急性心肌梗死課件

心內(nèi)教學(xué)病例討論

患者馮某某，女性，79歲，因“反復(fù)胸悶6天”于2014-09-1211：00入院。

主訴現(xiàn)病史患者于6天前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)胸悶，呈壓迫性，以胸骨下段為主，與活動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，持續(xù)不能緩解，伴大汗淋漓，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)心悸、氣促等伴隨癥狀，曾到惠東縣人民醫(yī)院就診，查心電圖提示：急性下壁、右室心肌梗死，心肌酶、肌鈣蛋白升高，考慮“冠心病急性下壁、右室心肌梗死泵功能2級(jí)”，予“雙聯(lián)抗血小板、抗凝”等治療。1天前患者出現(xiàn)短暫不省人事，伴肢體抽搐，查心電圖提示：III°房室傳導(dǎo)阻滯，為進(jìn)一步治療，急診120轉(zhuǎn)入我院，收入我科。既往史糖尿病病史5年，現(xiàn)使用胰島素降糖治療，血糖控制不佳。高血壓病史年多余，血壓最高達(dá)180/？mmHg，口服降壓藥治療，具體不詳，血壓控制欠佳體格檢查

T36.3℃P40次/分R20次/分BP116/57mmHg，自動(dòng)體位，神志清楚，對(duì)答切題，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中。雙側(cè)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及濕性啰音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，叩診心界向左擴(kuò)大，心率40次/分，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射均未引出。心電圖心電圖心電圖輔助檢查（2014-9-131:15）血常規(guī)：WBC:6.5*10^9/L,GRA%:76.9%,HGB:84g/L,PLT:243*10^9/L。D-二聚體（D-Dimer）:0.69mg/L,腎功能：尿素:8.33mmol/L,肌酐:171.3umol/l,葡萄糖(GLU):20.65mmol/L,輔助檢查（2014-9-1311:15）乳酸:2.7mmol/L肝功能：ALT:81U/L,AST:88U/LLDH:500U/L,TP:62.1g/L,ALB:31.1g/L

血脂：總膽固醇:5.31mmol/L,甘油三酯:1.02mmol/L糖化血紅蛋白(Hba1c):9.2%降鈣素原(PCT):<0.5ng/ml輔助檢查（2014-9-1411:00）腎功能：尿素:8.75mmol/L,肌酐(CR):124.2umol/l葡萄糖:7.39mmol/l輔助檢查時(shí)間內(nèi)容9-131:159-1411:009-1510:00CTNI3.77ng/ml2.93ng/ml1.90ng/mlCK381U/L223U/LCKMB26U/L20U/LproBNP28099pg/ml11290pg/ml10026pg/ml輔助檢查外院心電圖診斷1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁、右室心肌梗死心功能Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí))2、高血壓病3級(jí)極高危3、2型糖尿病4、肺部感染？問(wèn)題一1.該患者入院診斷成立嗎？依據(jù)？需與那些疾患鑒別？目前資料能否鑒別？診斷思路典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動(dòng)態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后心絞痛急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急腹癥

心肌梗死鑒別診斷心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈

3、誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有

4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天

5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁

6、NTG療效 顯著 無(wú)效問(wèn)題二該患者心肌酶及肌鈣蛋白演變符合正常規(guī)律嗎？在臨床中有何意義？血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化問(wèn)題三該疾患發(fā)病核心機(jī)理為何？處理的關(guān)建？針對(duì)該患者入院時(shí)如何處理？可否行急診再灌注治療？病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜

病理演變心肌病變：

20~30min→心肌開(kāi)始?jí)乃?/p>

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開(kāi)始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

血流動(dòng)力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）

心壁變薄、體積增大、形狀改變、對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭（Killip分級(jí)）

Ⅰ級(jí)無(wú)明顯心衰Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級(jí)有急性肺水腫Ⅳ級(jí)有心源性休克病理生理

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大

心肌梗死治療原則治療一般治療再灌注治療抗凝抗血小板積極處理并發(fā)癥監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:

度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭心肌梗死的再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG介入治療發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長(zhǎng)到18-36小時(shí)Door-to-ballon在90min直接PCI,補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者的PCI溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。1）適應(yīng)證：①病后12h內(nèi)，相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲。②發(fā)病雖超過(guò)12h（6～18h之間），但朐痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>75歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者。2）禁忌證絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。3）常用藥物及用法1.

尿激酶：靜脈給藥，100～150萬(wàn)U，30min～1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）消除心律失常

必須及時(shí)消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine

立即iv

Vf:非同步直流電除顫

緩慢性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCAorCABG

治療心力衰竭問(wèn)題四病程中患者出現(xiàn)暈厥的可能原因？如何處理？病程中患者出現(xiàn)暈厥的可能原因？如何處理？心電圖見(jiàn)緩慢心律失常（III°AVB)

處理：心臟起搏治療（臨時(shí)或永久？）病程中患者出現(xiàn)暈厥的可能原因？如何處理？下一步處理要點(diǎn)1、評(píng)估病情，擇期介入治療。2、冠心病二級(jí)預(yù)防處理。3、心臟及心理康復(fù)治療。

病程中患者出現(xiàn)暈厥的可能原因？如何處理？下一步治療方案該如何制定？二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals

抗心絞痛硝酸類制劑

B

Betaloe–預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

Bloodpressure－－控制好血壓

CCholesterol