神經(jīng)系統(tǒng)查體-劉凌

神經(jīng)系統(tǒng)查體四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉凌臨床場景當(dāng)你面對一位在街上突然暈倒的病人

他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當(dāng)你面對一位感到下肢麻木無力的病人

他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾??？當(dāng)你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人

是應(yīng)該去看消化科？神經(jīng)內(nèi)科？

目的一、學(xué)習(xí)顱神經(jīng)檢查的內(nèi)容和方法，重點(diǎn)掌握面神經(jīng)和舌下神經(jīng)的中樞型損害與周圍型損害的特點(diǎn)。二、掌握感覺、運(yùn)動和神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義。三、了解植物神經(jīng)功能的檢查。四、復(fù)習(xí)一般檢查中的意識障礙、失語和步態(tài)觀察。需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉筆式電筒大頭針等等神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)查體的內(nèi)容意識及精神狀態(tài)

顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)系統(tǒng)一.意識及精神狀態(tài)意識記憶,思維,情感,智能言語1.意識狀態(tài)檢查（１）意識狀態(tài)(consciousness):

人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知和覺察能力（２）意識障礙（disturbanceofconsciousness）人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知和覺察能力出現(xiàn)障礙（３）定向力包括時(shí)間，人物，地點(diǎn)定向力1.意識狀態(tài)檢查（１）嗜睡(somnolence)對輕的語言刺激有反應(yīng)可以配合查體（２）昏睡(stupor)對重的語言刺激才有反應(yīng)（３）昏迷(coma)對語言刺激沒有反應(yīng)淺昏迷對痛刺激有反應(yīng)中度昏迷深昏迷對一切刺激均無反應(yīng)（４）意識模糊(confusion)在意識清晰度下降的同時(shí)伴有定向力的下降（５）譫妄（delirium）意識模糊伴錯(cuò)覺和幻覺２．記憶,思維,情感,智能（１）記憶（memory）瞬時(shí)記憶，短時(shí)記憶，長時(shí)記憶逆行性遺忘順行性遺忘（２）思維（thinking）聯(lián)想障礙，妄想（３）情感（emotion）（４）智能（intelligence)檢查包括記憶力，注意力，計(jì)算力，判斷力及普通常識３．言語（１）失語（aphasia）運(yùn)動性失語（motoraphasia）電報(bào)性語言主側(cè)額下回后份感覺性失語（sensoryaphasia）答非所問主側(cè)顳上回后份命名性失語（nominalaphasia）呼名喪失主側(cè)顳中，下回后份（２）失寫癥（agraphia）主側(cè)額中回后份（３）失讀癥（alexia）主側(cè)頂葉角回（４）失用癥（apraxia）主側(cè)頂葉緣上回（５）構(gòu)音困難（dysphonia）聲嘶，鼻音，吶吃，吟詩樣語言，言語徐緩二．顱神經(jīng)（cranialnerve）I–嗅神經(jīng)(olfactorynerve)

讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別.

禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維

除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)II–視神經(jīng)(opticnerve)

視力減退，數(shù)指，手動，光感，失明

視野雙眼平視前方所能看到的范圍

眼底檢查II–視神經(jīng)－眼底檢查（１）視乳頭：形態(tài)，大小，色澤，隆起，邊緣等（２）血管：粗細(xì)，彎曲度，動靜脈粗細(xì)，動靜脈比例（２：３），動靜脈交叉（３）視網(wǎng)膜：水腫，出血，滲出物，色素沉著正常眼底：視乳頭為卵圓形，淡紅色，邊緣清楚，有一中央凹陷III–動眼神經(jīng)(oculomotornerve)觀察是否有上瞼下垂是否有復(fù)視眼球各向運(yùn)動瞳孔大小,形狀及光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射IV–滑車神經(jīng)(trochlearnerve)檢查眼外肌活動(向下向外運(yùn)動受限,復(fù)視)VI–外展神經(jīng)(abducentnerve)檢查眼外肌活動(向外運(yùn)動受限,復(fù)視)V–三叉神經(jīng)（trigeminalnerve）

檢查顳肌和咀嚼肌力量

檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺

檢查角膜反射V–三叉神經(jīng)（trigeminalnerve）VII–面神經(jīng)(facialnerve)觀察是否存在口角歪斜讓病人完成下列動作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒面神經(jīng)上運(yùn)動神經(jīng)元及下運(yùn)動神經(jīng)元損害的鑒別瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元支配

上運(yùn)動神經(jīng)元損害(如腦卒中)：引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

下運(yùn)動神經(jīng)元損害（如面神經(jīng)炎）：引起整個(gè)對側(cè)表情肌麻痹。

閉眼及皺額動作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一VIII–位聽神經(jīng)（auditorynerve）聽力檢查音叉試驗(yàn)

Rinne

試驗(yàn)

Weber試驗(yàn)IX–舌咽神經(jīng)(glossopharyngealnerve)X–迷走神經(jīng)(vagusnerve)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？讓患者作吞咽動作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。

咽反射XI–副神經(jīng)(spinalaccessory)聳肩轉(zhuǎn)頭XII–舌下神經(jīng)(hypoglossalnerve)

觀察患者是否有構(gòu)音障礙:吶吃

讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜，萎縮及舌肌顫動三.運(yùn)動系統(tǒng)檢查觀察不自主運(yùn)動患者的姿勢是否有肌肉萎縮步態(tài)2.肌張力囑患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié).正常被動活動關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力。觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。肌張力增高類型

病灶定位折刀樣---上運(yùn)動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣---基底節(jié)(錐體外系統(tǒng))肌力囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力。檢查時(shí)需雙側(cè)對比。肌力分級從0~5級。肌力分級分級描述0/5無肌纖維活動1/5有肌肉活動，無關(guān)節(jié)運(yùn)動2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元肌無力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性4.共濟(jì)運(yùn)動

快速輪替運(yùn)動

指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)昂伯氏征共濟(jì)失調(diào)類型

定位

肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動)聯(lián)系通路

軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(昂伯氏征)聯(lián)系通路四.感覺系統(tǒng)檢查檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過程中始終要求患者閉上眼睛左右對比肢體近端和遠(yuǎn)端對比檢查感覺障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺障礙范圍1.淺感覺

痛覺

溫度覺

輕觸覺

2.深感覺（1）運(yùn)動覺

握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動，由患者說出向上或向下的方向

（2）位置覺

將患者自體放于某一位置，囑患者說出所放的位置，或用另一肢體模仿。（3）振動覺

將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。讓病人判斷是否有振動感。感覺平面五.反射系統(tǒng)檢查檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀(jì)錄時(shí)用0~4個(gè)+描述反射強(qiáng)度。腱反射敲擊手法1.深腱反射腱反射分級標(biāo)準(zhǔn)分級描述0消失1+or+反射減弱2+or++正常3+or+++反射增強(qiáng)，無陣攣4+or++++反射增強(qiáng)，有陣攣深腱反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱三頭肌

頸7膝反射腰4踝反射骶1肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈反射膝反射跟腱反射跖反射

用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運(yùn)動，正常向足底屈曲異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的散開（

巴彬斯基征Babinskisign)深腱反射霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)

握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽性。巴彬斯基征

提示上運(yùn)動神經(jīng)元損害，錐體束損害

霍夫曼征