反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）是一種發(fā)生于某些特定部位（如腸道和泌尿生殖道）感染之后而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。隨著人們對(duì)本病進(jìn)行的一系列的臨床及實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)，目前認(rèn)為，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)的急性非化膿性關(guān)節(jié)炎。除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎常伴一種或多種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。近年發(fā)現(xiàn)，包括細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、螺旋體等在內(nèi)的絕大多數(shù)微生物感染后均可引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，因此廣義的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎范圍甚廣，是臨床上常見的關(guān)節(jié)炎之一；然而經(jīng)典的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎僅指某些特定的泌尿生殖系或胃腸道感染后短期內(nèi)發(fā)生的一類外周關(guān)節(jié)炎，而賴特（Reiter）綜合征為經(jīng)典反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎中的經(jīng)典。該病多發(fā)生于18?40歲青年男性，國(guó)外發(fā)病率在0.06%?1%，國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)道。也可見兒童及老年人。男女發(fā)病率無明顯不同。本病無地域差異，可發(fā)生于世界各地。病因反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與感染、遺傳標(biāo)記（HLA-B27）和免疫失調(diào)有關(guān)?；颊哂H屬中骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病發(fā)病數(shù)均高于正常人群。引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的常見病原微生物包括腸道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原體及原蟲等。這些微生物大多數(shù)為革蘭染色陰性，具有粘附黏膜表面侵入宿主細(xì)胞的特性。研究發(fā)現(xiàn)，許多反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜和滑膜白細(xì)胞內(nèi)可檢測(cè)到沙眼衣原體的DNA和RNA，及志賀桿菌的抗原成分。而衣原體熱休克蛋白（HSP）、耶爾森菌熱休克蛋白-60及其多肽片段均可誘導(dǎo)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者T細(xì)胞增殖。這些發(fā)現(xiàn)提示，患者外周血中的T細(xì)胞可能受到上述細(xì)菌的抗原成分的誘導(dǎo)而導(dǎo)致發(fā)病。與此同時(shí)，近期大量研究證明乙型溶血性鏈球菌感染與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病也密切相關(guān)，乙型溶血性鏈球菌感染是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的另一個(gè)常見原因。Kocak等將乙型溶血性鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛，但不符合修訂的Jones風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)者診斷為鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（PSReA）。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病還與HLA-B27有密切的相關(guān)性，腸道及泌尿生殖道感染引起的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎多與易感基因HLA-B27有關(guān)，而鏈球菌、病毒、螺旋體導(dǎo)致的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎一般無HLA-B27因素參與。臨床表現(xiàn).全身癥狀全身癥狀常突出，一般在感染后數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、體重下降、倦怠無力和大汗。熱型為中至高熱。每日1?2個(gè)高峰，多不受退熱藥影響。通常持續(xù)10?40天，可自行緩解。.關(guān)節(jié)炎首發(fā)癥狀以急性關(guān)節(jié)炎多見，典型的關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在尿道或腸道感染后1?6周。呈急性發(fā)病。多為單一或少關(guān)節(jié)炎，非對(duì)稱性分布，呈現(xiàn)伴關(guān)節(jié)周圍炎的臘腸樣指（趾）。關(guān)節(jié)炎一般持續(xù)1?3個(gè)月，個(gè)別病例可長(zhǎng)達(dá)半年以上。主要累及膝及踝等下肢大關(guān)節(jié)。肩、腕、肘、髖關(guān)節(jié)及手和足的小關(guān)節(jié)也可累及。受累關(guān)節(jié)呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關(guān)節(jié)常有明顯腫脹及大量積液。背部不適常放射到臀部和大腿。在臥床休息和不活動(dòng)時(shí)加重。肌腱端病的典型表現(xiàn)是跟腱附著點(diǎn)炎。初次發(fā)病癥狀通常在3?4個(gè)月內(nèi)消退，并可恢復(fù)正常。但有復(fù)發(fā)傾向，某些患耆可在反復(fù)發(fā)作過程中發(fā)生關(guān)節(jié)畸型、強(qiáng)直、骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎。.泌尿生殖道炎癥典型患者是在性接觸或痢疾后7?14天發(fā)生無菌性尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感。尿道口紅腫，可見清亮的黏液樣分泌物。也可出現(xiàn)自發(fā)緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋渦狀龜頭炎為陰莖龜頭和尿道口無痛的淺表性紅斑潰瘍，見于20%?40%的男性患者。龜頭炎的發(fā)生與尿道炎的有無或輕重?zé)o關(guān)。龜頭炎一般在幾天或幾周痊愈，極少數(shù)可持續(xù)幾個(gè)月。女性患者可表現(xiàn)為無癥狀或癥狀輕微的膀胱炎和官頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難。4.皮膚黏膜表現(xiàn)超過50%的患者可出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀。溢膿性皮膚角化癥為病變皮膚的過度角化，見于10%?30%的患者。通常出現(xiàn)于足底和手掌，也可累及指甲周圍、陰囊、陰莖、軀干和頭皮。開始為紅斑基底上清亮的小水皰，然后發(fā)展成斑疹、丘疹并形成角化小結(jié)節(jié)。這種皮損無論從臨床表現(xiàn)還是從組織病理上都很難與膿皰性銀屑病相鑒別。類似于銀屑病的指甲角化也可見于6%?12%的患者。5%?15%的患者可出現(xiàn)一過性淺表性腔潰瘍，潰瘍多位于硬腭和軟腭、牙齦、舌和頰黏膜，開始表現(xiàn)為水皰，逐漸發(fā)展成淺小、有時(shí)融合的潰瘍，多為無痛性。結(jié)節(jié)紅斑是耶爾森菌感染的臨床表現(xiàn)，常見于女性、HLA-B27陰性及缺乏胃腸道癥狀的患者。5.眼部癥狀1/3的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)結(jié)膜炎，通常癥狀較輕，常在關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)出現(xiàn)，可以是單側(cè)或雙側(cè)受累，伴有無菌性分泌物。1?4周多可自發(fā)緩解，但很易復(fù)發(fā)。5%的患者出現(xiàn)急性前色素膜炎，表現(xiàn)為眼睛疼痛、發(fā)紅和畏光，預(yù)后一般較好，但是如不治療，有11%的患者可出現(xiàn)失明。角膜炎、角膜潰瘍、表面鞏膜炎、視神經(jīng)和球后神經(jīng)炎、前房出血也可見于持續(xù)性或慢性患者。.心臟表現(xiàn)心臟表現(xiàn)可包括主動(dòng)脈病變和傳導(dǎo)異常。主動(dòng)脈環(huán)和升主動(dòng)脈是通常受累的部位，少數(shù)患者由于主動(dòng)脈中層病變和主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，最終發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。5%?14%的患者可出現(xiàn)心電圖異常。慢性病患者（病程超過10年）最常報(bào)道的為I度房室傳導(dǎo)阻滯，可能進(jìn)展為H度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。有研究提示，約6%的鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者可在病程中出現(xiàn)心臟炎，因此提出對(duì)鏈球菌感染后的患者仍應(yīng)給予預(yù)防性抗生素治療，以避免鏈球菌感染的進(jìn)一步關(guān)節(jié)損害或者心臟炎的出現(xiàn)。.其他蛋白尿、鏡下血尿或無菌性膿尿可見于約50%的性傳播型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，且常常是無癥狀的：腎小球腎炎和IgA腎病可見于少數(shù)患者，嚴(yán)重的系統(tǒng)性壞死性血管炎、血栓性淺表性靜脈炎、紫癜、淀粉樣變性、顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)病也是慢性病患者少見的并發(fā)癥。檢查.病原體培養(yǎng)有尿道炎癥狀者可作培養(yǎng)；有腸道癥狀時(shí)，大便培養(yǎng)對(duì)確定誘發(fā)疾病的微生物有幫助。.炎癥指標(biāo)急性期有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快和C反應(yīng)蛋白（CRP）升高。慢性患者可出現(xiàn)輕度正細(xì)胞性貧血。補(bǔ)體水平可增高。.HLA-B27檢測(cè)HLA-B27陽(yáng)性與中軸關(guān)節(jié)病、心臟炎和眼色素膜炎相關(guān)，因此，該項(xiàng)檢查對(duì)本病的診斷有輔助價(jià)值。同其他脊柱關(guān)節(jié)炎一樣，患者通常為類風(fēng)濕因子（RF）陰性和抗核抗體陰性。4.放射學(xué)檢查雖然放射學(xué)檢查并非診斷的必要條件。但是對(duì)于患者的評(píng)價(jià)仍非常重要。在病程的早期，放射學(xué)的表現(xiàn)可以是完全正常的或僅顯示軟組織腫脹，當(dāng)關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，約20%的患者可出現(xiàn)放射學(xué)異常。最具特征性的受累部位包括足小關(guān)節(jié)、跟骨、踝和膝關(guān)節(jié)，在中軸部位則包括骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、恥骨聯(lián)合和胸肋關(guān)節(jié)等。炎癥部位非對(duì)稱的骨化是具有診斷價(jià)值的放射學(xué)特征。肌腱附著點(diǎn)特別是在跟腱、足底肌腱和筋膜處可見骨膜反應(yīng)和骨侵襲。侵襲性關(guān)節(jié)可累及足小關(guān)節(jié)，有12%的患者可出現(xiàn)足畸形。10%的患者在疾病早期即出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎。慢性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者最終約有70%出現(xiàn)單側(cè)（早期）或雙側(cè)（晚期）骶髂關(guān)節(jié)異常；非對(duì)稱性椎旁“逗號(hào)樣”骨化是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎獨(dú)特的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，多累及下3個(gè)胸椎和上3個(gè)腰椎，椎體方形變不常見。5.超聲檢查其優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)便無創(chuàng)，在關(guān)節(jié)炎早期便能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液或滑膜增生，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)早期跟腱和肌腱病變，有利于早期診治，并可以作為對(duì)療效和疾病進(jìn)展評(píng)估的可靠手段。診斷反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種與特定部位感染相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)炎，因此診斷時(shí)需注意尋找泌尿生殖道或腸道前驅(qū)感染的證據(jù)，同時(shí)具備脊柱關(guān)節(jié)炎常見的臨床表現(xiàn)，如典型的外周關(guān)節(jié)炎為以下肢為主的非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、陽(yáng)性家族史及HLA-B27陽(yáng)性等，有以上表現(xiàn)者診斷并不困難，但由于各種表現(xiàn)可在不同時(shí)期出現(xiàn)，所以診斷有時(shí)需要數(shù)月。發(fā)展為慢性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者，其關(guān)節(jié)炎和（或）皮損的表現(xiàn)類似銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和白塞病。目前多沿用1996年Kingsley與Sieper提出的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)：（1）外周關(guān)節(jié)炎：下肢為主的非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎；（2）前驅(qū)感染的證據(jù)：①如果4周前有臨床典型的腹瀉或尿道炎，則實(shí)驗(yàn)室證據(jù)可有可無；②如果缺乏感染的臨床證據(jù)，必須有感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；（3）排除引起單或寡關(guān)節(jié)炎的其他原因，如其他脊柱關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、萊姆病及鏈球菌反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；（4）HLA-B27陽(yáng)性，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如結(jié)膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟與神經(jīng)系統(tǒng)病變等），或典型脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)（如炎性下腰痛、交替性臀區(qū)疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎確診必須具備的條件。鑒別診斷反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎需同多種風(fēng)濕性疾病。如急性風(fēng)濕熱、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)炎的其他類型（銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腸病性關(guān)節(jié)炎等）相鑒別。但最重要的是排除細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎。.細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)腔本身的細(xì)菌感染所致，多為單關(guān)節(jié)炎，急性發(fā)病，常伴高熱和乏力等感染中毒癥狀。關(guān)節(jié)局部多有較明顯的紅、腫、熱、痛，還可出現(xiàn)身體其他部位感染表現(xiàn)，甚至敗血癥表現(xiàn)，一般無眼炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和皮膚黏膜損害等。關(guān)節(jié)滑液為重度炎性改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常50X109/L，中性粒細(xì)胞比例多在75%以上。滑液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。.急性風(fēng)濕熱本病屬于廣義反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的范疇，患者多為醫(yī)療條件較差地區(qū)的青少年，發(fā)病較急，起病前2?3周多有鏈球菌感染史，臨床上常有咽痛、發(fā)熱和四肢大關(guān)節(jié)為主的游走性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛消退后不遺留骨侵襲和關(guān)節(jié)畸形，患者還常同時(shí)伴皮膚環(huán)形紅斑和心臟炎，外周血白細(xì)胞增高，抗鏈“O”升高。.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年男性，最初表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，最常累及足第一跖趾關(guān)節(jié)和跗骨關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫和劇烈疼痛，多有高嘌呤飲食史，血清中血尿酸水平往往升高，滑液中有尿酸鹽結(jié)晶。.銀屑病關(guān)節(jié)炎本病好發(fā)于中年人，起病多較緩慢，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎主要與其5種臨床類型中的非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎型相鑒別。此型常累及近端指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、膝和腕關(guān)節(jié)等四肢大小關(guān)節(jié)，少數(shù)可遺留關(guān)節(jié)殘毀。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者常有銀屑病皮膚和指（趾）甲病變可作為鑒別要點(diǎn)。.強(qiáng)直性脊柱炎本病好發(fā)于青年男性，主要侵犯脊柱，但也可累及外周關(guān)節(jié)，在病程的某一階段甚至可出現(xiàn)類似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的急性非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎，但患者常同時(shí)有典型的炎性下腰痛和影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎。.腸病性關(guān)節(jié)炎本病除可有類似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的急性非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎外，還伴有明確的腸道癥狀如反復(fù)腹痛、膿血便和里急后重等，纖維結(jié)腸鏡檢查可明確克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎的診斷。.結(jié)核風(fēng)濕癥也稱之為結(jié)核反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，蓬塞綜合征或Poncet病，是結(jié)核菌在體內(nèi)引起的變態(tài)反應(yīng)引起的非特異性、非感染性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為多發(fā)性、游走性關(guān)節(jié)疼痛，可伴不同程度發(fā)熱（弛張熱、不規(guī)則熱），亦可有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)腔積液。關(guān)節(jié)癥狀可反復(fù)發(fā)作，有自愈和再發(fā)傾向，但不留任何關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮，X線片檢查無關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。還常伴結(jié)節(jié)性紅斑、皮下結(jié)節(jié)、口腔生殖器潰瘍和眼皰疹性結(jié)膜炎等皮膚黏膜表現(xiàn)，易與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎相混淆。結(jié)核灶活動(dòng)與否關(guān)節(jié)癥狀輕重并非平行，多數(shù)患者缺少結(jié)核中毒癥狀，病情變化具有周期性好轉(zhuǎn)與惡化的特點(diǎn)，且與天氣變化有明顯關(guān)系，每遇寒冷或陰雨天加重，故又稱結(jié)核性風(fēng)濕癥，輔助檢查可見血沉增快、PPD陽(yáng)性及陳舊結(jié)核病灶，抗風(fēng)濕治療無效而抗結(jié)核治療有效是鑒別要點(diǎn)。.貝赫切特綜合征本病基本病變?yōu)檠苎?，全身大小?dòng)靜脈均可受累，有反復(fù)口腔黏膜、生殖器潰瘍伴眼炎。雖可有關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)炎，但常較輕。本病有較為特異的皮膚損害，如針刺反應(yīng)和結(jié)節(jié)紅斑等?？捎袆?dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成。治療目前尚無特異性或根治性治療方法。與其他炎性關(guān)節(jié)病一樣，治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。.一般治療口腔與生殖器黏膜潰瘍多能自發(fā)緩解，無需治療。急性關(guān)節(jié)炎可臥床休息，避免固定關(guān)節(jié)夾板以免引起纖維強(qiáng)直和肌肉萎縮。當(dāng)急性炎癥癥狀緩解后，應(yīng)盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。.非甾類抗炎藥（NSAIDs）本類藥物種類繁多，包括雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉、美洛昔康、吲哚美辛和塞來昔布等，但療效大致相當(dāng)。具體選用因人而異，可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍。是早期或晚期患者癥狀治療的首選。.抗生素抗生素的治療仍有爭(zhēng)議。對(duì)于獲得性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，短期使用抗生素（氧氟沙星或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）治療并發(fā)的尿道感染可能減少有反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎病史患者的關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于已有的關(guān)節(jié)炎本身是否有益尚缺乏證據(jù)，另外也不推薦長(zhǎng)期抗生素治療慢性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。而對(duì)于腸道型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，抗生素治療常常無效，并不推薦于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生之后使用。4.糖皮質(zhì)激素對(duì)非甾類抗炎藥不能緩解癥狀的個(gè)別患者可短期用糖皮質(zhì)激素，但口服治療既不能阻止本病發(fā)展，還會(huì)因長(zhǎng)期治療帶來不良反應(yīng)。外用糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對(duì)溢膿性皮膚角化癥有用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可暫時(shí)緩解膝關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)腫脹。對(duì)足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射糖皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動(dòng)以免跟腱變短和纖維強(qiáng)直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會(huì)引起跟腱斷裂。.慢作用抗風(fēng)濕藥當(dāng)非甾類抗炎藥不能控制關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)3個(gè)月以上或存在關(guān)節(jié)破壞的證據(jù)時(shí)，可加用慢作用抗風(fēng)濕藥，應(yīng)用最廣泛的是柳氮磺叱咤，對(duì)于重癥不緩解者可試用甲氨蝶吟和硫哇喋吟等免疫抑制劑。.生物制劑腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑已成功地用于治療其他類型的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎，如強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎等，目前國(guó)內(nèi)上市的腫瘤壞死因子抑制劑包括依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗。但對(duì)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎尚缺乏隨機(jī)對(duì)照的研究驗(yàn)證其有效性和安全性。一些小樣本的開放研究或病例報(bào)道表明其可能有效。李志方以雙下肢無力為首發(fā)癥狀3例頸椎病患者診治體會(huì)1病例資料例1：男，75歲。主因雙下肢無力1個(gè)月加重2天入院?；颊呓?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，進(jìn)行性加重，行走困難，院外按腦梗死治療，病情無好轉(zhuǎn)。入院查體雙上肢肌力5級(jí)，腱反射對(duì)稱，雙上肢Hoffmann(+),雙下肢肌力4級(jí)，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，雙下肢病理征(+),深感覺障礙。頭顱CT未見異常。頸椎核磁示:C4~5、C5~6椎間盤明顯向后突出，硬膜囊及脊髓明顯受壓。入院后給予脫水、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。例2：男，75歲，主因雙下肢無力1年，近1個(gè)月加重伴雙上肢麻木入院?；颊呓?年出現(xiàn)雙下肢無力，勞累時(shí)加重，休息后好轉(zhuǎn)。多次檢查頭顱CT、腰椎CT、血糖及血鉀均未見異常。入院1周前出現(xiàn)雙上肢麻木、疼痛，拍頸椎片示頸椎病，頸椎核磁示C2~3、C3~4、C4~5、C5~6椎間盤突出，椎管狹窄，脊髓受壓。給予脫水、活血、理療治療，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。例3：男，90歲，主因雙下肢無力1個(gè)月入院。查體：雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級(jí)，雙上肢Hoffmann(+),雙下肢病理征(+),頭顱CT(-),頸椎核磁示：C3~4、C4~5、C5~6、椎間盤突出，硬膜囊及脊髓明顯受壓，呈串珠狀改變，給予脫水、活血治療，1周后雙下肢無力明顯減輕。2討論以雙下肢無力為主訴者在臨床上很多，大家往往考慮腦血管病、糖尿病、低血鉀等，由于查體不仔細(xì)，考慮頸椎病者很少，很容易誤診和漏診，尤其是老年人。通過這3例的診治體會(huì)到在臨床上我們一定要認(rèn)真查體，有針對(duì)性地做輔助檢查，這樣既節(jié)省病人費(fèi)用，又不容易造成誤診和漏診。以雙下肢無力為首發(fā)癥狀及主要表現(xiàn)的甲亢2例分析1臨床資料病例1女，57歲。因雙下肢漸進(jìn)性無力近1個(gè)月住院。肌無力晨輕暮重，病程中情緒基本平穩(wěn)，無明顯心慌、胸悶、氣短、無力，無飲食及大小便習(xí)慣改變，睡眠尚可。既往體健。入院體格檢查:T36.9C,P86次/min,BP150/85mmHg,體偏胖，無突眼及黏液性水腫，雙側(cè)甲狀腺無腫大，心、肺、腹無明顯異常，雙下肢肌張力偏低，肌力m?w級(jí)，近端重于遠(yuǎn)端。雙下肢疲勞試驗(yàn)(±),新斯的明試驗(yàn)(+)。心電圖：收縮期高電壓。胸片正常。股直肌肌電圖：MUP時(shí)限縮短。頸部CT：甲狀腺及胸腺均未見明顯增大征象。血鉀3.7mmol/Lo肌酶譜正常。TT33.5mmol/L,TT4189mmol/L,FT38.2pmol/L,FT423pmol/L,TSH0.26mIU/L,TPOAb57IU/ml。診斷：(1)非典型性甲亢并重癥肌無力;(2)癥狀性高血壓1級(jí)。給予口服他巴唑及口服強(qiáng)的松治療，未服用膽堿酯酶抑制劑，1個(gè)月后復(fù)查，患者肌無力癥狀基本消失，血壓140/80mmHg,甲功各指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。病例2女，44歲，因雙下肢無力、行走困難2?3個(gè)月入院。肌無力有波動(dòng)性，總體呈加重趨勢(shì)，近1個(gè)月多伴情緒煩躁，夜眠欠佳。曾在外院門診診治，化驗(yàn)血鉀2.9mmol/L，按“神經(jīng)癥、低鉀”處理，效果不佳。既往無特殊病史。體格檢查：T36.7℃，P91次/min，BP130/75mmHg,中等體型，無明顯突眼，雙側(cè)甲狀腺無腫大及壓痛，心、肺、腹無明顯異常，雙下肢肌力IV級(jí)，以近端為重。心電圖示：未見U波，各導(dǎo)聯(lián)T波低平。胸片未見異常。肌電圖無明顯異常，甲狀腺多普勒：甲狀腺輕都增大，血流增多。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.2mmol/L,肌酶譜正常，TT34.7mmol/L,TT4178mmol/L,FT37.9pmol/L,FT43.1pmol/L,TSH0.22mlU/L,TPOAb41lU/mL診斷：非典型性甲亢合并低鉀性周期性麻痹。給予口服補(bǔ)鉀及他巴哇治療，3d后復(fù)查患者血鉀正常，肌無力癥狀緩解，1月后復(fù)查，自覺癥狀均明顯緩解，患者TT3、TT4、FT3、FT4降至正常范圍內(nèi)，TSH仍偏低。2討論甲亢性肌病泛指甲亢同時(shí)伴有神經(jīng)肌肉病變，一般分為五型：⑴急性甲亢性肌病(ATM);⑵慢性甲亢性肌病(CTM);⑶甲亢伴周期性麻痹(TPP);⑷甲亢伴重癥肌無力(TMG);⑸甲亢突眼性眼肌麻痹。其中⑴十分罕見，(3)、⑷臨床少見⑴，且易誤診和漏診。目前診斷主要依據(jù)：確定的甲亢診斷(主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性結(jié)果);無其他原因可解釋的肌無力、周期性麻痹及肌萎縮者;肢端近側(cè)肌受累較遠(yuǎn)側(cè)肌明顯，伸肌重于屈肌，感覺正常，腦神經(jīng)不受累;血及尿肌酸升高;肌電圖示MUP時(shí)限縮短;肌肉活檢可見肌萎縮，局限性進(jìn)行變性伴巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸