腦復蘇及神經(jīng)保護

腦復蘇及神經(jīng)保護

1966年美國國家科學院和國家研究委員會CPR（CardiopulmonaryResuscitation）心肺腦復蘇1985年第四屆新芬復蘇會議提出CPCR(Cardiopulmonarycerebralresuscitation)心肺腦復蘇，目的在于強調(diào)復蘇成功包括心跳呼吸功能恢復和智能恢復2000年國際CPR和ECC指南除了心跳呼吸驟停（全部血流中斷）復蘇外，還加入了急性腦卒中（局部血流中斷）復蘇的內(nèi)容

發(fā)展

現(xiàn)代CPR

心臟驟停至CPR開始的時限是4分鐘，因為循環(huán)中斷4-5分鐘腦組織即可發(fā)生不可逆的死亡。

一、基礎生命支持

（basiclifesupport,BLS）

A（airwaycontrol）保持氣道通暢B（breathingsupport）重建呼吸C(circulationsupport)重建循環(huán)D（defibrillation）除顫

TIPS:1、心跳驟停早期,心輸出量及肺血流量雖然均低于正常的1/3,但通氣/血流都維持在正常水平,并有較好的氧交換,且常溫下體內(nèi)貯氧能維持4-6ｍｉｎ。因此,心肺復蘇早期,單純的心臟按壓足以維持機體基本通氣要求,而操作繁瑣的人工呼吸可稍推后進行。2、胸外按壓與人工呼吸比(按呼比)

原來的復蘇指南規(guī)定,單人心肺復蘇按呼比為15∶2,雙人按呼比為5∶1。近年來,研究發(fā)現(xiàn),胸外按壓停頓后再次按壓,需要很長一段時間才能恢復到停頓前的冠脈灌注水平,而在心臟持續(xù)按壓的情況下,人工呼吸適當延長對血流氧合影響不大。故持續(xù)胸外按壓有益于心肺復蘇?；诖?現(xiàn)在提倡,無論是單人還是雙人復蘇,按呼比都為15∶2。如果已實施氣管插管,則在保持胸外按壓不斷的情況下,采用按吸比5∶1的速率進行人工通氣。甚至有研究提出100∶2的按呼比效果最佳3、自主循環(huán)(ＲＯＳＣ)的恢復取決于冠脈灌注壓(ＣＰＰ,即主動脈舒張壓與右房壓的壓力梯度)。目前認為灌注壓>15ｍｍＨｇ時,患者有可能獲得ＲＯＳＣ。近年來,為了提高灌注壓,胸外按壓技術不斷改進。

主要改良的復蘇方法:A、高速按壓ＣＰＲ(即速率達100次ｍｉｎ),快速按壓可恒定提高冠脈灌注壓。B、插入腹部按壓ＣＰＲ(ＩＡＣＣＰＲ)。一人作胸部按壓,另一人在患者另一側(cè),于按壓胸部的間歇按壓腹部(臍與劍突之間),二者的時間各為50%。原理是在胸廓按壓松弛間歇即心臟舒張期,按壓腹部阻斷腹主動脈血流,提高冠脈灌注壓。能產(chǎn)生2倍以上的血液循環(huán)量C、主動脈球囊反搏術。4、主張不必等待心電圖證實心跳驟停類型而先予電除顫,能提高心肺復蘇的成功率,因為心跳驟停約80%為室顫所致。

二、進一步生命支持

（advancedlifesupport,ALS）

D（drug&fluids）藥物與液體藥物的應用目前主張單用腎上腺素,根據(jù)自主循環(huán)恢復后的具體情況再確定是否用阿托品、利多卡因或多巴胺等藥物。不主張多種藥物“三管齊下”。一般不用呼吸興奮劑,認為呼吸興奮劑加重腦組織缺氧。

E(electrocardiography)

心電記錄F（defibrillationtreatment）除顫三、長期生命支持

（prolongedlifesupport,PLS）G(gauging)評估H（cerebralresuscitation）腦復蘇研究表明腦復蘇是恢復呼吸、循環(huán)、代謝及內(nèi)臟功能的根本條件,特別是大腦皮層的復蘇可加速其他生命器官和系統(tǒng)功能的恢復。因此,在開始進行ＣＰＣＲ時應進行腦保護,在ＰＬＳ階段主要在于腦復蘇及處理其他器官損害。I（intensivecare）重癥監(jiān)護腦復蘇

（CerebralResuscitation）腦復蘇的治療主要有以下幾方面:

1、降低腦細胞代謝;2、加強氧和能量的供給;3、促進腦循環(huán)再通;4、糾正可能引起的繼發(fā)性腦梗死的全身和顱內(nèi)的病理因素。

一、亞低溫治療(Mildhypothermia)

傳統(tǒng)的低溫治療（32-33℃），因心律失常、心功能損害、血粘度增加、炎癥擴散、感染易感性增強等嚴重負面影響而被亞低溫治療取代。亞低溫(Mildhypothermia)又有的稱淺低溫。是指體溫降至32-35℃之間。亞低溫可降低腦組織的耗氧量,減輕腦水腫,保護血腦屏障。國外許多實驗發(fā)現(xiàn)亞低溫能抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細胞損壞,如增強超氧化物歧化酶的活性,降低丙二醛,減少神經(jīng)細胞鈣內(nèi)流。降溫原則:1、盡量在腦缺血性損傷后6-8h開始降溫治療，使體溫降至32-35℃2、低溫時間應根據(jù)病人復蘇情況決定，3-5天逐漸復溫，復溫速度以每24小時體溫升高1-2℃為宜。直至四肢運動和聽覺初步恢復為止(1w后意識仍無恢復,停止低溫)3、適當使用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑,以防肌顫產(chǎn)熱,影響降溫效果,升高顱內(nèi)壓

二、防治腦水腫CPR過程中腦水腫和顱內(nèi)壓增高幾乎不可避免，此時要求顱內(nèi)壓控制在5-15mmHg。

復蘇后腦水腫主要表現(xiàn)在意識狀態(tài)和抽搐,應密切觀察患者是否有抽搐,抽搐是局灶或全身性,發(fā)作的頻率、持續(xù)的時間。觀察瞳孔的變化,以及肢體的活動度。有條件下,應監(jiān)測顱內(nèi)壓（眼底鏡）,行頭顱CT，進行腦脊液動力學監(jiān)測,定期做腦電圖和ＧＣＳ評分,早期發(fā)現(xiàn)和防止腦死亡的發(fā)展過程。

格拉斯哥昏迷評分

（GlascowComaScaleGCS）

睜眼動作評分自動睜眼4分言語呼喚后睜眼反應3分疼痛刺激后睜眼反應2分對疼痛刺激無睜眼反應1分言語反應評分有定向力5分對話混亂4分不適當?shù)挠谜Z3分不能理解言語2分無言語反應1分

格拉斯哥昏迷評分

（GlascowComaScaleGCS）運動反應評分能按吩咐做肢體運動6分肢體對疼痛有局限反應5分肢體有屈曲逃避反映4分肢體異常屈曲3分肢體直伸2分肢體無反應1分

1、高滲性脫水劑：(1)甘露醇（mannitol）：最迅速有效有效劑量是每次1-2g/kg，20%mannitol:125-250ml,Q4h/Q6h(2)甘油果糖(布瑞德):為10%甘油和5%果糖的高滲注射液,滲透壓為人體血漿的7倍。目前常用量250-500ml每日1-2次靜滴,250ml應在1h內(nèi)滴入；500ml在2-3h內(nèi)滴入。對有遺傳性果糖代謝病、糖尿病、嚴重心腎功能不全者禁用。（3）腎功能不全時，可選用人血白蛋白（10g）或血漿（100-200ml），Q6h/Q8h，

同時輔以速尿10-20mg（4）心功能不全時可單獨選用速尿20-40mgQ4h/Q6h

此藥尤其適合腦水腫和左心衰竭(注意保持電解質(zhì)平衡)（5）地塞米松抗腦水腫作用強,具有抗炎、抗過敏及機體免疫調(diào)節(jié)作用。水鈉潴留和排鉀作用極弱,

首次10-15mg,以后每4-6h給予5mg，腦水腫癥狀減輕或病情穩(wěn)定后減量停藥。

（6）聯(lián)合用藥終止時間：腦水腫通常持續(xù)7-8天后開始消退，降顱壓治療應酌情減量或停用。缺血性腦卒中視梗死面積及水腫帶范圍，一般不超過3天出血性腦卒中一般不超過7天。2、過度呼吸治療?

保持ＰａＯ2>100mmHg,二氧化碳分壓(ＰａＣＯ2)保持在25-35mmHg，PH維持在7.3-7.6，造成持續(xù)低碳酸血癥。但最近研究表明，ＰａＣＯ2過低時,可使血管收縮,腦灌注血流減少,腦缺氧加劇。因此CPR指南建議一般情況下應避免過度呼吸，治療目標為：ＰａＯ2=100mmHg，正常的ＰａＣＯ2和正常的PH*但在腦疝時人可使用過度呼吸治療（Ⅱa）附：腦疝的分類及臨床表現(xiàn)：

大腦鐮下疝

對側(cè)下肢癱瘓，排尿障礙小腦幕裂孔下疝

意識障礙，動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓小腦幕裂孔上疝意識障礙，雙側(cè)眼瞼下垂，雙眼上視障礙,瞳孔等大而光反應遲鈍或消失，晚期去大腦強直及呼吸暫停枕骨大孔疝意識清醒，心率、血壓、（小腦扁桃體疝）呼吸等生命體征變化，眼球振顫和平衡障礙，頻繁嘔吐及吞咽困難。

三、維持腦灌注壓和腦血流量平衡液低分子右旋糖酐羥乙基淀粉(HES)葡萄糖不利于ＣＰＲ。機體應激時為高代謝,表現(xiàn)為高血糖,高乳酸血癥,ＣＰＲ時給予外源性葡萄糖必然使患者血糖在應激的基礎上進一步增高,加重組織細胞代謝的負擔,不利于復蘇。

四、血糖血糖<50mg/dl或>200mg/dl均將加重腦損害指南建議：血糖<50mg/dl必須提高血糖血糖>200mg/dl必須控制血糖血糖>300mg/dl必須用胰島素干預（Ⅱa）五、酸堿平衡與腦復蘇：

近來研究表明CPR早期為了糾正酸中毒而大量輸注碳酸氫鈉將加重細胞內(nèi)酸中毒。在通氣功能不好的情況下，二氧化碳蓄積。指南建議：反復多次小劑量（每次30-50ml）靜滴碳酸氫鈉（Ⅱb）六、自由基清除劑

(1)維生素E:直接提供電子,還原自由基,100mg每日3次口服。(2)銀杏葉:銀杏葉的主要成分是黃酮甙和銀杏葉內(nèi)酯,成人用量:每日3次,每次1片,注射劑金鈉多35-55mg,加5%葡萄糖液250ml每日1次靜脈滴注。(3)中藥類:如丹參、川芎等都具有氧化清除自由基的作用,口服或靜注均可,視病情酌情應用。（4）依達拉奉：30mg/bid,ivgtt。七、腦激化劑和覺醒劑：

(1)三磷酸腺苷(ATP):成人40mg加入5%或10%葡萄糖250ml注射液中靜滴,每日1次。(2)輔酶A:成人100U加入5%或10%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注。肌肉注射50U,每日1-2次,7-14d為一療程。（3）胞二磷膽堿：核苷衍生物，改善腦組織代謝，促進大腦功能恢復，促進蘇醒。（腦內(nèi)出血急性期慎用）用法：0.5g+500ml生理鹽水ivgttqd

聯(lián)合應用：0.9NS500mlATP40mgivgttCoA100uqd

胞二磷膽堿0.5腦復蘇的預后

格拉斯哥預后評分

（GlascowOutcomeScaleGOS）

評分評分標準

1

死亡

2

植物狀態(tài)：無意識，有心跳和呼吸、偶有睜眼、吸吮、哈欠等局部運動反應

3

嚴重殘疾：有意識，但認知、言語和軀體運動有嚴重殘疾，

24小時均須他人照料。

4中度殘疾：有認知、行為、性格障礙；有輕度偏癱、共濟失調(diào)、言語困難等殘疾，在日常生活、家庭與社會活動中尚能勉強獨立。

5

恢復良好：能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可有各種輕度后遺癥。腦卒中的神經(jīng)保護治療

神經(jīng)保護策略：

1、興奮性氨基酸拮抗劑：NMDA受體拮抗劑（非競爭性、競爭性）、非NMDA受體拮抗劑、谷氨酸釋放抑制劑、谷氨酸轉(zhuǎn)運蛋白調(diào)節(jié)劑2、作用于其他神經(jīng)遞質(zhì)：GABA受體激動劑，血清素A1受體激動劑3、內(nèi)源性保護劑肌苷受體激動劑神經(jīng)保護策略：4、慢鈣通道拮抗劑5、抗氧化劑自由基清除劑6、作用于一氧化氮系統(tǒng)7、神經(jīng)生長因子及營養(yǎng)因子8、抗炎癥治療9、低溫治療10、條件性中樞神經(jīng)源性神經(jīng)保護11、聯(lián)合治療康復

急性期的康復治療

良肢位的擺放體位變換關節(jié)被動運動

良肢位的擺放患側(cè)臥位

Lyingontheaffectedside健側(cè)臥位

Lyingonthesoundside仰臥位

Lyingontheback患側(cè)臥位患側(cè)在下健側(cè)臥位健側(cè)在下仰臥位不是推薦體位？緊張性頸反射下肢伸肌緊張體位變換

預防壓瘡和肺感染60-120分鐘變換體位一次

關節(jié)被動運動

為了預防關節(jié)活動受限活動順序：近端遠端Bobath握手患手在上主動輔助運動廢用、過用、誤用綜合征廢用綜合征(Disusesyndrome)

定義：由于機體不活動狀態(tài)而產(chǎn)生的繼發(fā)障礙。廢用綜合征是康復醫(yī)學的重要概念，1964年由hirschberg首先提出。廢用綜合征產(chǎn)生原因原發(fā)病的性質(zhì)及病情，為了治療需要長期保持安靜或臥床狀態(tài)。腦卒中導致嚴重的運動障礙?；家钟舭Y者常處于靜止不動、不活躍狀態(tài)。有嚴重感覺障礙者，特別是深感覺障礙，因缺少刺激而減少活動。因疼痛限制肢體或軀體活動。老年人習慣于在日常生活中喜靜不喜動者。長期使用支具、石膏、夾板固定、限制肢體或軀體活動。1、廢用性肌無力及肌萎縮定義：抗重力的下肢肌肉比上肢肌肉更易無力及萎縮(Disusefulmuscleatrophyandweakness)。完全不運動的肢體，等長肌力每天減少1-3%，每周減少10-20%;如完全不動3一5周，肌力減少50%。即使是正常人完全制動也有肌無力。不僅患側(cè)肌無力，健側(cè)肌力也會減退肌無力及肌萎縮進一步限制了肢體的活動，造成惡性循環(huán)。防止肌無力及肌萎縮的方法有：每天作幾秒鐘機體最大力量的20~30%的鍛煉。作1秒鐘肌肉最大肌力的50％鍛煉則更有效。神經(jīng)肌肉電刺激也可能預防或減輕肌無力和肌萎縮。2、關節(jié)攣縮定義：由于關節(jié)、軟組織、肌肉缺乏活動或被動運動范圍受限而導致的。最常見的使關節(jié)活動缺乏和運動范圍受限的有以下因素：①疼痛：大關節(jié)更易受疼痛影響②肢體運動功能障礙③痙攣：局部軟組織處于縮短狀態(tài)，持續(xù)5－7天，膠原纖維攣縮，肌纖維彈性下降；持續(xù)3周以上，肌肉和關節(jié)周圍松弛的結締組織變成致密結締組織，導致關節(jié)攣縮④長時間關節(jié)靜止不動⑤未能及時康復。2、關節(jié)攣縮關節(jié)攣縮的發(fā)生，上肢最常見的是肩、肘、腕、指關節(jié)，下肢最常見的是髖、膝、踝關節(jié)。關節(jié)攣縮的防治措施是：

①定時變換體位，②保持良好肢位，

③被動關節(jié)活動，④自主被動關節(jié)活動，

⑤機械矯正訓練，