DVT長期抗凝優(yōu)選方案

DVT長期抗凝的優(yōu)選方案薈萃分析，納入8項隨機對照研究，2,994例患者，旨在比較華法林長期治療與短期治療的療效薈萃分析：

長期抗凝較短期抗凝顯著降低VTE復發(fā)風險HuttenB,PrinsM.CochraneDatabaseSystRev2006;1:CD001367長期抗凝較短期抗凝顯著降低VTE復發(fā)風險達82%(OR=0.18,95%CI0.13-0.26)ACCP9

指南：

所有DVT人群均應抗凝至少3個月，特定人群需延長/終身抗凝KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.

抗凝療程推薦等級下肢遠端DVT3個月1B(首發(fā)無誘因且低至中出血風險為2B)首發(fā)下肢近端DVT繼發(fā)于手術因素或非手術因素3個月1B(繼發(fā)于非手術因素且低至中出血風險為2B)無誘因長期治療(低至中出血風險)2B3個月(高出血風險)1B再發(fā)無誘因的VTE長期治療(低至中出血風險)1B(中出血風險為2B)3個月(高出血風險)2B合并活動性癌癥的下肢DVT長期治療1B(高出血風險為2B)平衡出血和血栓風險血栓再形成出血風險靜脈血栓5-10%動脈血栓20-40%死亡率20-50%致殘率大出血9-13%死亡率抗凝藥物發(fā)展歷史普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接Xa抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接Xa抑制劑2008IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990sVTE長期抗凝：

如何在降低VTE復發(fā)的同時，不增加大出血風險？低強度華法林？抗血小板治療？拜瑞妥??華法林長期抗凝：INR難達標在6724例出院時有INR監(jiān)測記錄的患者中，僅38.1%的患者INR達標

高達61.8%的患者出院時INR仍未達標目前發(fā)現(xiàn)部分患者存在華法林抵抗的現(xiàn)象，INR很難達標；且患者依從性不好StevenB，etal.AdvTher2010;27(9):623-633.INR控制不達標，顯著增加血栓或出血風險回顧性、縱向隊列研究，納入3088例華法林治療的患者，觀察期12個月，每8周至少監(jiān)測1次INR。其中533例患者INR控制穩(wěn)定（所有INR檢測值均達標），2555例患者INR控制不穩(wěn)定（至少有一次INR檢測值未達標）事件發(fā)生率(%)P=0.022P=0.026WittDM,etal.JThrombHaemost.2010;8(4):744-9.VTE長期抗凝：

如何在降低VTE復發(fā)的同時，不增加大出血風險？低強度華法林？抗血小板治療？拜瑞妥??——不推薦！療效不足，未減少大出血阿司匹林

在VTE二級預防領域的兩項重要研究WARFASA研究2012年5月ASPIRE研究2012年12月BecattiniC,etal.NEnglJMed2012;366:1959-67.BrightonTA,etal.NEnglJMed2012;367:1979-87.WARFASA研究和ASPIRE研究結論不一致：

阿司匹林在DVT長期治療中療效不確切BecattiniC,etal.NEnglJMed2012;366:1959-67.BrightonTA,etal.NEnglJMed2012;367:1979-87.WARFASA研究：多中心、研究者發(fā)起、隨機、雙盲研究，納入402例已完成6-18個月口服抗凝藥治療的首發(fā)無誘因VTE患者，隨機接受阿司匹林100mg/d(n=205)或安慰劑(n=197)治療，阿司匹林組中位治療24個月、中位隨訪24.8個月，安慰劑組中位治療23.5個月、中位隨訪24.2個月，主要療效終點為VTE復發(fā)，主要安全性終點為大出血每年VTE復發(fā)率(%)HR=0.5895%CI0.36-0.93P=0.02WARFASA：阿司匹林較安慰劑顯著降低VTE復發(fā)風險42%每年VTE復發(fā)率(%)HR=0.7495%CI0.526-1.05P=0.09ASPIRE：阿司匹林組VTE復發(fā)率與安慰劑組無顯著性差異ASPIRE研究：隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入822例完成初始抗凝治療(6周-24個月)的首發(fā)無誘因VTE患者，隨機接受阿司匹林100mg/d或安慰劑治療，中位隨訪37.2個月，主要療效終點為VTE復發(fā)，主要安全性終點為大出血或臨床相關非大出血ASPIRE研究：

阿司匹林的獲益主要體現(xiàn)在減少動脈相關事件BrightonTA,etal.NEnglJMed2012;367:1979-87.ASPIRE研究：隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入822例完成初始抗凝治療(6周-24個月)的首發(fā)無誘因VTE患者，隨機接受阿司匹林100mg/d或安慰劑治療，中位隨訪37.2個月，主要療效終點為VTE復發(fā)，主要安全性終點為大出血或臨床相關非大出血主要血管事件發(fā)生率(%)每年VTE復發(fā)率(%)HR=0.7495%CI0.526-1.05P=0.09阿司匹林組VTE復發(fā)率低于安慰劑組，但無顯著性差異阿司匹林組主要血管事件*發(fā)生率顯著低于安慰劑組HR=0.6795%CI0.49-0.91P=0.01*主要血管事件：包括VTE，心梗，卒中和心血管死亡的復合終點

國際、國內指南均不推薦阿司匹林

用于DVT初始或長期治療KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.中華普通外科雜志.2012；27(7)：605-607ACCP9指南：推薦急性和需要延長治療的VTE患者均采用抗凝治療中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)：推薦DVT患者采用標準強度長期抗凝治療。DVT長期抗凝：

如何在降低VTE復發(fā)的同時，不增加大出血風險？低強度華法林？抗血小板治療？拜瑞妥??——不推薦！療效不足，未減少大出血——不推薦？療效不確切，

效果不如抗凝，且指南不推薦入選人群：確診為癥狀性VTE，已采用利伐沙班或維生素K拮抗劑治療6-12個月研究設計：主要療效終點：VTE復發(fā)；主要安全性終點：大出血EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.**EINSTEINEXT研究：一天一次口服利伐沙班對比安慰劑用于復發(fā)癥狀性靜脈血栓栓塞癥的長期預防愛因斯坦-EXT研究：入選人群和研究設計拜瑞妥?顯著降低VTE復發(fā)風險達82%10864200306090120150180210240270300330360利伐沙班

(n=602)安慰劑

(n=594)HR=0.184;p<0.0001累計事件發(fā)生率(%)至事件發(fā)作的時間(天)相對風險降低82%EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.

拜瑞妥?與安慰劑相比，不增加大出血風險EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.?P=0.11利伐沙班被指南推薦用于DVT長期治療2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南長期治療維生素K拮抗劑(如華法林)，直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)對預防復發(fā)有效中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.中華普通外科雜志