大腸、肛管疾病病人的護(hù)理

大腸、肛管疾病病人的護(hù)理邵力偉第一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。學(xué)習(xí)要點(diǎn)直腸、肛管解剖直腸和肛管周圍膿腫、肛瘺、肛裂、痔的概念，發(fā)病特點(diǎn)，治療原則左右結(jié)腸癌的臨床特點(diǎn)、治療原則直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑、臨床表現(xiàn)、直腸指診和其他特殊檢查的臨床意義、手術(shù)治療方法及其選擇的依據(jù)和病人整體護(hù)理第二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第一節(jié)解剖生理概要【結(jié)腸的解剖和生理】

介于小腸與直腸之間，包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。正常成人的結(jié)腸總長(zhǎng)約150cm。第三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂這是結(jié)腸的三大特征，也是與小腸的重要鑒別點(diǎn)第五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。

結(jié)腸左、右側(cè)的血液供應(yīng)不同：右半結(jié)腸的血液供應(yīng)來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈，分出回結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸右動(dòng)脈和結(jié)腸中動(dòng)脈；左半結(jié)腸由腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)，分出結(jié)腸左動(dòng)脈和數(shù)支乙狀結(jié)腸動(dòng)脈。結(jié)腸的靜脈分布與動(dòng)脈相似，分別經(jīng)腸系膜上、下靜脈匯入門靜脈。第六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。

淋巴引流分為結(jié)腸上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)四組。中央淋巴結(jié)位于結(jié)腸動(dòng)脈根部及腸系膜上下動(dòng)脈的周圍，再引致腹主動(dòng)脈周圍的腹腔淋巴結(jié)。第七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。神經(jīng)支配右半結(jié)腸由迷走神經(jīng)支配左半結(jié)腸由盆腔神經(jīng)支配交感神經(jīng)纖維分別來(lái)自腸系膜上和腸系膜下神經(jīng)叢第八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。

結(jié)腸的主要生理功能

吸收水分，儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便，還能吸收部分電解質(zhì)、葡萄糖和部分膽汁酸，但不能吸收蛋白質(zhì)和脂肪；

吸收功能主要在右側(cè)結(jié)腸。結(jié)腸能分泌堿性的粘液以潤(rùn)滑粘膜。

結(jié)腸內(nèi)含有大量細(xì)菌，這些細(xì)菌能發(fā)酵、利用腸內(nèi)物質(zhì)合成維生素K、維生素B復(fù)合物和短鏈脂肪酸等，供體內(nèi)代謝需要。第九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。【直腸肛管的解剖和生理】

直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長(zhǎng)約12~15cm。以腹膜反折為界，上段直腸的前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，前面的腹膜返折成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹。第十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。矢狀面兩個(gè)彎曲冠狀面三個(gè)側(cè)曲3條直腸橫襞（Houston瓣）缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及完整腸系膜第十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。直腸膀胱陷凹直腸子宮陷凹毗鄰第十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。肛管解剖學(xué)肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長(zhǎng)2.5cm外科學(xué)肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長(zhǎng)4cm平時(shí)管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過時(shí)，被擴(kuò)張成管狀，管徑可達(dá)3～4cm向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角)肛管皮膚上部是移行上皮，下部是鱗狀上皮，表面光滑色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊第十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。肛柱肛管內(nèi)面6～10條縱行的粘膜皺襞肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個(gè)肛竇

肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口第十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。肛乳頭是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起乳頭多為1～4個(gè)，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個(gè)體差異出現(xiàn)率為13％～47％，多數(shù)人沒有肛乳頭若肛管處有感染、損傷及長(zhǎng)期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉第十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。肛墊肛管上皮下由粘膜下肌、擴(kuò)張的血管及結(jié)締組織共同構(gòu)成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門血管襯墊”（簡(jiǎn)稱肛墊）肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊第十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。

正常情況下，肛門關(guān)閉時(shí)，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內(nèi)臟，有維持肛門自制的作用

如果粘膜下支持組織變性或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔

原發(fā)性內(nèi)痔的好發(fā)部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點(diǎn)）

第十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。外科學(xué)肛管的4個(gè)界限肛門緣括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）齒線肛管直腸線第十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線齒線和肛白線之間表面光滑，光澤發(fā)亮，叫肛門梳（櫛膜帶）第十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。肛管直腸線：在齒線上方約1.5cm。肛門指診時(shí)所觸及的堅(jiān)硬肌肉環(huán)，上緣即是肛管直腸線的位置。第二十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。齒狀線解剖及臨床特點(diǎn)第二十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。肛管直腸環(huán)具有控制收縮肛門的功能肛管內(nèi)括約肌外括約肌深部直腸縱肌的下部恥骨直腸肌第二十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。在直腸與肛周有數(shù)個(gè)間隙，其內(nèi)充滿脂肪結(jié)締組織，是容易發(fā)生感染、形成肛周膿腫的常見部位。①骨盆直腸間隙；②直腸后間隙；③坐骨肛管間隙；④肛管周圍間隙。骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙肛門周圍間隙第二十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。直腸肛管血液供應(yīng)直腸肛管有兩個(gè)靜脈叢：

①直腸上靜脈叢；②直腸下靜脈叢。直腸上動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈骶正中動(dòng)脈第二十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。直腸上、中靜脈直腸下靜脈：→直腸下靜脈→陰部?jī)?nèi)靜脈→髂內(nèi)靜脈→直腸上靜脈叢直腸上、下靜脈是門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)，故門脈高壓癥的病人進(jìn)行痔手術(shù)會(huì)造成上消化道大出血的惡果第二十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第二十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。淋巴回流齒狀線以上向上→腸系膜下血管根部LN向兩側(cè)→直腸下血管LN→髂內(nèi)LN向下→坐骨直腸間隙→髂內(nèi)LN齒狀線以下向外→腹股溝LN→髂外LN坐骨直腸間隙→髂內(nèi)LN第二十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。神經(jīng)支配軀體N陰部N（S2–S4）直腸下N（齒狀線以下）會(huì)陰神經(jīng)（會(huì)陰部）植物神經(jīng)交感神經(jīng)（脊髓腰段）副交感神經(jīng)（S2–S4）組成下腹下神經(jīng)叢，分布于盆腔臟器和生殖器官第二十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第二十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。直腸的主要功能是排便，也能吸收少量水、電解質(zhì)、葡萄糖和部分藥物，還能分泌粘液以利排便。糞便貯存于乙狀結(jié)腸。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。第三十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第二節(jié)直腸、肛管良性疾病直腸肛管周圍膿腫

指發(fā)生在直腸肛管周圍軟組織或其周圍間隙的急性化膿性感染并形成膿腫。多見于青壯年。多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。

第三十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第三十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)?！静∫颉恐蹦c肛管周圍膿腫多數(shù)由肛腺感染引起，也可由肛周皮膚感染、損傷等引起。第三十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。病因及病理生理變化

腹瀉1.｛

→肛竇炎→

肛腺感染

便秘2.

肛周皮膚感染3.

損傷4.

肛裂5.

痔瘡藥物注射6.骶尾骨骨髓炎第三十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】

因膿腫部位不同，臨床表現(xiàn)各具特點(diǎn)

肛門周圍膿腫

（最常見）

以肛周皮下膿腫最多見，位置表淺，全身癥狀常不明顯。肛周可有持續(xù)跳動(dòng)性疼痛，排便時(shí)加重。病人行動(dòng)不便，坐臥不安。局部紅腫，有壓痛，膿腫形成后可有波動(dòng)感。

第三十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。

坐骨肛管間隙膿腫比較常見。

因坐骨肛管間隙較大，形成的膿腫也較大，癥狀較重。膿腫開始即有全身感染性癥狀，如乏力、食欲減退、寒戰(zhàn)、高熱等。局部從持續(xù)性脹痛逐漸加重為顯著性跳痛，有時(shí)排便時(shí)疼痛加重，里急后重或有排尿困難。直腸指診，患側(cè)有明顯壓痛或捫及有壓痛性腫塊。第三十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。

骨盆直腸間隙膿腫較為少見。

此間隙位置較深，空間較大，因此全身性感染癥狀更為明顯而局部癥狀不明顯。病人可出現(xiàn)持續(xù)高熱、頭痛、惡心等，嚴(yán)重時(shí)有膿毒癥表現(xiàn)。局部表現(xiàn)為直腸墜脹感，便意不盡，常伴排尿困難。直腸指檢可捫及局部腫脹、壓痛，可有波動(dòng)感。診斷主要靠穿刺抽得膿液。第三十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。輔助檢查1.直腸指診2.實(shí)驗(yàn)室檢查3、B超:深部膿腫4、診斷性穿刺第三十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)?！咎幚碓瓌t】

發(fā)病初期可用抗生素控制感染；局部理療，熱水坐浴；口服緩瀉劑以減輕病人排便時(shí)的疼痛。膿腫形成后，應(yīng)及時(shí)切開引流。第三十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。常見護(hù)理診斷/問題1、疼痛與肛周膿腫及手術(shù)有關(guān)。2、便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)。3、體溫升高與全身感染有關(guān)。第四十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。護(hù)理措施1、有效緩解疼痛體位：舒適，避免局部受壓熱水坐?。?：5000高錳酸鉀3000ml，溫度43～46℃，2～3次/日，20～30分鐘。2、保持大便通暢飲食：多喝水，攝入促進(jìn)排便的食物，鼓勵(lì)排便。緩瀉劑：根據(jù)醫(yī)囑。麻仁丸、液體石蠟。第四十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。

肛瘺（analfistula）肛管或直腸下端與肛周皮膚之間形成的感染性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成。多見于青壯年。第四十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。病因及病理生理1、大部分由直腸肛管周圍膿腫引起，以化膿感染多見。內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處，外口在肛周皮膚上。外口常假性愈合，又反復(fù)破潰。2、外傷、繼發(fā)感染3、直腸肛管惡性腫瘤潰破感染第四十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。典型單純性肛瘺瘺管內(nèi)口外口第四十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。肛瘺(復(fù)雜)第四十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。臨床表現(xiàn)

1、病人常有肛周膿腫的病史；2、肛周外口反復(fù)流出少量分泌物；

3、肛周皮膚瘙癢；

4、肛門檢查：肛門周圍可見1個(gè)或多個(gè)外口，排出少量膿性、血性或粘液性分泌物，部分可有濕疹；

5、外口數(shù)目越多、距肛門越遠(yuǎn)越復(fù)雜；反復(fù)發(fā)作第四十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。輔助檢查直腸指診：可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管；內(nèi)鏡檢查：肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口；特殊檢查：探針、美藍(lán)溶液；實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查：碘油瘺管造影。第四十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。探針探查：了解瘺管走向及內(nèi)口位置第四十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。美蘭造影及染色試驗(yàn)：幫助確定內(nèi)口位置/支管及有無(wú)殘腔第四十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。處理原則注意：瘺管不能自愈，原則是切開或切除瘺管，敞開創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。1、肛瘺切開術(shù)：適用于低位瘺管。2、肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性瘺管。3、掛線療法：適用于高位單純性瘺管。第五十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。⑴探查內(nèi)口

②顯示探針尖部③切開瘺管④切除瘺管⑤敞開創(chuàng)面肛瘺切除術(shù)肛瘺切除術(shù)第五十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。掛線療法的原理第五十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第五十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。引流掛線第五十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。常見護(hù)理診斷或問題1.便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)。2.皮膚完整性受損與肛周皮膚瘙癢有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：傷口感染、肛門狹窄、肛門失禁。第五十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。

護(hù)理措施1.保持大便通暢飲食：清淡，忌辛辣食物，多進(jìn)新鮮蔬菜、水果；多飲水。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；必要時(shí)服緩瀉劑。第五十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。2.加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理保持肛周皮膚清潔干燥；溫水坐??；掛線后護(hù)理：每5～7天到門診收緊藥線，至藥線脫落3.并發(fā)癥的護(hù)理定期肛門指診，及時(shí)觀察傷口愈合情況；術(shù)后5～10天食指擴(kuò)肛，防止肛門狹窄；術(shù)后3日指導(dǎo)病人進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)。第五十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。

肛裂齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的潰瘍。多見于青、中年人。后正中線損傷常見。第五十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第五十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。病因及病理1.長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)→排便時(shí)的機(jī)械性損傷；2.肛裂三聯(lián)癥：肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大第六十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第六十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.疼痛：主要癥狀，有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時(shí)燒灼樣或刀割樣劇烈疼痛，排便后稍緩解；數(shù)分鐘后由于肛門括約肌反射性痙攣再次出現(xiàn)劇痛，持續(xù)30分鐘到1小時(shí)緩解。2.便秘：形成惡性循環(huán)。3.出血：鮮血位于糞便表面、便紙上或排便過程中滴血。第六十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。輔助檢查肛門檢查：縱行梭形裂口或潰瘍注意：已經(jīng)確診者不宜行肛門檢查或肛鏡檢查第六十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。處理原則1.非手術(shù)治療（適用于急性肛裂）通便藥物局部坐浴：1：5000高錳酸鉀溶液局部封閉治療擴(kuò)肛治療：2.手術(shù)治療（非手術(shù)治療無(wú)效或經(jīng)久不愈的陳舊性肛裂）肛裂切除術(shù)：切除肛裂邊緣、前哨痔及肥大的乳頭肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)（肛管內(nèi)括約肌為環(huán)形的不隨意肌，它的痙攣是引起疼痛的主要原因）第六十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。常見的護(hù)理診斷/問題1.疼痛與排便時(shí)肛門擴(kuò)張和刺激肛管括約肌痙攣有關(guān)。2.便秘與病人懼怕疼痛有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：切口出血、尿潴留、大便失禁等。第六十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。

護(hù)理措施1.有效緩解疼痛保持肛門衛(wèi)生：1：5000高錳酸鉀坐浴鎮(zhèn)痛：疼痛明顯者2.保持大便通暢調(diào)整飲食養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣服用緩瀉劑3.并發(fā)癥的護(hù)理：切口出血、尿潴留、排便失禁第六十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。

痔（hemorrhoid）

現(xiàn)代概念：肛墊病理性肥大和移位。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為直腸下段黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲形成的靜脈團(tuán)。第六十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。病因1.肛墊下移學(xué)說(shuō)：

反復(fù)便秘、妊娠等腹內(nèi)壓增高，肛墊中的纖維間隔松弛，逐漸向遠(yuǎn)側(cè)移位，伴有靜脈叢充血、擴(kuò)張、融合形成痔。2.靜脈曲張學(xué)說(shuō)：任何引起腹壓增高的因素均可阻止直腸靜脈回流，導(dǎo)致血液淤滯、靜脈擴(kuò)張形成痔。3.與食物中纖維含量低、嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。第六十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。肛墊下移第六十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。病理1、內(nèi)痔：位于齒狀線以上2、外痔：位于齒狀線以下3、混合痔：位于齒狀線上、下第七十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.內(nèi)痔：主要表現(xiàn)為便血及痔塊脫出。便血的特點(diǎn)：無(wú)痛性間歇性便后出鮮血。比較輕時(shí)表現(xiàn)為糞便表面附血或便紙帶血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)噴射性出血。疼痛：伴有血栓、感染或嵌頓瘙癢貧血第七十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。內(nèi)痔臨床分期第一期：排便時(shí)出血，痔塊不脫出肛門第二期：排便時(shí)痔塊脫出肛門，排便后自行回納；第三期：痔塊脫出肛門，需用手輔助回納第四期：痔塊脫出肛門外，不能回納，或回納后又脫出。第七十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。2.外痔肛門不適、潮濕、局部瘙癢血栓性外痔：劇痛，排便、咳嗽時(shí)加劇3.混合痔第七十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。內(nèi)痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳頭肥大第七十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。治療原則：無(wú)癥狀者無(wú)需治療；有癥狀痔的治療目標(biāo)在于減輕及消除癥狀，而非根治。首選非手術(shù)治療，無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)治療。第七十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。一般療法適用于初期或無(wú)癥狀的。

①養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；

②增加食物中纖維的攝入，多飲水，忌酒及刺激性食物；

③便后熱水坐浴；

④肛門內(nèi)注入抗生素油膏或栓劑；

⑤嵌頓痔及早回納。第七十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。注射療法注射療法硬化劑5%苯酚植物油5%魚肝油酸鈉5%鹽酸奎寧尿素水溶液4%明礬水溶液第七十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。膠管套扎療法第七十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。手術(shù)治療1、適應(yīng)癥：適用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或發(fā)生血栓、嵌頓等并發(fā)癥及以外痔為主的混合痔。2、方法：手術(shù)包括單純切除術(shù)、激光切除痔核等。第七十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)環(huán)行切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜2-3cm，使下移的肛墊上移固定。第八十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第八十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。常見護(hù)理診斷/問題1.疼痛與血栓形成、痔塊嵌頓有關(guān)。2.便秘與不良飲食、排便習(xí)慣改變有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：尿潴留、貧血、肛門狹窄等。第八十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。護(hù)理措施1.有效緩解疼痛：坐浴、遵囑用藥、及時(shí)回納。2.保持大便通暢（1）術(shù)前：調(diào)整飲食、定時(shí)排便、適當(dāng)活動(dòng)（2）術(shù)后：1~3天半流質(zhì)飲食；保持大便通暢，防止用力排便。有便秘者用緩瀉劑，禁灌腸。第八十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。3.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（1）尿潴留：24小時(shí)內(nèi)4~6小時(shí)排尿1次，8小時(shí)后未排尿可誘導(dǎo)排尿或?qū)?。?）切口出血：24小時(shí)可在床上適當(dāng)活動(dòng)，24小時(shí)后下床活動(dòng)，逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間。避免久站或久立。第八十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。（3）術(shù)后切口感染完善腸道準(zhǔn)備：20%甘露醇250ml或飲水1500ml清潔腸道；禁忌清潔灌腸術(shù)前糾正貧血加強(qiáng)術(shù)后陰部護(hù)理（4）肛門狹窄：及早擴(kuò)肛第八十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第三節(jié)結(jié)腸、直腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)1.直腸癌的發(fā)生率較結(jié)腸癌高，約1.5：1；2.不同地區(qū)大腸癌的發(fā)生部位有所差異，高發(fā)區(qū)以乙狀結(jié)腸和上段直腸為主；低發(fā)區(qū)則以右半結(jié)腸為主；3.大腸癌的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸上升，＜30歲者約占10%～15%。4.大腸癌病人的性別差異不大。第八十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。病因不確切，與以下因素有關(guān)1.飲食習(xí)慣：高脂肪、高蛋白、低纖維飲食；腌制食品；維生素、微量元素缺乏；2.遺傳因素：20%～30%有家族史，家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉病和家族無(wú)息肉性結(jié)腸癌綜合癥3.癌前病變：多數(shù)來(lái)自腺瘤癌變，以絨毛狀腺瘤和家族性息肉病癌變率最高，其次潰瘍性結(jié)腸炎及晚期血吸蟲病。第八十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。病理和分型1、部位:乙狀結(jié)腸,

依次:盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸。2、大體類型腫塊型：好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別盲腸，惡性度低。潰瘍型：最常見，轉(zhuǎn)移早，惡性度高；浸潤(rùn)型：好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸；第八十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍第八十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。潰瘍型腫塊型第九十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。3、組織學(xué)分類

腺癌：占大多數(shù)粘液癌：預(yù)后較腺癌差未分化癌：預(yù)后最差4、分期

TNM分期法我國(guó)Dukes改良分期：A,B,C,D期第九十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。Dukes分期

DukesA期：癌僅限于腸壁內(nèi)，又分為三個(gè)亞期A1期：癌局限于粘膜和粘膜下層A2期：累及腸壁淺肌層A3期：累及腸壁深肌層B期：穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者但尚可根治性切除D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無(wú)法切除者第九十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第九十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第一步：A局限于腸壁B穿透腸壁C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二步：A分為1、2、3三期，分別對(duì)應(yīng)于粘膜層（原位癌）粘膜下層、淺肌層、深肌層。C再分為1、2兩期，分別對(duì)應(yīng)于結(jié)腸相關(guān)淋巴結(jié)和系膜相關(guān)淋巴結(jié)第九十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。惡性程度：有助于判斷及病預(yù)后。Broder分級(jí)：Ⅰ級(jí)：癌細(xì)胞分化良好的占2/3以上，------

高分化、惡性度低；Ⅱ級(jí)：分化良好的癌細(xì)胞占1/2~1/3，------

中等分化、惡性度一般Ⅲ級(jí)：分化良好癌細(xì)胞小于1/4，------

低分化、惡性度高；Ⅳ級(jí)：未分化癌第九十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。1、直接浸潤(rùn)：向腸壁四周及腸壁深部浸潤(rùn)，穿透腸壁后可浸及膀胱、子宮、輸尿管、胃壁等；2、淋巴轉(zhuǎn)移：病變部位-所屬動(dòng)脈旁-腸系膜上下跟部-腹主動(dòng)脈旁-左鎖骨上淋巴結(jié)；3、血行轉(zhuǎn)移：不多見。肝和肺為常見部位。4、種植播散擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式第九十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。結(jié)腸癌

早期階段沒有明顯特征，隨著病情的逐步發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變：次數(shù)增多、糞便不成形→腹瀉便秘交替出現(xiàn)；血性、膿性或粘液糞便---最早（2）腹痛：定位不確切持續(xù)性隱痛、腹部不適；（3）腹部包塊：較硬（4）腸梗阻癥狀：一般慢性、低位、不完全腸梗阻。也可出現(xiàn)完全腸梗阻。一般屬晚期癥狀（5）全身癥狀：貧血消瘦乏力低熱水電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)第九十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌的區(qū)別

右半結(jié)腸癌：呈腫塊型，突于腸腔，糞便稀薄，腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。臨床特點(diǎn)：全身癥狀為主，貧血、腹部包塊、消瘦，腸梗阻少見。左半結(jié)腸癌：腫塊傾向于浸潤(rùn)生長(zhǎng)引起環(huán)狀縮窄，水分基本吸收糞便成形。臨床特點(diǎn)：腸梗阻、排便困難等癥狀。第九十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。直腸癌（1）直腸刺激癥狀：排便習(xí)慣改變，便前有肛門下墜、里急后重和排便不盡感。（2）癌腫破潰癥狀：粘液血便——80%～90%早期出現(xiàn)便血，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿血便。（3）腸腔狹窄的癥狀：糞便變細(xì)和排便困難。（4）下腹疼痛：晚期（5）轉(zhuǎn)移癥狀：1、前列腺、膀胱2、骶前神經(jīng)3、陰道4、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第九十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。輔助檢查1、直腸指診（陰道檢查或雙合診）：最主要方法，75%以上初步診斷。了解癌腫與肛緣的距離、大小、硬度、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系等。2、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）大便隱血試驗(yàn)：初步篩查和普查手段。（2）血液檢查：癌胚抗原（CEA）測(cè)定，特異性不高。第一百頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。3、影像學(xué)檢查（1）X線鋇灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查手段，顯示：結(jié)腸壁僵硬、皺襞消失、存在充盈缺損及小龕影。（2）B超和CT：了解直腸癌的浸潤(rùn)深度和淋巴轉(zhuǎn)移情況，提示有無(wú)腹腔轉(zhuǎn)移、是否侵犯鄰近組織器官或肝、肺轉(zhuǎn)移。第一百零一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。4、內(nèi)鏡檢查：最有效、可靠的方法。包括：直腸境、乙狀結(jié)腸境和纖維結(jié)腸鏡意義：（1）觀察病灶的部位、形態(tài)、腸腔狹窄的程度；（2）取活檢第一百零二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。診斷要點(diǎn)癥狀+體征結(jié)腸鏡檢+影像學(xué)檢查第一百零三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。處理原則手術(shù)切除是治療大腸癌的主要方法，同時(shí)輔以放療和化療為主。1、手術(shù)治療：手術(shù)方式的選擇綜合考慮腫塊部位、范圍、大小、活動(dòng)度、細(xì)胞分化程度等因素。2、非手術(shù)治療：放療、化療、中醫(yī)治療、局部介入治療等。第一百零四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。1、手術(shù)治療為主（1）根治性手術(shù)①結(jié)腸癌根治術(shù)：癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)②直腸癌根治術(shù)：（2）姑息性手術(shù)：晚期癌腫，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，但能切除（3）結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理：緊急處理第一百零五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。結(jié)腸癌根治術(shù)————右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)癌。切除范圍：10~15cm末端回腸盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸及相關(guān)淋巴結(jié)。第一百零六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。結(jié)腸癌根治術(shù)-————橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸腫瘤。切除范圍：肝區(qū)和脾區(qū)的整個(gè)橫結(jié)腸及其系膜、血管和淋巴，作升結(jié)腸和降結(jié)腸的端端吻合。第一百零七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。結(jié)腸癌根治術(shù)-——左半結(jié)腸切除術(shù)適用橫結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌。切除范圍：左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸及其所屬的系膜、血管和淋巴，作橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸或直腸端端吻合。第一百零八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。結(jié)腸癌根治術(shù)——乙狀結(jié)腸切除術(shù)切除整個(gè)乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。第一百零九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。直腸癌根治術(shù)1、局部切除術(shù)：適用于瘤體小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下層的早期直腸癌。2、腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles手術(shù)）：適用于腹膜返折以下的直腸癌。3、經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：適用于癌塊下緣距齒狀線5cm以上的直腸癌。4、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身差、無(wú)法耐受miles手術(shù)或因急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人。第一百一十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles手術(shù)）：切除：乙狀結(jié)腸下部及其系膜、直腸全部及其系膜、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩組織、肛管與肛周5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌。第一百一十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第一百一十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：切除：乙狀結(jié)腸和大部分直腸，直腸和乙狀結(jié)腸行端端吻合。優(yōu)點(diǎn)是保留了正常肛門和肛門括約肌。第一百一十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。姑息性手術(shù)適用于局部癌腫尚能切除，但已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期癌腫病人。如果體內(nèi)存在孤立轉(zhuǎn)移灶：一起切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶；轉(zhuǎn)移灶多發(fā)：僅切除癌腫所在的局部腸段，輔以局部或全身化療、放療。無(wú)法切除的晚期結(jié)腸癌：可行梗阻近、遠(yuǎn)端腸管短路手術(shù)或梗阻近端的結(jié)腸拉出造口術(shù)；晚期直腸癌病人并發(fā)腸梗阻：乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)第一百一十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻需緊急手術(shù)：右半結(jié)腸癌：一期切除；病人情況差，可先行腫瘤切除、盲腸造瘺或短路手術(shù)以解除梗阻，待病情穩(wěn)定后再行二期根治性手術(shù)。左半結(jié)腸癌：先行癌腫切除，近切端做橫結(jié)腸造瘺，待腸道充分準(zhǔn)備后，再行二期根治性手術(shù)。第一百一十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。結(jié)腸造瘺術(shù)第一百一十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第一百一十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。2、非手術(shù)治療（1）放療：術(shù)前、術(shù)后；（2）化療：處理殘存癌細(xì)胞或隱性病變；（3）中醫(yī)治療：（4）局部介入治療：（5）其他治療第一百一十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。護(hù)理評(píng)估1、術(shù)前評(píng)估健康史：家族史、既往史身體狀況：大便習(xí)慣、性狀改變，檢查結(jié)果，營(yíng)養(yǎng)狀況心理和社會(huì)狀況2、術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況康復(fù)狀況：各種引流、切口情況、并發(fā)癥心理和認(rèn)知：健康教育、自我護(hù)理的掌握程度第一百一十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。常見護(hù)理診斷/問題1、焦慮與對(duì)癌癥及手術(shù)的恐懼，造口影響生活、工作有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療反應(yīng)有關(guān)。3、知識(shí)缺乏缺乏腸道手術(shù)的注意事項(xiàng)及結(jié)腸造口的護(hù)理知識(shí)。4、自我形象紊亂與腹部結(jié)腸造口的建立、排便方式改變有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、泌尿系損傷及感染、造口并發(fā)癥及腸粘連。第一百二十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。護(hù)理措施1.心理護(hù)理；2.營(yíng)養(yǎng)支持；3.幫助病人正視并參與造口的護(hù)理；4.指導(dǎo)病人正確使用人工肛門袋；5.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。第一百二十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持（1）術(shù)前飲食：高蛋白、高熱量、高維生素易消化少渣飲食。支持治療的護(hù)理：貧血者遵囑輸血、清蛋白；脫水梗阻者糾正水電解之紊亂。（2）術(shù)后非造口病人造口病人第一百二十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。非造口病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持①術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液或營(yíng)養(yǎng)液，記錄24小時(shí)出入量；②48~72小時(shí)肛門排氣、拔除胃管后，可喂少許溫開水，如無(wú)腹脹可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后1周改為少渣半流質(zhì)飲食，2周左右可進(jìn)少渣普食；注意補(bǔ)充高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富的食物。第一百二十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。造口病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持①進(jìn)易消化的飲食，防止飲食不潔引起食物中毒和腹瀉；②調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)：少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等產(chǎn)生刺激性氣體或腹脹的飲食。以高熱量、高蛋白、維生素豐富的少渣食物為主；③避免食用可致便秘的食物。第一百二十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。3.幫助病人正視并參與造口的護(hù)理（1）與病人熱情交談；（2）尊重病人隱私；（3）培養(yǎng)病人的自理能力；（4）動(dòng)用社會(huì)支持系統(tǒng)。第一百二十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。4.指導(dǎo)病人正確使用人工肛門袋（1）人工肛門袋的選擇和安裝：根據(jù)病人情況和造口大小選擇適宜的肛門袋；（2）人工肛門袋的清潔：內(nèi)容物超過1/3時(shí)更換清洗，用中性皂或0.5%氯已啶溶液清潔皮膚，然后涂上鋅氧油保護(hù)皮膚。（3）人工肛門袋的替換：中性洗滌劑和清水或用1：1000洗必泰浸泡30分鐘晾干。第一百二十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。造口的評(píng)估1、造口活力:顏色及外形(6-8周消腫)2、造口高度:理想高度1-2cm3、造口形狀:圓形、橢圓形、不規(guī)則形4、造口大小:直徑、最大徑最小徑、描圖第一百二十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。手術(shù)初期的造口用品選擇

——二件式造口袋/透明袋/開口袋選擇或一件式透明造口袋第一百二十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。使用造口卡尺測(cè)量造口大小，或采用描摹方法第一百二十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。第一百三十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。兩指捏進(jìn)鎖扣，聽見輕輕的“咔噠”聲，就證明袋子已經(jīng)安全地裝在了底盤上第一百三十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。肛袋的應(yīng)用第一百三十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（1）預(yù)防切口感染；（2）預(yù)防吻合口瘺；（3）泌尿系損傷及感染的預(yù)防及護(hù)理；（4）結(jié)腸造口并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理；（5）預(yù)防腸粘連。第一百三十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。預(yù)防切口感染①術(shù)前陰道沖洗：術(shù)前3日，每晚；②術(shù)后：保護(hù)腹壁切口；結(jié)腸袋開放時(shí)間一般術(shù)后2~3天。側(cè)臥位，用塑料薄膜將刀口和造瘺口隔開；觀察刀口有無(wú)充血、水腫、劇烈疼痛等。保持腹腔引流管通暢；保持會(huì)陰清潔：會(huì)陰切口術(shù)后4~7天用1：5000的高錳酸鉀溶液坐浴，2次/日；感染者開放創(chuàng)口徹底清創(chuàng)，遵囑用抗生素。第一百三十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。預(yù)防吻合口瘺①術(shù)前腸道準(zhǔn)備：傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法全腸道灌洗法口服甘露醇腸道準(zhǔn)備法其他方法舒泰清②術(shù)后觀察和護(hù)理第一百三十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法1、術(shù)前3日半流質(zhì)飲食，術(shù)前2日全流質(zhì)飲食；術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。2、術(shù)前3日每天上午15g潘瀉葉泡服；術(shù)前2日口服15~20g硫酸鎂或蓖麻油30ml。3、術(shù)前2日晚用1%~2%肥皂水灌腸1次4、術(shù)前1日晚清潔灌腸。5、口服腸道殺菌劑：新霉素、甲硝唑、慶大霉素等。第一百三十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。全腸道灌洗法術(shù)前12～14小時(shí)口服等滲平衡鹽溶液（適量氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀溶于37水中），不少于6000ml。開始口服灌洗液的速度應(yīng)達(dá)到2000ml～3000ml/h，開始排便后適當(dāng)減慢速度到1000ml～1500ml/h，直到排出的糞便呈無(wú)渣、清水樣為止，全過程約需3～4小時(shí)。最后1000ml可加入甲硝唑等抗生素。第一百三十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)?？诜事洞寄c道準(zhǔn)備法術(shù)前1日午餐后0.5～2小時(shí)口服20%甘露醇250m1，半小時(shí)后口服5%葡萄糖鹽溶液1000～1500m1/h

。注意：老年體弱、心、腎功能不全者禁用。第一百三十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。術(shù)后觀察和護(hù)理積極改善病人的一般狀況；術(shù)后7天內(nèi)禁灌腸，以避免刺激手術(shù)傷口或影響吻合口愈合；嚴(yán)密觀察有無(wú)腹痛、腹膜炎