甲狀腺手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方法

[適應(yīng)證]甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)〔包括原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)〕。單純性甲狀腺腫，腫塊較大，產(chǎn)生壓迫病癥者。多發(fā)性甲狀腺腺瘤，巨大甲狀腺腺瘤或巨大囊腫。[禁忌證]年齡小，病情輕，甲狀腺腫大不甚明顯者。年齡大，合并有嚴(yán)峻心、肝、腎等疾患而難以耐受手術(shù)者。[術(shù)前預(yù)備]甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，必需在內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療，根底代謝率降至正常或接近正?！?15%以下〕，脈率在90次/分以下后，停服抗甲狀腺藥物，改服復(fù)方碘劑兩周左右，使甲狀腺明顯縮小、變〔Lugol液〕，3156滴，以后逐日遞增1153～5日后手術(shù)。近年來，有人提6110～40mg.這樣術(shù)前用藥可縮短預(yù)備時間。0.1g或安5mg1次口服。必要的術(shù)前檢查如心血管功能和肝、腎功能檢查，根底代謝測定，喉鏡檢查聲帶功能，X線檢查氣管位置及血鈣、磷測定等。[麻醉]氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中呼吸道通暢。[手術(shù)步驟][1-1]；頭部兩側(cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動污染切口。2橫指處，沿皮紋作弧形切口，兩端[圖1-2].切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗牽起上、下皮瓣，用刀在頸[1-3]，下達(dá)胸骨柄切跡。此間隙血管較少，過深或過淺分別時常易出血。用無菌4號絲線縫扎兩側(cè)頸前靜脈[圖1-4].切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達(dá)甲狀腺包膜[1-5].以示指和刀柄伸至頸前肌群下方，在甲狀腺與假包膜之間輕輕分別甲狀腺腺體，并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷，以擴(kuò)大甲狀腺的顯露。留意肌[1-6].處理甲狀腺上極通常先自右葉開頭施行手術(shù)，為便于處理上極，首先在上極的內(nèi)側(cè)分別、切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，此韌帶內(nèi)有血極剝離，以充分顯露右葉上極。將甲狀腺右葉向下內(nèi)牽引〔或在甲狀腺右上極處貫穿縫扎一針，便向下內(nèi)牽引甲狀腺上極〕，再用小拉鉤將甲狀腺前肌群上斷端向上拉開，露出上極。術(shù)者以左手拇、示、中7號絲線，在離開上極約0.5～1.0cm處結(jié)扎上極血管[1-7].2把血管鉗，在血管鉗間剪斷血管，血管殘端再縫扎一道[1-8].留意此處血管結(jié)扎、縫扎要牢靠，否則血管一旦縮回，出血較多，處理困難。處理上極血管時應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支[圖1-9].脈，分別后，結(jié)扎、剪斷[1-10].處理甲狀腺下極將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有3～4支，并較偏內(nèi)下方，尋見[1-11].如有，應(yīng)一并結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動脈一般不需顯露或結(jié)扎，以免損傷返神經(jīng)并使甲狀腺缺血，發(fā)生功能障礙。如需結(jié)扎，應(yīng)承受囊內(nèi)結(jié)扎法，不結(jié)扎主干，只結(jié)扎在遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支[1-12].一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲尖由峽部上方穿出[1-13].張開血管鉗，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙。假設(shè)峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住、切斷、結(jié)扎或縫扎[1-14].至7.楔狀切除甲狀腺從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切[1-15].然后在90%左右。一般每側(cè)足以維持其生理功能，又不致復(fù)發(fā)。對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，則〔2倍左右后面被膜亦應(yīng)盡量多保存，以防止損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)[圖1-16].為了削減斷面出血，切除前術(shù)者或助手可用左手在鉗子下面[圖1-17].8.引流、縫合切口將雙側(cè)甲狀腺殘面徹底縫合止血后，用熱鹽水紗布敷于創(chuàng)面。此時抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，移去熱鹽水紗布；再查有無出血點(diǎn)，見整個創(chuàng)面無出血，在左、右腺體窩處，分別置管形膠3～5mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定[1-18、19].切口逐層縫合。[術(shù)中留意事項]對精神緊急且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)峻的病人，應(yīng)承受氣管內(nèi)發(fā)癥。1～2cm，必要分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。認(rèn)真止血甲狀腺血液供給豐富。動脈中有來自頸外動脈的甲名動脈或主動脈弓的甲狀腺最下動脈。靜脈中，甲狀腺上、中靜脈均[2].需留意識別。止血時，對較大血管要常規(guī)雙重結(jié)扎，斷端要留得長些，防止術(shù)中血，待整個創(chuàng)面無出血前方可縫合，關(guān)閉切口。保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈接近[3、4]，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺次全切除術(shù)也傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支掌伴甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈時，肯定要靠近甲狀腺組織。保存甲狀旁腺切除甲狀腺后，應(yīng)馬上檢查有無甲狀旁腺〔呈5～6mm3～4mm2mm，如誤切下，應(yīng)立即埋藏于胸鎖乳突肌內(nèi)。預(yù)防危象發(fā)生對甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)時靜脈滴注復(fù)方碘液，以防甲狀腺危象發(fā)生〔每500ml10%葡萄糖液中含碘液5ml〕。留意癌變可能對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺次全切除術(shù)時，須留意檢查腺體四周的淋巴結(jié)，如覺察有可疑癌變的淋巴結(jié)，或甲狀腺組織不正常，疑有癌變時，應(yīng)即送冰凍切片活組織檢查，以求確診，準(zhǔn)時作根治手術(shù)。[術(shù)后處理]加強(qiáng)術(shù)后觀看和護(hù)理親熱留意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓暫禁飲食，靜脈內(nèi)補(bǔ)液，用抗感染藥物和蒸氣吸入。30°2～3日〔全麻病人糊涂后再抬高〕，以利呼吸和切口引流。病人床邊應(yīng)備氣管切開包，以備萬一發(fā)生窒息時搶救使用。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，術(shù)后連續(xù)服用復(fù)方碘液，每日3次，第11515滴為止。[術(shù)后并發(fā)癥的處理]術(shù)后呼吸困難和窒息這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)48小時內(nèi)。常見緣由有：①切口內(nèi)出血，形成血腫，壓迫氣管；②氣管塌陷；③喉頭水腫；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息。如因切口內(nèi)出血所致，還可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。覺察上述狀況時，應(yīng)馬上在病人床旁進(jìn)展搶救，剪開縫線，放開切口，除去血腫，如血腫去除后，呼吸困管使之變軟，當(dāng)切除腺腫后，氣管內(nèi)失去支持而塌陷，因此術(shù)中即應(yīng)作氣管切開術(shù)。喉頭水腫一旦消滅，應(yīng)實(shí)行頭高位，充分給氧，如不痹而引起嚴(yán)峻呼吸困難，需作氣管切開。甲狀腺危象病因尚未確定，危象的發(fā)生多由于手術(shù)前預(yù)備不12～36小時內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為高熱，脈快而弱〔120次以上〕，煩躁，譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐，水樣瀉。如處理不準(zhǔn)時或不當(dāng)，病人常很快死亡。治療包括以下幾種綜合措施：10ml10%500ml中靜脈點(diǎn)滴。6～81次，利血平1～2mg5mg100ml靜脈點(diǎn)滴。200～400mg，靜脈點(diǎn)滴。37℃左右。⑸靜脈輸入大量葡萄糖溶液。⑹吸氧，以減輕組織的缺氧。8mg%以下，嚴(yán)峻者4mg%～6mg%，使神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著增高，引起手足1～3日消滅。多數(shù)病人病癥輕而短暫，只有面10～2010%葡萄糖酸鈣或3%10～2