房屋白蟻預(yù)防工程藥物屏障技術(shù)表格

DB32/T3694-2019附 錄 B（資料性附錄）房屋白蟻預(yù)防工程藥物屏障技術(shù)表格表B.1 房屋白蟻預(yù)防公共服務(wù)受理單受理號： 號工程名稱建筑面積工工程地址程項棟數(shù)地上首層結(jié)構(gòu)類型建筑面積目房屋類型：住宅□學?！踽t(yī)院□廠房□商用樓□辦公樓□別墅□其他□建設(shè)單位： 受理單位：（蓋章）（蓋章） 受理日期： 年 月 日辦公地址 辦公地址經(jīng)辦人 經(jīng)辦人電話 電話建1、提交建設(shè)工程規(guī)劃許可證復印件（A4）、工程項目總平面圖復印件（A4或A3）各設(shè)一份。單2、白蟻預(yù)防施工注意事項、施工節(jié)點等詳見《房屋白蟻預(yù)防工程開工通知》。位3、房屋白蟻預(yù)防工程竣工后，可辦理房屋建設(shè)工程白蟻預(yù)防證明，憑此證明副本可辦理須不動產(chǎn)首次登記（辦理機關(guān)留存），正本由建設(shè)單位留存。知4、《房屋建設(shè)工程白蟻預(yù)防證明申請表》可在 XXXX 網(wǎng)站下載。備 本受理單一式兩份，建設(shè)單位和受理單位各執(zhí)一份。注15DB32/T3694-2019表B.2房屋白蟻預(yù)防工程施工方案表工程名稱受理單號建設(shè)單位工程地址幢數(shù)建筑面積圖有□紙□無基本情況底層面積建筑結(jié)構(gòu)建筑用途地下室建筑類型高層□小高層□多層□面積別墅□廠房□其他：原址蟻情：曾有白蟻□現(xiàn)有白蟻□無白蟻□種類＿＿＿＿＿＿＿現(xiàn)場勘地形地貌：鬧市區(qū)□河(湖)邊□山區(qū)□樹林□其他＿＿＿＿察記錄地下室深度：小于3米□大于3米□工程建設(shè)進度：蟻害風險高□中□低□其他評估選用藥物有效含量劑型使用濃度施工方式動力機械□小型泵□手工□工程量藥液使用量（L）藥物使用量（L）基礎(chǔ)分坪地項地下室工水散程木門窗施工方案制定人（簽字）：說明年月日施工班組分配日期預(yù)計開工日期審 核意 見審核人（簽字）：年 月 日16DB32/T3694-2019表B.3房屋白蟻預(yù)防工程施工記錄表工程名稱受理單號工程地址幢號甲方聯(lián)系電話聯(lián)系人施工情況記錄施 工日 期施 工幢 號施 工部 位施 藥面 積藥 劑名 稱藥 劑數(shù) 量配 比濃 度施工人員甲 方簽 字審 核意 見審核人（簽字）：年 月 日17DB32/T3694-2019表B.4房屋白蟻預(yù)防工程竣工驗收單工程名稱受理單號工程地址幢號建設(shè)單位預(yù)防單位分項基礎(chǔ)地坪地下室散水木門窗工程施工已施工□已施工□已施工□已施工□已施工□已施工□已施工□情況未施工□未施工□未施工□未施工□未施工□未施工□未施工□施工負責人意見 施工負責人（簽字）：年 月 日施工部科室負責人（簽字）：門意見年 月 日施工質(zhì)檢部門意見質(zhì)檢負責人（簽章）：年月日建 設(shè)單 位意 見建設(shè)單位（簽字或蓋章） ：年 月 日18DB32/T3694-2019表B.5房屋白蟻預(yù)防工程回訪復查表工程名稱受理單號工程地址建設(shè)單位辦公地點管理單位甲方聯(lián)系人聯(lián)系電話幢號竣工日期年月日請在下列方格中打“√”或文字說明受訪單位意見回 訪復 查記 錄審 核處 理意 見

未發(fā)現(xiàn)白蟻活動 □ 毛坯建筑發(fā)現(xiàn)白蟻活動 □裝修建筑發(fā)現(xiàn)白蟻活動 □