臨床輸血申請單

溫州同德醫(yī)院NO：輸血性質(zhì)：□預(yù)定輸血/備血日期： 年 月 日 時(shí)□急診輸血〔30分鐘內(nèi)〕 □特急輸血〔15分鐘內(nèi)〕患者姓名： 性別：□男□女 年齡： 歲科室／病區(qū)：病案號(hào)：既往輸血史：有□無□妊娠史：孕 患者屬地：臨床診斷：外埠□輸血目的：補(bǔ)充紅細(xì)胞□補(bǔ)充凝血因子□補(bǔ)充血小板□預(yù)防性輸注□術(shù)中備血□ 其他 輸血成分：紅細(xì)胞懸液□洗滌紅細(xì)胞□少白紅細(xì)胞□機(jī)采血小板□輸血量：

凍存血小板□穎冰凍血漿□冷沉淀□ 其他 患者： ABO血型： Rh(D)血型： 血紅蛋白： g/L HCT： % 血小板： 109/LALT： U/L HBsAg： □陽性 □陰性 Anti-HCV： □陽性□陰性Anti-HIV1/2：□陽性□陰性梅毒：□陽性□陰性 申請醫(yī)師簽字：主治醫(yī)師審核簽字：申請日期： 年 月 日 時(shí)注：請申請醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，于輸血前送儲(chǔ)血室?；颊哐獦?biāo)本采集者簽名： 采集時(shí)間： 年 月 日 時(shí)送 檢 者簽名： 交接時(shí)間： 年 月 日 時(shí)儲(chǔ)血室接收者簽名： 交接時(shí)間： 年 月 日 時(shí)溫州同德醫(yī)院患者姓名性別溫州同德醫(yī)院患者姓名性別□男□女NO：年齡歲科室/病區(qū)床號(hào)病案號(hào)ABO血型 Rh(D)血型：HGBg/LHCT%妊娠史孕產(chǎn)既往輸血史有□無□既往輸血不良反響史有□無□臨床診斷輸血目的

補(bǔ)充紅細(xì)胞□ 補(bǔ)充凝血因子□補(bǔ)充血小板□預(yù)防性輸注□術(shù)中備血□ 其他 輸血性質(zhì)輸血成分及

□預(yù)定輸血〔備血〕日期： 年 月 日 時(shí)□急診輸血〔30分鐘內(nèi)〕□特急輸血〔15分鐘內(nèi)〕紅細(xì)胞懸液□洗滌紅細(xì)胞□少白紅細(xì)胞□機(jī)采血小板□輸血量 凍存血小板□穎冰凍血漿□冷沉 淀□ 其他 輸血量患者病情簡介申請醫(yī)師簽名 科主任簽名 申請時(shí)間 年 月 日 時(shí)儲(chǔ)血室會(huì)診意見：醫(yī)務(wù)科意見：注：1、申請醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)填寫，于輸血日兩天前送至輸血科。急診用血應(yīng)在事后補(bǔ)辦手續(xù)。2、本表保存期為十年。溫州同德醫(yī)院

NO：患者姓名： 性別： 年齡： 歲科室/病區(qū)： 床號(hào)： 病案號(hào)：輸血目的： 既往輸血史：有□無□ 孕 產(chǎn)輸血成分： 臨床診斷：輸血前檢查：ALT U/L；HBsAg□陽性□陰性；HBsAb□陽性□陰性；HBeAg□陽性□陰性；HBeAb□陽性□陰性；HBcAb□陽性□陰性；Anti-HCV□陽性□陰性Anti-HIV1/2 □陽性□陰性；梅毒 □陽性□陰性 ；擬實(shí)施的輸血方案：□輸異體血 □輸自體血□輸異體+自體血 □其他：命行之有效的手段。但輸血存在肯定風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生輸血反響及感染經(jīng)血傳播疾病。可能發(fā)生的主要狀況有：1.過敏反響； 2.發(fā)熱反響；3.〔乙肝、丙肝等；4.感染艾滋病、梅毒；5.感染瘧疾； 6.巨細(xì)胞病毒、EB病毒或人T淋巴細(xì)胞病毒等感染；7.細(xì)菌污染引起的輸血反響； 8.輸血相關(guān)急性肺損傷或肺微血管栓塞等并發(fā)癥；輸血后因稀釋性血小板及凝血因子削減或產(chǎn)生血小板抗體發(fā)生出血傾向；大量輸血致循環(huán)超負(fù)荷及電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；發(fā)生輸血相關(guān)移植物抗宿主病，可危及生命；輸血可引起機(jī)體產(chǎn)生同種抗體；引起其它疾病。了解上述可能發(fā)生的狀況后，請您(患者或親屬/監(jiān)護(hù)人)在下面簽署意見和簽字。慎重考慮，意見如下：患者〔親屬/監(jiān)護(hù)人〕簽字： 年 月 日 時(shí) 分醫(yī)師簽字： 年 月 日 時(shí) 分備注：溫州同德醫(yī)院取血單〔存根〕患者姓名： 性別： 年齡： 歲科室/病區(qū)： 床號(hào)： 病案號(hào)：輸血性質(zhì)：預(yù)定輸血〔備血〕□急診輸血□特急輸血□ 預(yù)定輸血日期： 年 月 日 時(shí)輸血成分和輸血量：取血取血序次血袋條形碼血液成分血量ABO血型Rh(D)血型簽名簽名取血時(shí)間第一次其次次第三次陰性□溫州同德醫(yī)院取血單患者姓名： 性別： 年齡： 科室/病區(qū)： 床號(hào)： 病案號(hào)：取血序次血袋條形碼血液成分血量ABO血型Rh(D)血型發(fā)血者簽名取血者簽名取血時(shí)間第一次取血序次血袋條形碼血液成分血量ABO血型Rh(D)血型發(fā)血者簽名取血者簽名取血時(shí)間第一次其次次第三次陽性□陰性□注：1、儲(chǔ)血室在每次接收患者血標(biāo)本和《臨床輸血申請單》時(shí)，應(yīng)出具《取血單憑證；2保存期為十年；溫州同德醫(yī)院患者姓名 性別 年齡 歲科別/病區(qū) 床號(hào)病案號(hào) ABO血型： Rh(D)血型：陽性□陰性□臨床診斷： 本次住院第 次輸血１、輸血目的：補(bǔ)充紅細(xì)胞□補(bǔ)充血小板□補(bǔ)充凝血因子□補(bǔ)充粒細(xì)胞□其它：２、輸血性質(zhì)：預(yù)定輸血(備血)□急診輸血□特急輸血□。1012/LHGBg/LHCT1012/LHGBg/LHCT%WBC109/LPLT109/L1012/LHGBg/LHCT%WBC109/LPLT109/L５、輸血成分和輸血量： 。６、輸血開頭時(shí)間：月日時(shí)分，發(fā)生科室/病區(qū)：。７、輸血完畢時(shí)間：月日時(shí)分，發(fā)生科室/病區(qū)：。８、輸血前，應(yīng)核對《穿插配血試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告書》和血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，并檢查血袋封閉狀況和血液性狀等。核對檢查人員簽名： 、 ９、輸血時(shí)，應(yīng)在患者床旁確認(rèn)患者、病歷、《穿插配血試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告書》和血液四者相符。 確認(rèn)人員簽名： 、 。10、輸血不良反響狀況：無□有□臨床表現(xiàn)：處理及效果：11、其它：記錄人簽名： 年 月 日溫州同德醫(yī)院輸血反應(yīng)回報(bào)單NO：患者姓名：性別：年齡： 歲科室/病區(qū)： 床號(hào)：病案號(hào)：ABO血型：Rh(D)血型： 診斷：既往輸血史：有□無□ 次數(shù)既往輸血不良反響史：有□無□妊娠史：孕產(chǎn)其它輸血日期：年月日本次住院第次輸血血液成分： 擬輸血量：已輸血量：供體血血袋條形碼： ABO血型：型 Rh(D)血型：陽性□陰性□〔一〕輸血不良反響：□無 □有1、發(fā)生時(shí)間： 時(shí) 分(輸血中□輸血后□)2、臨床表現(xiàn)：畏寒□發(fā)熱□過敏□溶血□血紅蛋白尿□細(xì)菌污染□其它表現(xiàn)：3、處理及效果：〔二〕其它特別狀況：填報(bào)人：報(bào)告日期： 年 月 日注：無論有無輸血不良反響，請臨床醫(yī)師在輸血后認(rèn)真填寫此單，準(zhǔn)時(shí)送回儲(chǔ)血室。溫州同德