(完整word)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

(完整word)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(完整word)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南一、定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎.二、CAP的臨床診斷依據(jù)1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。WBC〉10×109/L4×109/L，伴或不伴核左移。X以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷.三、CAP的病原學(xué)診斷1．病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法:見表。痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本,但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時(shí)采集:須在抗生素治療前采集標(biāo)本.囑病人先行嗽口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選，1(22h4℃保存(疑24h（3)<10個(gè)>25個(gè)<1。5。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。表社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他需氧菌和兼咳痰、下呼吸革蘭染色+-性厭氧菌胸液、活檢厭氧菌革蘭染色+（厭氧)-樣、胸液分支桿菌咳痰、導(dǎo)痰、萋-尼染色+意義待確定PPD、組織病理樣、支氣管沖洗液或BALF、活檢軍團(tuán)菌屬FA(嗜肺軍團(tuán)+IFA，EIA尿抗原胸液、下呼吸菌）道采樣，血清真菌咳痰或?qū)?、KOH浮載劑鏡+ID(隱球菌和抗原（隱球菌支氣管沖洗液檢、HE、GMS致病性真菌、或BALF、肺活染色、粘蛋白CF(致病性真菌檢、血清卡紅染色(隱菌）球菌)衣原體屬鼻咽拭子、血-+（有條件時(shí))MIF(肺炎衣原清體）CF、EIA支原體病毒鼻咽拭子、血清鼻腔沖洗液、-FA(流感病毒、+(有條件時(shí)）+（有條件時(shí)）?抗體檢測(cè)CF、EIA、LA、組織病理（檢鼻咽吸引物或呼吸道合胞病FA測(cè)病毒）拭子、BALF、毒）肺活檢、血清卡氏肺孢子導(dǎo)痰、支氣管姬姆薩染色、—-組織病理蟲物、BALF、肺色、GMS、FA活檢注：BALF:支氣管肺泡灌洗液PPD:精制蛋白衍化物FA：熒光抗體染色I(xiàn)FA：間接熒光抗體法EIA：酶免疫測(cè)定法KOH：氫氧化鉀ID：免疫彌散法HE：蘇木素伊紅染色GMS：Gomori烏洛托品銀染色CF：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)MIF：微量免疫熒光試驗(yàn)LA：乳膠凝集試驗(yàn)。檢測(cè)結(jié)果（（1cfu/ml標(biāo)本≥104

cfu/m（++(PSBBAL標(biāo)本

cfu/ml（+)；③呼吸道標(biāo)本培444肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4（2）（≥+++)；②合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌;④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1：321：320≥1：25641：128。(3）無意義:①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等++）、(2)中的任何一項(xiàng)。四、住院標(biāo)準(zhǔn)許多因素增加CAP的嚴(yán)重性和死亡危險(xiǎn).具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時(shí)，若條件允許建議住院治療。年齡>651CAP>30次/min；脈搏≥120次/min；血壓〈90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa)；體溫≥40或〈35℃;意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。WBC>20×109/4×19/L<1×19/L;呼吸空氣時(shí)PaO<602mmHgPaO2/FiO<30，或PaCO>50mmHg；血肌酐Scr106μmol/L或血尿素氮(BUN>1mmol/L;Hb<902 2g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）<30%；血漿白蛋白〈2.5g/L；敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間（PT)和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、血小板減少；X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。五、重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．意識(shí)障礙。呼吸頻率>30/min。PaO60mmHg、PaO/FiO<300，需行機(jī)械通氣治療。2 2 2血壓〈90/60mmHg。48h≥50％.少尿：尿量〈20ml/h，或〈80ml/4h，六、CAP1．、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等。2葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、β/β菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等.抗菌藥物選擇：①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；④青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。4．重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等.抗菌藥物選擇：①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③碳青霉烯類;④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類.說明：①青霉素中介水平(MIC0。1～1.0μg/ml）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑G240Uq4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲破壞細(xì)菌的生物被膜。③疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/3～5天停藥，視不同病原體、七、CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理48～72hX仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著,胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。初始治療7