l臨床診療指南設(shè)計(jì)-風(fēng)濕病分冊(cè)_第1頁(yè)
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實(shí)用文案第一章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【概述】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis ,RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病,多見(jiàn)于中年女性,我國(guó)的患病率約為 0.32-0.36%。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳,侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等,造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失?!九R床表現(xiàn)】1、癥狀和體征病情和病程有個(gè)體差異,從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn);頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累,并伴活動(dòng)受限;髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛,常常伴有晨僵。最為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕扣花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直,并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能,致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外,還可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等內(nèi)臟病變。2、實(shí)驗(yàn)檢查多數(shù)活動(dòng)期患者有輕至中度正細(xì)胞性貧血, 白細(xì)胞數(shù)大多正常,有時(shí)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多,血清免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA可升高,血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?;蜉p度升高,60%—80%患者有高水平類風(fēng)濕因子( RF),但RF陽(yáng)性也見(jiàn)于慢性感染(肝炎、結(jié)核等)、其他結(jié)締組織病和正常老年人。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體( AKA)、抗核周因子APF)和抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗體對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高的診斷特異性,敏感性在30%~40%左右。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案3、X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況,在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及(或)雙足 X線片,以及其他受累關(guān)節(jié)的 X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松,繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)脫位或融合。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期(表1)。表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期I期 (早期)1* X線檢查無(wú)破壞性改變可見(jiàn)骨質(zhì)疏松期(中期)1* 骨質(zhì)疏松,可有輕度的軟骨破壞,有或沒(méi)有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2* 可見(jiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,但無(wú)關(guān)節(jié)畸形鄰近肌肉萎縮有關(guān)節(jié)外軟組織病損,如結(jié)節(jié)和腱鞘炎期(嚴(yán)重期)1* 骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2* 關(guān)節(jié)畸形,如半脫位,尺側(cè)偏斜,無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直廣泛的肌萎縮有關(guān)節(jié)外軟組織病損,如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期(末期)1* 纖維性或骨性強(qiáng)直III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號(hào)者為病期分類的必備條件【診斷要點(diǎn)】、診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及 X線改變。典型的病例按 1987標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)(表 2)診斷并不困難,但以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,常被誤診或漏診。對(duì)這些患者,除了血、尿常規(guī)、血沉、 C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等檢查外,還可做核磁共振顯象( MRI),以求早期診斷。對(duì)可疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者要定期復(fù)查、密切隨訪。、活動(dòng)性判斷判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的項(xiàng)目包括疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限制程度以及急性炎癥指標(biāo)(如血沉、C反應(yīng)蛋白和血小板)等。、緩解標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有 ①晨僵時(shí)間低于 15分鐘 ②無(wú)疲勞感 ③無(wú)關(guān)節(jié)痛 ④活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛 ⑤無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹 ⑥血沉(魏氏法)女性小于30mm/小時(shí),男性小于 20mm/小時(shí)。符合五條或五條以上并至少連續(xù) 2個(gè)月者考慮為臨床緩解;有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱,則不能認(rèn)為緩解。表2 1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)(ARA)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)定 義 注 釋1. 晨僵 關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù) 1小時(shí)(病程≥6周)3個(gè)或3個(gè)醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)的近端指區(qū)域以上關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))部位的關(guān)節(jié)炎 中累及3個(gè),且同時(shí)軟組織腫脹或積液 (不是單純骨隆起)(病程≥6周)3. 手關(guān)節(jié)炎 腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中,至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)對(duì)稱性關(guān)節(jié)兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)炎 及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí),不一定絕對(duì)對(duì)稱)(病程≥6周)標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位,伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常,而該陽(yáng)性 方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于 5%7. 放射學(xué)改變 在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變:必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4、鑒別診斷在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷過(guò)程中,應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等)所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。(1)骨關(guān)節(jié)炎 該病為退行性骨關(guān)節(jié)病,發(fā)病年齡多在 40歲以上,主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?;顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重,可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登( Heberden)結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無(wú)游走性疼痛,大多數(shù)患者血沉正常,類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽(yáng)性。 X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。(2)痛風(fēng) 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中老年男性,常呈反復(fù)發(fā)作,好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié),也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié),急性發(fā)作時(shí)通常血尿酸水平增高,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。(3)銀屑病關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主, 也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,但類風(fēng)濕因子陰性,且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案(4)強(qiáng)直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱,但周圍關(guān)節(jié)也可受累,特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者,需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點(diǎn)①青年男性多見(jiàn);②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱,外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主,常有肌腱端炎;③90-95%患者HLA—B27陽(yáng)性;④類風(fēng)濕因子陰性;⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的 X線改變對(duì)診斷極有幫助。(5)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀,且部分患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性,但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。(6)其他 對(duì)不典型的以單個(gè)或少關(guān)節(jié)起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎 (包括結(jié)核感染)、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別?!局委煼桨浮磕壳?,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物治療、外科治療和心理康復(fù)治療等。藥物治療當(dāng)前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的藥物,包括植物藥均不能完全控制關(guān)節(jié)破壞,而只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物分為四大類,即非甾類抗炎藥NSAIDs)、改善病情的抗風(fēng)濕藥(DMARDs)、糖皮質(zhì)激素和植物藥。NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性,減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成減少,故可出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng),如胃腸道不良反應(yīng):惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳,嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等;腎臟不良反應(yīng):腎灌注量減少,出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎,嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。 NSAIDs 還可引起外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功損害等,少數(shù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)(皮疹、哮喘) ,以及耳鳴、聽(tīng)力下降,無(wú)標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案菌性腦膜炎等。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)NSAIDs見(jiàn)表3。表3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的NSAIDs分類英文半衰期每日總劑(mg)每次劑量次/(小時(shí))(mg)日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21,200-3,200400-6003萘普生naproxen14500-1,000250-5002洛索洛芬Loxoprofe1.2180603n苯酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac275-15025-503吲哚酰酸類吲哚美辛indometa3-1175253cin舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetaci390-18030-603n吡喃羧酸類依托度酸etodolac8.3400-1,000400-1,0010非酸性類萘丁美酮nabumeto241,000-2,0001,0001-2ne昔康類炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸類美洛昔康meloxica20157.5-151m磺酰苯胺類尼美舒利nimesulid2-5400100-2002e昔布類塞來(lái)昔布celecoxib11200-400100-2001-2羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶有兩種同功異構(gòu)體,即環(huán)氧化酶 -1(COX-1)和環(huán)氧化酶-2(COX-2)。選擇性COX-2抑制劑(如昔布類)與非選擇性的傳統(tǒng) NSAIDs相比,能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)。 必須指出的是無(wú)論選擇何種 NSAIDs,劑量都應(yīng)個(gè)體化;只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種;避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用,因其療效不疊加,而不良反應(yīng)增多;老年人宜選用半衰期短的 NSAIDs藥物,對(duì)有潰瘍病史的老年人,宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。 應(yīng)強(qiáng)調(diào),NSAIDs雖能減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀,但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 ,故必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。⑵DMARDs該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢,臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月,故又稱慢作用藥。它雖不具備即刻止痛和抗炎作用,但有改善和延緩病情進(jìn)展的作用。目前尚不清楚類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療首選何種 DMARDs。從療效和費(fèi)用等考慮,一般首選甲氨蝶呤,并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs見(jiàn)(表4)表4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的DMARDs藥物起效時(shí)間常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)(個(gè)月)甲氨蝶呤1-27.5~15每周口服胃腸道癥狀、口肌注腔炎、皮疹、脫靜注發(fā),偶有骨髓抑制、肝臟毒性,肺間質(zhì)變(罕見(jiàn)但嚴(yán)重,可能危及生命)柳氮磺吡啶1-210002~3次/日口服皮疹,偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用來(lái)氟米特1-210~201次/日口服腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高,脫發(fā)、皮疹標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案氯喹2-42501次/日口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害,禁用于竇房結(jié)功能不全,傳導(dǎo)阻滯者羥氯喹2-42001~2次/日口服偶有皮疹、腹瀉,罕有視網(wǎng)膜毒性,禁用于竇房結(jié)功能不全,傳導(dǎo)阻滯者金諾芬4-631~2次/日口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿,但發(fā)生率低,腹瀉常見(jiàn)。硫唑嘌呤2-350~1501口服骨髓抑制、偶有次/日肝毒性、早期流感樣癥狀(如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常)青霉胺3-6250~7501口服皮疹、口腔炎、次/日味覺(jué)障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫?、偌装钡剩╩ethotrexate, MTX)口服、肌注或靜注均有效??诜?60%吸收,每日給藥可導(dǎo)致明顯的骨髓抑制和毒性作用,故多采用每周一次給藥。常用劑量為7.5~25mg/ 周,個(gè)別重癥患者可以酌情加大劑量。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹,少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制,聽(tīng)力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間,應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶(sulfasalazine, SSZ)一般服用 4~8周后起效。從小劑量逐漸加量標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案有助于減少不良反應(yīng),使用方法:每日250~500mg開(kāi)始,之后每周增加500mg,直至每日2.0克,如療效不明顯可增至每日3.0克,如4個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯療效,應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少,偶有白細(xì)胞、血小板減少,對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。③來(lái)氟米特(leflunomide, LEF):劑量為 10~20mg/ 日治療。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細(xì)胞下降等,服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用,故孕婦禁服。由于來(lái)氟米特和 MTX兩種藥是通過(guò)不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增殖,故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。④抗瘧藥(antimalarials):有氯喹(250mg/片)和羥氯喹(100mg/片)兩種。該藥起效慢,服用后3~4個(gè)月療效達(dá)高峰,至少連服6個(gè)月后才能宣布無(wú)效,有效后可減量維持。用法為:氯喹250mg/日,羥氯喹200~400mg/日。本藥有蓄積作用,易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞,引起視網(wǎng)膜變性而致失明,服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外,為防止心肌損害,用藥前后應(yīng)查心電圖,有竇房結(jié)功能不全,心率緩慢,傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。⑤青霉胺(D-penicillamine):250~500mg/日,口服,見(jiàn)效后可逐漸減至維持量250mg/日。青霉胺不良反應(yīng)較多,長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)腎損害(包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征)和骨髓抑制等,如及時(shí)停藥多數(shù)能恢復(fù)。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺(jué)喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、偶可引起自身免疫病,如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝腎功能。⑥金諾芬(auranofin ):為口服金制劑,初始劑量為 3mg/日,2周后增至6mg/日維持治療。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎,其他有肝、腎損傷、白細(xì)標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案胞減少、嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少或全血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng),應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝、腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。⑦硫唑嘌呤(azathioprine ,AZA):口服后50%吸收。常用劑量1~2mg/ 公斤/日,一般100mg/日,維持量為50mg/日。不良反應(yīng)有脫發(fā),皮疹,骨髓抑制(包括血小板減少、貧血),胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐,可有肝損害,胰腺炎,對(duì)精子、卵子有一定損傷,出現(xiàn)致畸,長(zhǎng)期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。⑧環(huán)孢素(cyclosporin ,Cs):與其他免疫抑制劑相比, Cs的主要優(yōu)點(diǎn)為無(wú)骨髓抑制作用,用于重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常用劑量3~5mg/ 公斤/日,維持量是2~3mg/ 公斤/日。Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。⑨環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide ,CYC):較少用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下,可酌情試用。⑶糖皮質(zhì)激素能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者,可給予短效激素,其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。小劑量糖皮質(zhì)激素(每日潑尼松10mg 或等效其他激素)可緩解多數(shù)患者的癥狀,并作為 DMARDs 起效前的“橋梁”作用,或 NSAIDs療效不滿意時(shí)的短期措施,必須糾正單用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傾向,用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用 DMARDs。激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是:不需用大劑量時(shí)則用小劑量;能短期使用者,不長(zhǎng)期使用;并在治療過(guò)程中,注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀,改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò) 3次。過(guò)多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外,還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。⑷植物藥制劑①雷公藤:雷公藤多甙 30~60mg/ 日,分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制,導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等,可有骨髓抑制作用,出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減少,并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。②青藤堿:青藤堿 20mg,飯前口服,每次 1~4片,每日三次。常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng),少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。③白芍總甙:常用劑量為 600mg,每日2~3次。毒副作用小,其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多,輕度腹痛,納差等。、外科治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過(guò)內(nèi)科積極正規(guī)或藥物治療,病情仍不能控制,為防止關(guān)節(jié)的破壞,糾正畸形,改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,故術(shù)后仍需內(nèi)科藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)形成術(shù)、軟組織松解或修復(fù)手術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)。①滑膜切除術(shù) 對(duì)早期(Ⅰ期及Ⅱ期)患者經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,且滑膜肥厚,X線顯示關(guān)節(jié)軟骨已受侵犯,病情相對(duì)穩(wěn)定,受累關(guān)節(jié)比較局限,為防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞應(yīng)考慮滑膜切除術(shù)。有條件時(shí),應(yīng)盡可能在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行滑膜切除,這樣手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快。滑膜切除術(shù)對(duì)早期類風(fēng)濕病變療效較好,術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹明顯減輕,功能恢復(fù)也比較滿意,但療效隨術(shù)后時(shí)間的逐漸延長(zhǎng)而減退,部分殘標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案留滑膜可增生,再次產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕作用。因此,滑膜切除術(shù)后仍需內(nèi)科正規(guī)治療。②人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 是一種挽救關(guān)節(jié)畸形和緩解癥狀的手術(shù), 其中髖、膝關(guān)節(jié)是目前臨床置換最多的關(guān)節(jié)。其術(shù)后十年以上的成功率達(dá) 90%以上。該手術(shù)對(duì)減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變、關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙、改善日常生活能力有著十分明確的治療作用,特別是對(duì)中晚期、關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、由于疼痛、畸形、功能障礙不能正常工作和生活的患者尤為有效。肘、腕及肩關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié),大多數(shù)患者通過(guò)滑膜切除術(shù)或其他矯形手術(shù),以及其他各關(guān)節(jié)之間的運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償可緩解癥狀,不一定必須采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。③其他軟組織手術(shù) 由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了骨性畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連所造成的關(guān)節(jié)畸形外,關(guān)節(jié)囊和周圍的肌肉、肌腱的萎縮也是造成關(guān)節(jié)畸形的原因之一,因此,為了解除關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉、肌腱的萎縮,從而達(dá)到矯正關(guān)節(jié)畸形的目的,可作軟組織松解術(shù),包括關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)、肌腱松解或延長(zhǎng)術(shù),由于這些手術(shù)常同時(shí)進(jìn)行,故可稱之為關(guān)節(jié)松解術(shù)。其中肌腱手術(shù)在手部應(yīng)用最廣泛, 在進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換時(shí),常需要采用軟組織松解的方法來(lái)矯正畸形。 軟組織松解術(shù)常用于髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形時(shí), 切斷內(nèi)收肌以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)及矯正內(nèi)收畸形,還可用于某些幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者畸形的早期矯正。腕管綜合征亦常采用腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù)?;已滓?jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肩、髖關(guān)節(jié)等處,如經(jīng)保守治療無(wú)效,常需手術(shù)切除。腘窩囊腫較常見(jiàn)于各類膝關(guān)節(jié)炎, 尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,原發(fā)疾病緩解后常能自行退縮,偶需手術(shù)治療。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般見(jiàn)于疾病的活動(dòng)期,很少需手術(shù)切除,只有結(jié)節(jié)較大,有疼痛癥狀,經(jīng)保守治療無(wú)效者,需手術(shù)切除。④關(guān)節(jié)融合術(shù) 隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用, 近年來(lái),關(guān)節(jié)融合術(shù)已很少使用,但對(duì)于晚期關(guān)節(jié)炎患者、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外,關(guān)節(jié)融合術(shù)還可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的挽救手術(shù)。、心理和康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案關(guān)節(jié)疼痛、害怕殘廢或已經(jīng)面對(duì)殘廢、生活不能自理、經(jīng)濟(jì)損失、家庭、朋友等關(guān)系改變、社交娛樂(lè)活動(dòng)的停止等諸多因素不可避免的給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來(lái)精神壓力, 他們渴望治療,卻又擔(dān)心藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬飳?shí)際作用效果信心不足, 這又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。抑郁是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中最常見(jiàn)的精神癥狀,嚴(yán)重的抑郁有礙疾病的恢復(fù)。因此,在積極合理的藥物治療同時(shí),還應(yīng)注重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療。另外,在治療方案的選擇和療效評(píng)定上亦應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變。 對(duì)于急性期關(guān)節(jié)劇烈疼痛和伴有全身癥狀者應(yīng)臥床休息,并注意休息時(shí)的體位,盡量避免關(guān)節(jié)受壓,為保持關(guān)節(jié)功能位,必要時(shí)短期夾板固定(2-3周),以防畸形。在病情允許的情況下,進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,防止肌萎縮。對(duì)緩解期患者,在不使患者感到疲勞的前提下,多進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,恢復(fù)體力,并在物理康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。、其他治療生物制劑如抗腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)國(guó)外已開(kāi)始用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。至今有兩種抗TNF-α制劑(Infliximab 和Etanercept)。Infliximab 是TNF-α的單克隆抗體,Etanercept是一種重組的人可溶性 TNF-α受體融合蛋白。國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有抗 TNF-α治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床報(bào)道。自體外周血干細(xì)胞移植療法國(guó)內(nèi)已開(kāi)始用于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療, 其確切遠(yuǎn)期療效還有待更多病例的積累和隨診觀察?!局委煵呗浴吭诋?dāng)今,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情況下,防止關(guān)節(jié)破壞,保護(hù)關(guān)節(jié)功能,最大限度的提高患者的生活質(zhì)量,是我們的目標(biāo)。因此,治療時(shí)機(jī)非常重要。盡管 NSAIDs和糖皮質(zhì)激素可以減輕癥狀,但關(guān)節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進(jìn)展。而 DMARDs 可改善和延緩病情,應(yīng)及早使用。早期積極、合理使用 DMARDs 治療是減少致殘的關(guān)鍵。必須指出,標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案藥物選擇要符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便的原則。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷即開(kāi)始 DMARDs治療。推薦首選 MTX,也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的 DMARDs 聯(lián)合治療。一般對(duì)單用一種DMARDs 療效不好,或進(jìn)展性、預(yù)后不良和難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可采用機(jī)理不同的DMARDs聯(lián)合治療。如MTX可選用7.5~25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的聯(lián)合方案有:①M(fèi)TX+柳氮磺吡啶;②MTX+羥氯喹(或氯喹);③MTX+青霉胺;④MTX+金諾芬;⑤MTX+硫唑嘌呤;⑥柳氮磺吡啶+羥氯喹.國(guó)內(nèi)還可采用MTX和植物藥(如雷公藤、青藤堿和白芍總甙 )聯(lián)合治療。如患者對(duì) MTX不能耐受,可改用來(lái)氟米特或其他DMARDs,難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可用 MTX+來(lái)氟米特或多種 DMARDs聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥時(shí),可適當(dāng)減少其中每種藥物的劑量。必須再次強(qiáng)調(diào)指出:無(wú)論選用哪一種治療方案,在治療前必須照雙手(包括腕關(guān)節(jié)) X線相或受累關(guān)節(jié)的對(duì)稱性 X線相,并于治療后逐年復(fù)查 X線相用以比較療效。為避免藥物不良反應(yīng),用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血尿常規(guī)、肝腎功能并隨時(shí)調(diào)整劑量。評(píng)價(jià)治療反應(yīng)除比較治療前后的關(guān)節(jié)壓痛、腫脹程度和關(guān)節(jié)數(shù)、受累關(guān)節(jié)放射學(xué)改變外,還應(yīng)包括功能狀態(tài)的評(píng)價(jià),醫(yī)生和患者對(duì)疾病活動(dòng)性的總體評(píng)估。對(duì)所有患者都應(yīng)監(jiān)測(cè)病情的活動(dòng)性。 對(duì)早期、急性期或病情持續(xù)活動(dòng)的患者應(yīng)當(dāng)密切隨訪,直至病情控制。處于緩解期的患者可以每半年隨訪一次,同時(shí),根據(jù)治療藥物的要求定期化驗(yàn)相應(yīng)指標(biāo)。應(yīng)該明確,經(jīng)治療后的癥狀緩解,不等于疾病的根治,近期有效不等于遠(yuǎn)期有效。DMARDs可以延緩病情進(jìn)展,但亦不能治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,基于這一點(diǎn),為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥,但也可依據(jù)病情逐漸減量維持治療 ,直至最終停用?!绢A(yù)后】標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭 2~3年的致殘率較高,如不及早合理治療,3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%。積極、正確的治療可使 80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解,只有少數(shù)最終致殘。目前尚無(wú)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo),通常認(rèn)為:男性比女性預(yù)后好;發(fā)病年齡晚者較發(fā)病年齡早者預(yù)后好;起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多或有跖趾關(guān)節(jié)受累、或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于 20個(gè)預(yù)后差;持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、持續(xù)血沉增塊、 C反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多增高均提示預(yù)后差;有嚴(yán)重周身癥狀(發(fā)熱、貧血、乏力)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷)預(yù)后不良;短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至 10mg/日以下者預(yù)后差。通訊作者:唐福林 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院 郵編:100730標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案第二章成人斯蒂爾病【概述】斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎,但相似的疾病也可發(fā)生于成年人,稱為成人斯蒂爾?。╝dultonsetstill ’sdiseaseAOSD)。本病曾稱為“變應(yīng)性亞敗血癥”,1987年以后統(tǒng)一稱為成人斯蒂爾病。本病病因尚不清楚。臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和 /或關(guān)節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、中性粒細(xì)胞增多以及血小板增多,嚴(yán)重者可伴系統(tǒng)損害。由于無(wú)特異性的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn),需排除感染、腫瘤以及其他結(jié)締組織病后才考慮其診斷。某些患者即便診斷為成人斯蒂爾病,也需要在治療中密切隨診,以進(jìn)一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近,散布世界各地,無(wú)地域差異。好發(fā)年齡為 16-35歲,高齡發(fā)病亦可見(jiàn)到?!九R床表現(xiàn)】、癥狀和體征(1)發(fā)熱 是本病最常見(jiàn)、最早出現(xiàn)的癥狀。其他表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細(xì)胞增高等可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來(lái)。 80%以上的患者呈典型的弛張熱(remittent fever),通常於傍晚體溫驟然升高,達(dá) 39℃以上,伴或不伴寒戰(zhàn),但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。 通常體溫高峰每日一次,每日二次者少見(jiàn)。(2)皮疹 是本病的另一主要表現(xiàn),約見(jiàn)于 85%以上患者,典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹,有時(shí)皮疹形態(tài)多變,可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢,也可見(jiàn)于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行,常在傍晚開(kāi)始發(fā)熱時(shí)出現(xiàn),次日晨熱退后皮疹亦消失。另一皮膚異常是由于衣服、被褥皺折、搓抓等機(jī)械刺激或熱水浴,使得相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢,這一現(xiàn)象即 Koebner 現(xiàn)象,約見(jiàn)于1/3的患者。(3)關(guān)節(jié)及肌肉 幾乎100%患者有關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)炎在 90%以上。膝、腕關(guān)節(jié)最標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案常累及,其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少,以后可增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少患者受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞,故晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形。肌肉疼痛常見(jiàn),約占 80%以上。多數(shù)患者發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛,部分患者出現(xiàn)肌無(wú)力及肌酶輕度增高。(4)咽痛 多數(shù)患者在疾病早期有咽痛,有時(shí)存在于整個(gè)病程中,發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重,退熱后緩解??捎醒什砍溲屎蟊诹馨蜑V泡增生及扁桃體腫大,咽拭子培養(yǎng)陰性,抗菌素治療無(wú)效。(5)其他臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)腫大、肝脾大、腹痛(少數(shù)似急腹癥) 、胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎。較少見(jiàn)的有腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害。少數(shù)患者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血( DIC)、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。、實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī) 在疾病活動(dòng)期,90%以上患者中性粒細(xì)胞增高,80%左右的患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L。約50%患者血小板計(jì)數(shù)升高,嗜酸粒細(xì)胞無(wú)改變??珊喜⒄?xì)胞正色素性貧血。幾乎 100%患者血沉增快。(2)部分患者肝酶輕度增高。(3)血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。(4)類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性,僅少數(shù)人可呈低滴度陽(yáng)性。血補(bǔ)體水平正?;蚱?。(5)血清鐵蛋白(serumferritinSF ) 本病SF水平增高,且其水平與病情活動(dòng)呈正相關(guān)。因此SF不僅有助于本病診斷,而且對(duì)判斷病情是否活動(dòng)及評(píng)價(jià)治療效果有一定意義。(6)滑液和漿膜腔積液白細(xì)胞增高,呈炎性改變,其中以中性粒細(xì)胞增高為主。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案、放射學(xué)表現(xiàn)在有關(guān)節(jié)炎的患者,可有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹和關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)疏松。隨病情發(fā)展,可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞,關(guān)節(jié)間隙狹窄,這種改變最易在腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)。軟骨下骨也可破壞,最終可致關(guān)節(jié)僵直、畸形。【診斷及鑒別診斷】、診斷要點(diǎn)如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,應(yīng)疑及本病。(1)發(fā)熱是本病最突出的癥狀,出現(xiàn)也最早,典型的熱型呈弛張熱,一般每日 1次。(2)皮疹于軀干及四肢多見(jiàn),也可見(jiàn)于面部,呈橘紅色斑疹或斑丘疹,通常與發(fā)熱伴行,呈一過(guò)性。(3)通常有關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎,早期呈少關(guān)節(jié)炎,也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見(jiàn)。(4)外周血白細(xì)胞顯著增高,主要為中性粒細(xì)胞增高,血培養(yǎng)陰性。(5)血清學(xué)檢查:多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核抗體均陰性。(6)多種抗菌素治療無(wú)效,而糖皮質(zhì)激素有效。、診斷標(biāo)準(zhǔn)本病無(wú)特異性診斷方法,國(guó)內(nèi)外曾制定了許多診斷或分類標(biāo)準(zhǔn),但至今仍未有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。推薦應(yīng)用較多的美國(guó) Cush標(biāo)準(zhǔn)和日本標(biāo)準(zhǔn)。(1)Cush標(biāo)準(zhǔn)必備條件發(fā)熱≥39℃關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案類風(fēng)濕因子<1:80抗核抗體<1:100另需具備下列任何兩項(xiàng)血白細(xì)胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大(2)日本初步診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件發(fā)熱≥39℃并持續(xù)一周以上關(guān)節(jié)痛持續(xù)兩周以上典型皮疹白血細(xì)胞≥15×109/L次要條件咽痛淋巴結(jié)和/或脾腫大肝功能異常類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性此標(biāo)準(zhǔn)需排除:感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病。符合 5項(xiàng)或更多條件(至少含兩項(xiàng)主要條件),可做出診斷。3、鑒別診斷在診斷成人斯蒂爾病之前應(yīng)注意排除下列疾?。簶?biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案(1)感染性疾病:病毒感染(乙肝病毒、風(fēng)疹病毒、微小病毒、可薩奇病毒、 EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等) ,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,腦膜炎雙球菌菌血癥,淋球菌菌血癥及其它細(xì)菌引起的菌血癥或敗血癥,結(jié)核病,萊姆?。?Lyme病),梅毒和風(fēng)濕熱等。(2)惡性腫瘤:白血病,淋巴瘤等。(3)結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡,原發(fā)性干燥綜合征,混合性結(jié)締組織病等。(4)血管炎:結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,韋格納肉芽腫,血栓性血小板減少性紫癜,大動(dòng)脈炎等。(5)其他疾?。貉宀?,結(jié)節(jié)病,原發(fā)性肉芽腫性肝炎,克羅恩氏?。?Crohn氏?。┑?。【治療原則及方案】本病尚無(wú)根治方法,但如能及早診斷,合理治療可以控制發(fā)作,防止復(fù)發(fā),用藥方法同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常用的藥物有非甾類抗炎藥(NSAIDS)、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDS)等。1非甾類抗炎藥(NSAIDs):急性發(fā)熱炎癥期可首先使用 NSAIDs,一般需用較大劑量,病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用 1~3個(gè)月,再逐漸減量。定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī),注意不良反應(yīng)。常用的 NSAIDs詳見(jiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。成人斯蒂爾病患者約有 1/4左右經(jīng)合理使用 NSAIDs可以控制癥狀,使病情緩解,通常這類患者預(yù)后良好。糖皮質(zhì)激素標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案對(duì)單用NSAIDs無(wú)效,癥狀控制不好,或減量復(fù)發(fā)者,或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。常用潑尼松 0.5~1mg/kg/d 。待癥狀控制、病情穩(wěn)定 1個(gè)月以后可逐漸減量,然后以最小有效量維持。病情嚴(yán)重者需用大劑量激素(潑尼松≥ 1.0mg/kg/d ),也可用甲基潑尼松龍沖擊治療,通常劑量 500-1000mg/ 次,緩慢靜滴,可連用 3天。必要時(shí)1-3周后可重復(fù),間隔期和沖擊后繼續(xù)口服潑尼松。長(zhǎng)期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。及時(shí)補(bǔ)充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物,如抑制破骨細(xì)胞的二磷酸鹽、活性維生素D。3改善病情抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者;或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早加用DMARDs。常用的DMARDs見(jiàn)下表用于治療成人斯蒂爾病的DMARDs藥物起效常用劑量(mg)給藥毒性反應(yīng)時(shí)間途徑甲氨蝶呤1-2月7.5-15每周1口服胃腸道癥狀,口腔炎、皮疹、脫發(fā)、偶有骨髓抑制,(MTX)次肌注肝臟毒性,肺間質(zhì)變(罕見(jiàn)但嚴(yán)重,可能危及生命)靜注柳氮磺吡啶1-2月1,000口服皮疹,偶有骨髓抑制,胃腸道不耐受以及磺胺過(guò)敏(SASP)Bid/Ti不宜服用d來(lái)氟米特1-2月10-20Qd口服腹瀉、瘙癢,可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高,脫發(fā)、皮疹(LEF)氯喹2-4月250Qd口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害,禁用于竇房結(jié)功能不全,傳導(dǎo)阻滯者羥基氯喹2-4月200Bid口服偶有皮疹、腹瀉,罕有視網(wǎng)膜毒性,禁用于竇房結(jié)(HCQ)功能不全,傳導(dǎo)阻滯者金諾芬4-6月3Bid口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白(auranofi尿,但發(fā)生率低率,腹瀉常見(jiàn)。n)青霉胺3-6月250-750Qd口服皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、蛋白尿、骨髓抑制,偶(D-penicill有嚴(yán)重自身免疫病。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案amine)硫唑嘌呤2-3月50-150Qd口服骨髓抑制,偶有肝毒性,早期流感樣癥狀(如發(fā)熱、(AZA)胃腸道癥狀,肝功能異常)環(huán)磷酰胺小劑量用法:靜滴惡心嘔吐常見(jiàn),骨髓抑制。致癌作用(與總劑量和(CYC)200mg隔日一療程有關(guān),但近年有人認(rèn)為如不出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作次用不限總量),出血性膀胱炎及膀胱癌(我國(guó)較少或400mg,每見(jiàn)),肝損害、黃疸、脫發(fā)。感染、帶狀皰疹,致周1次畸和不育。沖擊療法:靜滴500-1,000mg/體表面積每3-4周1次環(huán)孢素(Cs)3-5mg/kg/d口服高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫2-3mg/kg/d瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。(維持量)使用DMARDs 時(shí),首選甲氨蝶呤(MTX),劑量7.5-15mg/ 周,病情嚴(yán)重者可適當(dāng)加大劑量。病情較輕者可用羥基氯喹。對(duì)頑固病例選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素。使用環(huán)磷酰胺時(shí),有沖擊療法及小劑量用法,兩者相比較,沖擊療法副作用小。臨床上還可根據(jù)病情在使用 MTX基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他 DMARDs。當(dāng)轉(zhuǎn)入以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性期時(shí),其治療可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎: DMARDs 聯(lián)合用藥有 MTX+SASP;MTX+HCQ;MTX+青霉胺;MTX+金制劑等。在多種藥物治療難以緩解時(shí)也可 MTX+CYC。如患者對(duì)MTX不能耐受或療效不佳可改用來(lái)氟米特(LEF),在使用LEF基礎(chǔ)上還可與其他 DMARDs聯(lián)合。用藥過(guò)程中,應(yīng)密切觀察所用藥物的不良反應(yīng),如定期觀察血象、血沉、肝腎功能。還可定期觀察鐵蛋白(SF),如臨床癥狀和體征消失,血象正常、血沉正常, SF降至正常水平,則提示病情緩解。病情緩解后首先要將激素減量,但為繼續(xù)控制病情防止復(fù)發(fā),DMARDs應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間,劑量可酌減。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案植物制劑部分植物制劑,如雷公藤多甙、青藤堿、白芍總甙已在多種風(fēng)濕性疾病治療中應(yīng)用。本病慢性期,以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時(shí)亦可使用(詳見(jiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥) 。【預(yù)后】患者病情、病程呈多樣性,反映了本病的異質(zhì)性。少部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作,有自限傾向。而多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作。還有慢性持續(xù)活動(dòng)的類型,最終表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎,出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)破壞,酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。須強(qiáng)調(diào)指出的是成人斯蒂爾病是一種排除性疾病,至今仍無(wú)特定的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),即使在確診后,仍要在治療、隨訪過(guò)程中隨時(shí)調(diào)整藥物,以改善預(yù)后并經(jīng)常注意排除感染、腫瘤和其他疾病,從而修訂診斷,改變治療方案。通訊作者:王來(lái)遠(yuǎn) 山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 郵編030001標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案第三章骨關(guān)節(jié)炎【概述】骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis ,OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病在中年以后多發(fā)。研究表明,骨關(guān)節(jié)炎在 40 歲人群的患病率為10%-17%,60歲以上則達(dá)50%,而在75歲以上人群中,80%患有骨關(guān)節(jié)炎。該病的最終致殘率為53%。臨床上以關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生及活動(dòng)受限最為常見(jiàn)。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病無(wú)地域及種族差異。年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等可能與本病的發(fā)生有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】、癥狀和體征骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)積液及骨性肥大,可伴有活動(dòng)時(shí)的骨擦音、功能障礙或畸形。(1)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 本病最常見(jiàn)的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。 負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛,休息時(shí)好轉(zhuǎn),活動(dòng)后加重,隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,或?qū)е禄顒?dòng)受限。關(guān)節(jié)局部可有壓痛,在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。(2)關(guān)節(jié)腫脹 早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹,隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)周圍觸及骨贅。(3)晨僵 患者可出現(xiàn)晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及黏著感,活動(dòng)后可緩解。本病的晨僵時(shí)間較短,一般數(shù)分鐘至十幾分鐘,很少超過(guò)半小時(shí)。(4)關(guān)節(jié)摩擦音 主要見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。由于軟骨破壞、關(guān)節(jié)表面粗糙,出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨摩擦音(感)、捻發(fā)感,或伴有關(guān)節(jié)局部疼痛。、不同部位的骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案(1)手 以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn),表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大,稱赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)。而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾( Bouchard)結(jié)節(jié)??砂橛薪Y(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后,其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形,而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。(2)膝 膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見(jiàn)。危險(xiǎn)因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)后加重,休息后緩解。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。(3)髖 髖關(guān)節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛,隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙多在內(nèi)旋和外展位,隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。(4)脊柱 頸椎受累比較常見(jiàn)??捎凶刁w、椎間盤以及后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅,引起局部的疼痛和僵硬感,壓迫局部血管和神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎-基底動(dòng)脈,引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。(5)足 跖趾關(guān)節(jié)常有受累,除了出現(xiàn)局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外,還可以出現(xiàn)拇外翻等畸形。、特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎(1)原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎 以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。膝、髖、跖趾關(guān)節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作性,可有受累關(guān)節(jié)積液、紅腫等表現(xiàn)??筛鶕?jù)臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)將其分為兩類:①結(jié)節(jié)型以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為主,女性多見(jiàn),有家族聚集現(xiàn)象。②非結(jié)節(jié)型以近端指間關(guān)節(jié)受累為主,性別和家族聚集特點(diǎn)不明顯,但常反復(fù)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎。重癥患者可有血沉增快及 C反應(yīng)蛋白增高等。(2)侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎 常見(jiàn)于絕經(jīng)后的女性,主要累及遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案和腕掌關(guān)節(jié)。有家族傾向性及反復(fù)急性發(fā)作的特點(diǎn)。受累的關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛,可最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的畸形和強(qiáng)直。患者的滑膜檢查可見(jiàn)明顯的增生性滑膜炎,并可見(jiàn)免疫復(fù)合物的沉積和血管翳的生成。X線可見(jiàn)明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化,晚期可見(jiàn)明顯的骨侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。(3)彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥( diffuseidiopathicskeletalhyperostosis,DISH )好發(fā)于中老年男性。病變累及整個(gè)脊柱,呈彌漫性骨質(zhì)增生,脊柱韌帶廣泛增生骨化伴鄰近骨皮質(zhì)增生。但是,椎小關(guān)節(jié)和椎間盤保持完整。一般無(wú)明顯癥狀,少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀,病變嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)椎管狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。 X線片可見(jiàn)特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化,以下胸段為著,一般連續(xù) 4個(gè)或4個(gè)椎體以上,可伴廣泛骨質(zhì)增生。、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液。但是,一般關(guān)節(jié)液透明、淡黃色、粘稠度正常或略降低,但黏蛋白凝固良好。5、X線檢查骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)為:非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄;軟骨下骨硬化和囊性變;關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成;關(guān)節(jié)內(nèi)游離體;關(guān)節(jié)變形及半脫位。這些變化是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)?!驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助檢查,骨關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。目前,標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案國(guó)內(nèi)多采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1-3)。表1手骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(臨床標(biāo)準(zhǔn)1990)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛,發(fā)酸,發(fā)僵2.10個(gè)指間關(guān)節(jié)中,骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)3.掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)4.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個(gè)5.10個(gè)指間關(guān)節(jié)中,畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎注:10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié),雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。表2膝骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)(1986)臨床標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛2.有骨摩擦音3.晨僵≤30min4.年齡≥38歲5.有骨性膨大滿足1+2+3+4條,或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2.X線片示骨贅形成3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4.年齡≥40歲5.晨僵≤30min6.有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6 條,或1+4+5+6 條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案表3髖骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)(1991)臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛2.血沉≤20mm/h3.X線片示骨贅形成4.X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3 條或1+2+4 條或1+3+4 條者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎【治療】治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發(fā)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。治療方案應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者的病情而定。、一般治療(1)患者教育 使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法,以及藥物的用法和不良反應(yīng)等。(2)物理治療 包括熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等,均有助于減輕疼痛和緩解關(guān)節(jié)僵直。(3)減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷,保護(hù)關(guān)節(jié)功能 受累關(guān)節(jié)應(yīng)避免過(guò)度負(fù)荷,膝或髖關(guān)節(jié)受累患者應(yīng)避免長(zhǎng)久站立、跪位和蹲位??衫檬终?、步行器等協(xié)助活動(dòng),肥胖患者應(yīng)減輕體重。肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和肌力的增強(qiáng)可減輕關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。因此,患者應(yīng)注意加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉,并設(shè)計(jì)鍛煉項(xiàng)目以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。、藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑 (表4)。(1)控制癥狀的藥物標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案①止痛劑 由于老年人對(duì)非甾體類抗炎藥易于發(fā)生不良反應(yīng),且骨關(guān)節(jié)炎中的滑膜炎癥,尤其在初期并非主要因素,故可先選用一般鎮(zhèn)痛劑,如對(duì)乙酰氨基酚。該藥因?qū)顷P(guān)節(jié)炎疼痛的療效確切,長(zhǎng)期應(yīng)用安全性較高,且費(fèi)用低。此外曲 馬多為一種弱阿片類藥物,耐受性較好而成癮性小,平均劑量每日 200-300mg ,但應(yīng)注意不良反應(yīng)。②非甾類抗炎藥( NSAIDs) NSAIDs 是最常用的一類骨關(guān)節(jié)炎治療藥物(表 4),其作用在于減輕疼痛及腫脹,改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)。主要的藥物包括雙氯酚酸等,如果患者發(fā)生NSAID相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高, 則羅非昔布、塞來(lái)昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶 -2抑制劑較為適用。藥物劑量應(yīng)個(gè)體化,并注意對(duì)老年患者合并其它疾病的影響(具體用藥見(jiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎) 。表4 骨關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療口服對(duì)乙酰氨基酚關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑硫酸氨基葡萄糖NSAIDs選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑其它止痛劑鹽酸曲馬多關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸鈉局部外用藥治療雙氯酚酸鈉乳膠劑依托芬那酯霜③局部治療 外用NSAIDs或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出,療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射(一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于4次)。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨有效,治療效果可持續(xù)數(shù)月,適用于對(duì)常規(guī)治療不能耐受或療效不佳者。(2)改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑此類藥物具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用,既可抗炎、止痛,又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,有延緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀,保護(hù)軟骨,改善病程。骨關(guān)節(jié)炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關(guān),近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),維生素 C、D、可能主要通過(guò)其抗氧化機(jī)制而有益于骨關(guān)節(jié)炎的治療。、外科治療對(duì)于經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)明顯療效,病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。(1)關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 對(duì)明顯關(guān)節(jié)疼痛及對(duì)止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射而療效不佳的患者,可予關(guān)節(jié)內(nèi)以大量灌洗來(lái)清除纖維素、軟骨殘?jiān)捌渌s質(zhì),或通過(guò)關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片,以減輕癥狀。(2)整形外科手術(shù) 截骨術(shù)可改善關(guān)節(jié)力線平衡, 有效緩解患者的髖或膝關(guān)節(jié)疼痛。對(duì)60歲以上、正規(guī)藥物治療反應(yīng)不佳的進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)炎患者可予以關(guān)節(jié)置換,由此可顯著減輕疼痛癥狀,改善關(guān)節(jié)功能。此外,新的治療方法,如軟骨移植及自體軟骨細(xì)胞移植等有可能用于骨關(guān)節(jié)炎的治療,但仍在臨床研究之中。通訊作者:栗占國(guó) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 100044標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案第四章強(qiáng)直性脊柱炎【概述】強(qiáng)直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis ,AS)是一種慢性進(jìn)行性疾病,主要侵犯骶髂關(guān)節(jié),脊柱骨突,脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié),并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。AS是脊柱關(guān)節(jié)病的原型或稱原發(fā)性 AS;其他脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)的骶髂關(guān)節(jié)炎為繼發(fā)性AS。通常所指及本指南所指均為前者。AS的患病率在各國(guó)報(bào)道不一,日本本土人為 0.05%~0.2%,我國(guó)患病率初步調(diào)查為0.26%。以往認(rèn)為本病男性多見(jiàn),男女之比為 10.6:1;現(xiàn)報(bào)告男女之比為 5:1,只不過(guò)女性發(fā)病較緩慢及病情較輕。發(fā)病年齡通常在 13~31 歲,30歲以后及8歲以前發(fā)病者少見(jiàn)。AS的病因未明。從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實(shí),AS的發(fā)病和HLA-B27(下稱B27)密切相關(guān),并有明顯家族發(fā)病傾向。正常人群的B27陽(yáng)性率因種族和地區(qū)不同差別很大,如歐洲的白種人為 4%~13%,我國(guó)為2%~7%,可是AS患者的B27的陽(yáng)性率在我國(guó)患者達(dá) 91%。另有資料顯示,AS的患病率在普通人群為0.1%,在AS患者的家系中為 4%,在B27陽(yáng)性的AS患者的一級(jí)親屬中高達(dá) 11%~25%,這提示B27陽(yáng)性者或有AS家族史者患AS的危險(xiǎn)性增加。但是,大約80%的B27陽(yáng)性者并不發(fā)生AS,以及大約10%的AS患者為B27陰性,這提示還有其他因素參與發(fā)病,如腸道細(xì)菌及腸道炎癥。AS的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。 脊柱受累到晚期的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎難以區(qū)別。肌腱末端病為本病的特征之一。因主動(dòng)脈根部局灶性中層壞死可引起主動(dòng)脈環(huán)狀擴(kuò)張, 以及主動(dòng)脈瓣膜尖縮短變厚,從而導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案【臨床表現(xiàn)】本病發(fā)病隱襲。患者逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和 /或發(fā)僵,半夜痛醒,翻身困難,晨起或久坐后起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯,但活動(dòng)后減輕。有的患者感臀部鈍痛或骶髂部劇痛,偶爾向周邊放射??人?、打噴嚏、突然扭動(dòng)腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性,數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進(jìn)展由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展,則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。據(jù)報(bào)道,我國(guó)患者中大約 45%的患者是從外周關(guān)節(jié)炎開(kāi)始發(fā)病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變, 以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多,肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對(duì)稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié),及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征。我國(guó)患者除髖關(guān)節(jié)外,膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時(shí)性,極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占 38%~66%,表現(xiàn)為局部疼痛,活動(dòng)受限,屈曲孿縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直,其中大多數(shù)為雙側(cè),而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭 5年內(nèi)。發(fā)病年齡小,及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。本病的全身表現(xiàn)輕微,少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見(jiàn)。 1/4 的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎,單側(cè)或雙側(cè)交替,一般可自行緩解,反復(fù)發(fā)作可致視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來(lái)自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征,后者可引起陽(yáng)萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺(jué)遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時(shí)伴有空洞形成而被認(rèn)為結(jié)核,也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙見(jiàn)于3.5%~10%的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性?!驹\斷要點(diǎn)】1.診斷線索 對(duì)本病診斷的最好線索是患者的癥狀、 關(guān)節(jié)體征和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及家族史。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案AS最常見(jiàn)的和特征性早期主訴為下腰背發(fā)僵和疼痛。 由于腰背痛是普通人群中極為常見(jiàn)的一種癥狀,但大多數(shù)為機(jī)械性非炎性背痛,而本病則為炎性疼痛。以下 5項(xiàng)有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鑒別: (1)背部不適發(fā)生在 40歲以前;2)緩慢發(fā)??;(3)癥狀持續(xù)至少3個(gè)月;(4)背痛伴發(fā)晨僵;(5)背部不適在活動(dòng)后減輕或消失。以上5項(xiàng)有4項(xiàng)符合則支持炎性背痛。2.體格檢查骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽(yáng)性體征。隨病情進(jìn)展可見(jiàn)腰椎前凸變平,脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限,胸廓擴(kuò)展范圍縮小,及頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況:(1)枕壁試驗(yàn):正常人在立正姿勢(shì)雙足跟緊貼墻根時(shí),后枕部應(yīng)貼近墻壁而無(wú)間隙。而頸僵直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上,致使枕部不能貼壁。(2)胸廓擴(kuò)展:在第4肋間隙水平測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍,兩者之差的正常值不小于 2.5cm,而有肋骨和脊椎廣泛受累者則使胸廓擴(kuò)張減少。(3)Schober 試驗(yàn):于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離 10cm 及下方5cm處分別作出標(biāo)記,然后囑患者彎腰(保持雙膝直立位)測(cè)量脊柱最大前屈度,正常移動(dòng)增加距離在5cm以上,脊柱受累者則增加距離少于 4cm。(4)骨盆按壓:患者側(cè)臥,從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。(5)Patrick試驗(yàn)(下肢4字試驗(yàn)):患者仰臥,一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對(duì)側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝(此時(shí)髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位),并用另一只手壓對(duì)側(cè)骨盆,可引出對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽(yáng)性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成 4字試驗(yàn)。3.影像學(xué)檢查 X線表現(xiàn)具有診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。 該處的X線片顯示軟骨下骨緣模糊,骨質(zhì)糜爛,關(guān)節(jié)間隙模糊,骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按 X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為 5級(jí):0級(jí)為正常,Ⅰ級(jí)可疑,Ⅱ級(jí)有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎,Ⅲ級(jí)有中度骶髂關(guān)節(jié)炎,Ⅳ級(jí)為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。對(duì)于臨床可疑病例,而 X線片尚未顯示明確標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案的或Ⅱ級(jí)以上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎改變者,應(yīng)該采用計(jì)算機(jī)斷層( CT)檢查。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還在于假陽(yáng)性少。但是,由于骶髂關(guān)節(jié)解剖學(xué)的上部為韌帶,因其附著引起影像學(xué)上的關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則和增寬,給判斷帶來(lái)困難。另外,類似于關(guān)節(jié)間隙狹窄和糜爛的骶髂關(guān)節(jié)髂骨部分的軟骨下老化是一自然現(xiàn)象,不應(yīng)該視為異常。磁共振成像技術(shù)( MRI)對(duì)了解軟骨病變優(yōu)于CT,但在判斷骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果,又因價(jià)格昂貴,目前不宜做為常規(guī)檢查項(xiàng)目。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變,椎小關(guān)節(jié)模糊,椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱” 。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛,伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變,可出現(xiàn)新骨形成。4.實(shí)驗(yàn)室檢查 活動(dòng)期患者可見(jiàn)血沉增快, C~反應(yīng)蛋白增高及輕度貧血。類風(fēng)濕因子陰性和免疫球蛋白輕度升高。雖然AS患者HLA-B27陽(yáng)性率達(dá)90%左右,但無(wú)診斷特異性,因?yàn)檎H艘灿?HLA-B27陽(yáng)性。HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn),也不能排除 AS可能。5.診斷標(biāo)準(zhǔn) 近年來(lái)有不同標(biāo)準(zhǔn),但現(xiàn)仍沿用 1966年紐約標(biāo)準(zhǔn),或 1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。但是,對(duì)一些暫時(shí)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者,可參考?xì)W洲脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標(biāo)準(zhǔn),符合者也可列入此類進(jìn)行診斷和治療,并隨訪觀察。(1)紐約標(biāo)準(zhǔn)(1966年):有X片證實(shí)的雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(按前述 0~Ⅳ級(jí)分級(jí)),并分別附加以下臨床表現(xiàn)的 1條或2條,即,①腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的 3個(gè)方向運(yùn)動(dòng)均受限;②腰背痛史或現(xiàn)有癥狀;③胸廓擴(kuò)展范圍小于 2.5cm。根據(jù)以上幾點(diǎn),診斷肯定的 AS要求有: X線片證實(shí)的Ⅲ~Ⅳ級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎,并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少1條;或者X線證實(shí)的Ⅲ~Ⅳ級(jí)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或Ⅱ級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎,并分別附加上述臨床表現(xiàn)的 1條或2條。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案(2)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)(1984年):①下腰背痛的病程至少持續(xù) 3個(gè)月,疼痛隨活動(dòng)改善,但休息不減輕;②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限;③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值;④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ ~Ⅳ級(jí),或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ ~Ⅳ級(jí)。如果患者具備④并分別附加①~③條中的任何1條可確診為AS。(3)歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn):炎性脊柱痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎,并附加以下項(xiàng)目中的任何一項(xiàng),即:①陽(yáng)性家族史;②銀屑?。虎垩仔阅c??;④關(guān)節(jié)炎前個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉;⑤雙側(cè)臀部交替疼痛;⑥肌腱末端??;⑦骶髂關(guān)節(jié)炎?!捐b別診斷】AS應(yīng)與下列疾病相鑒別:1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA):AS與RA的主要區(qū)別是:AS在男性多發(fā)而RA女性居多。AS無(wú)一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累,RA則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。AS為全脊柱自下而上地受累,RA只侵犯頸椎。(4)外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對(duì)稱性,且以下肢關(guān)節(jié)為主;在 RA則為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性和四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。AS無(wú)RA可見(jiàn)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。AS的RF陰性,而RA的陽(yáng)性率占60%~95%。AS以HLA-B27陽(yáng)性居多,而RA則與HLA~DR4相關(guān)。AS與RA發(fā)生在同一患者的機(jī)遇為1/10萬(wàn)~20萬(wàn)。椎間盤突出:椎間盤脫出是引起炎性腰背痛的常見(jiàn)原因之一。該病限于脊柱,無(wú)疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn),所有實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉均正常。它和 AS的主要區(qū)別可標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案通過(guò)CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。結(jié)核:對(duì)于單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變要注意同結(jié)核或其他感染性關(guān)節(jié)炎相鑒別。彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)綜合征:該病發(fā)病多在50歲以上男性,患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。其臨床表現(xiàn)和 X線所見(jiàn)常與AS相似。但是,該病X線可見(jiàn)韌帶鈣化,常累及頸椎和低位胸椎,經(jīng)??梢?jiàn)連接至少四節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化,而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無(wú)侵蝕,晨起僵硬感不加重,血沉正常及HLA-B27陰性。根據(jù)以上特點(diǎn)可將該病和 AS區(qū)別開(kāi)。髂骨致密性骨炎:本病多見(jiàn)于青年女性,其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無(wú)其他異常。診斷主要依靠 X線前后位平片,其典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下 2/3部位有明顯的骨硬化區(qū),呈三角形者尖端向上,密度均勻,不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面,無(wú)關(guān)節(jié)狹窄或糜爛,故不同于 AS。其他:AS是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的原型,在診斷時(shí)必需與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的其他脊柱關(guān)節(jié)病如銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別?!局委煼桨讣霸瓌t】AS尚無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療,可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療,緩解疼痛和發(fā)僵,控制或減輕炎癥,保持良好的姿勢(shì),防止脊柱或關(guān)節(jié)變形,以及必要時(shí)矯正畸形關(guān)節(jié),以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。非藥物治療(1)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺少的一部分, 有助于患者主動(dòng)參與治療并與醫(yī)師的合作。 長(zhǎng)期計(jì)劃還應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)的需要。(2)勸導(dǎo)患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉,以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置,標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亞于藥物治療。(3)站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì)。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床,多取仰臥位,避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮,一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。(4)減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。定期測(cè)量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個(gè)好措施。(5)對(duì)疼痛或炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療。藥物治療非甾類抗炎藥(簡(jiǎn)稱抗炎藥):這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵,減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍,無(wú)論早期或晚期 AS患者的癥狀治療都是首選的。抗炎藥種類繁多,但對(duì)AS的療效大致相當(dāng)。吲哚美辛對(duì) AS的療效尤為顯著,但不良反應(yīng)較多。如患者年輕,又無(wú)胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其他禁忌證,吲哚美辛可作為首選藥物。方法為:吲哚美辛 25mg,每日3次,飯后即服。夜間痛或晨僵顯著者,晚睡前用吲哚美辛栓劑 50mg 或100mg,塞入肛門內(nèi),可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg 每日1次。雙氯芬酸通常每日總劑量為 75~150mg ;萘丁美酮1000mg,每晚1次;美洛昔康15mg,每日1次;及依托度酸400mg,每日1次;羅非昔布25mg每日1次;塞來(lái)昔布200mg 每日2次,也用于治療本病??寡姿幍牟涣挤磻?yīng)中較多的是胃腸不適,少數(shù)可引起潰瘍;其他較少見(jiàn)的有頭痛、頭暈,肝、腎損傷,血細(xì)胞減少,水腫,高血壓及過(guò)敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時(shí)使用 2種或2種以上的抗炎藥不僅不會(huì)增加療效,反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng),甚至帶來(lái)嚴(yán)重后果。抗炎藥物通常需要使用 2個(gè)月左右,待癥狀完全控制后減少劑量,以最小有效量鞏固一段時(shí)間,再考慮停藥,過(guò)快停藥容易引起癥狀反復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案如一種藥物治療 2~4周療效不明顯,應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過(guò)程中應(yīng)始終注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。(2)柳氮磺吡啶:本品可改善 AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵,并可降低血清 IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo),特別適用于改善 AS患者的外周關(guān)節(jié)炎,并對(duì)本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。至今,本品對(duì) AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日 2.0g,分2~3次口服。劑量增至 3.0g/d,療效雖可增加,但不良反應(yīng)也明顯增多。本品起效較慢,通常在用藥后 4~6周。為了增加患者的耐受性。一般以 0.25g,每日3次開(kāi)始,以后每周遞增 0.25g,直至1.0g,每日2次,或根據(jù)病情,或患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程,維持 1~3年。為了彌補(bǔ)柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn),通常選用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀,皮疹,血細(xì)胞減少,頭痛,頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù))?;前愤^(guò)敏者禁用。甲氨蝶呤:活動(dòng)性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無(wú)效時(shí),可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn),本品僅對(duì)外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn),以及血沉和C~反應(yīng)蛋白水平有改善作用,而對(duì)中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無(wú)改善證據(jù)。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg ,個(gè)別重癥者可酌情增加劑量,口服或注射,每周 1次,療程半年~3年不等。同時(shí),可并用 1種抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn),但其不良反應(yīng)仍是治療中必須注意的問(wèn)題。這些包括胃腸不適,肝損傷,肺間質(zhì)炎癥和纖維化,血細(xì)胞減少,脫發(fā),頭痛及頭暈等,故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī),肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。糖皮質(zhì)激素:少數(shù)病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時(shí),甲基潑尼松龍15mg/(kg.d)沖擊治療,連續(xù) 3天,可暫時(shí)緩解疼痛。對(duì)其他治療不能控制的下背痛,在CT指導(dǎo)下行皮質(zhì)類固醇骶髂關(guān)節(jié)注射,部分患者可改善癥狀,療效可持續(xù) 3個(gè)月左右。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案本病伴發(fā)的長(zhǎng)期單關(guān)節(jié)(如膝)積液,可行長(zhǎng)效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射。 重復(fù)注射應(yīng)間隔 3~4周,一般不超過(guò)2~3次。糖皮質(zhì)激素口服治療既不能阻止本病的發(fā)展,還會(huì)因長(zhǎng)期治療帶來(lái)不良反應(yīng)。其他藥物:一些男性難治性AS患者應(yīng)用沙利度胺(Thalidomide,反應(yīng)停)后,臨床癥狀和血沉及 C~反應(yīng)蛋白均明顯改善。初始劑量 50mg/d,每10天遞增50mg,至200mg/d 維持,國(guó)外有用300mg/d 維持。用量不足則療效不佳,停藥后癥狀易迅速?gòu)?fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜睡,口渴,血細(xì)胞下降,肝酶增高,鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對(duì)選用此種治療者應(yīng)做嚴(yán)密觀察,在用藥初期應(yīng)每周查血和尿常規(guī), 每2~4周查肝腎功能。對(duì)長(zhǎng)期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。生物制劑國(guó)外已將抗腫瘤壞死因子 -α用于治療活動(dòng)性或?qū)寡姿幹委煙o(wú)效的 AS,至今有Infliximab 和Etanercept 兩種制劑。Infliximab 是抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體, 其用法為:3~5mg/kg ,靜點(diǎn),間隔4周重復(fù)1次,通常使用3~6次,治療后患者的外周關(guān)節(jié)炎、肌腱末端炎及脊柱癥狀,以及C~反應(yīng)蛋白均可得到明顯改善。但其長(zhǎng)期療效及對(duì)中軸關(guān)節(jié)線病變的影響如何,尚待繼續(xù)研究。本品的不良反應(yīng)有感染,嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)及狼瘡樣病變等。Etanercept 是一種重組的人可溶性腫瘤壞死因子受體融合蛋白,能可逆性地與 TNFα結(jié)合,競(jìng)爭(zhēng)性抑制 TNFα與TNF受體位點(diǎn)的結(jié)合。國(guó)外已用于治療活動(dòng)性 AS。以本品25mg,皮下注射,每周 2次,連用4個(gè)月,治療中患者可繼續(xù)原用劑量的抗風(fēng)濕藥物。80%的患者病情可獲改善,如晨僵,脊背痛,肌腱末端炎,擴(kuò)胸度,血沉和 C~反應(yīng)蛋白等。顯示本品療效快且療效不隨用藥時(shí)間延續(xù)而降低。本品主要不良反應(yīng)為感染。目前我國(guó)尚無(wú)使用以上兩種生物制劑治療 AS的經(jīng)驗(yàn)和報(bào)告。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案外科治療髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄,強(qiáng)直和畸形,是本病致殘的主要原因。為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制,部分患者的功能恢復(fù)正?;蚪咏#?置入關(guān)節(jié)的壽命 90%達(dá)10年以上。應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出的是,本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大,有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展,有的長(zhǎng)期處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài),可以正常工作和生活。但是,發(fā)病年齡較小,髖關(guān)節(jié)受累較早,反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變性,診斷延遲,治療不及時(shí)和不合理,以及不堅(jiān)持長(zhǎng)期功能鍛煉者預(yù)后差??傊@是一種慢性進(jìn)展性疾病,應(yīng)在??漆t(yī)師指導(dǎo)下長(zhǎng)期隨診。通訊作者:施桂英 北京解放軍總醫(yī)院 郵編:100853標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案第五章賴特綜合征【概述】賴特綜合征(Reiter's Syndrome)是以關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征為臨床特征的一種特殊臨床類型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,常表現(xiàn)為突發(fā)性急性關(guān)節(jié)炎并且伴有獨(dú)特的關(guān)節(jié)外皮膚粘膜癥狀。1916年Reiter描述了一個(gè)騎兵軍官出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、非淋球菌性尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征,并伴有腹瀉血便;隨后由 Bauer和Engleman 在1942年將上述三聯(lián)征命名為賴特綜合征。目前認(rèn)為本病有兩種形式:性傳播型和痢疾型。前者主要見(jiàn)于 20~40 歲年輕男性,大多數(shù)情況下是在泌尿系感染后,生殖器被沙眼衣或支原體原體感染后發(fā)生。女性、兒童和老年人賴特綜合征少見(jiàn),他們通常在腸道細(xì)菌感

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