肉癥狀：1.5—3.0%相關(guān)肌肉癥狀：0.8—13.2%藥物相關(guān)肌病易發(fā)人群老年瘦弱女性肝功能異常多種肌病共存多種藥物合用圍手術(shù)期患者對以上人群應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并監(jiān)測不良反應(yīng)注意事項慢性肝病不是他汀使用的禁忌對高脂血癥相關(guān)的非酒精性脂肪性肝病患者，經(jīng)生活方式治療不理想者，需要用他汀藥物治療他汀類藥物與抗肝炎病毒藥物合用時可增加不良反應(yīng)，應(yīng)選擇不經(jīng)過肝臟色素P450（CYP）3A4代謝的他汀類藥物我國約有2000萬人患有慢性乙肝，因此我國FDA仍推薦用藥后進(jìn)行肝酶監(jiān)測。他汀類藥物相互作用他汀代謝途徑藥物相互作用經(jīng)過腎臟CYP3A4辛伐他汀洛伐他汀

阿托伐他汀大環(huán)內(nèi)酯類抗生素:紅霉素、克拉霉素貝特類：尤其是吉非貝齊抗真菌藥：伊曲康唑利福平、環(huán)孢素、胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、質(zhì)子泵抑制劑、西米替丁經(jīng)CYP2C9代謝氟伐他汀

瑞舒伐他汀90%以原形排泄，約10%經(jīng)CYP2C9代謝OATP2匹伐他汀環(huán)孢素、膽汁酸鹽、硫酸鹽、甲狀腺素、甲氨蝶呤貝特類作用機(jī)制：促進(jìn)脂肪酸氧化和甘油三酯代謝，減少

VLDL在肝臟中的合成與分泌。降脂效果：主要降低TG，升高HDL-C，輕度降低

TC、LDL-C種類：非諾貝特（立平脂）、苯扎貝特（必降脂）、吉非貝齊（諾衡）不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為消化不良、膽石癥等；也可引起肝臟血清酶升高和肌病。禁忌癥：嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。煙酸類作用機(jī)制：抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中

VLDL合成和分泌。降脂效果：主要降TG，兼降LDL-C和TC，升高HDL-C種類：煙酸，煙酸肌醇酯，阿西莫司（氧甲吡嗪）不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高