2022年主動脈夾層治療指南

ESC2023主動脈疾病診療指南歐洲心臟病學(xué)會〔ESC〕于20232023ESC會議期間再次推舉了這一指南?，F(xiàn)概述該指南要點。一、前言本指南專家組全面回憶了已往的爭論成果ESC委員會力求在指南中供給全面、具體、具體的主動脈疾病內(nèi)容，同時切實有效的指導(dǎo)臨床治療實踐。文中涉及到的證據(jù)效力及指南推舉內(nèi)容等級，具體內(nèi)容請見ACC/AHA成人穩(wěn)定型缺血心臟病指南更。二、主動脈解剖學(xué)構(gòu)造首先，我們有必要了解主動脈的解剖學(xué)構(gòu)造。詳見以以下圖。以橫膈膜為界，主動脈被分為胸主動脈與腹主動脈。主動脈壁組織可分為3層，分別是由由膠原、血管滋養(yǎng)血管、淋巴管組成的血管外膜。管阻力與心率的降低，而降低會上升體循環(huán)血管阻力與心率。主動脈在心臟舒張期扮演著「二級血泵」的功能，即Windkessel效應(yīng)。這項功能對于諸如冠脈灌注等在內(nèi)的多項心血管活動具有重要意義。正常成年人的主動脈直徑不超過40mm，且隨著下行漸漸變小。包括年齡、性別、體型及血壓在內(nèi)的多種因素都可以影響主動脈直徑。一般來說，男性每10年主動脈直徑擴張0.0.7mm/彈性纖維比例有關(guān)。最爭論證明體育熬煉對于主動脈根部重構(gòu)的影響格外有限，其影響上限為男性40mm，34mm。三、評估主動脈病變臨床體檢慮主動脈疾病的可能性。裂開感」。應(yīng)考慮主動脈夾層〔AD〕或急性主動脈綜合征〔AAS〕。咳嗽、氣短、吞咽苦痛或吞咽困難。應(yīng)考慮胸主動脈瘤〔TAA〕。持續(xù)或短暫性腹部苦痛、腹部不適，腹部搏動感或少量進食后消滅飽食感。應(yīng)考慮腹主動脈瘤〔AAA〕。卒中、短暫性腦缺血或跛行?；驗榭紤]主動脈動脈粥樣硬化引起的繼發(fā)病癥?？焖龠M展的主動脈病變或引起左喉返神經(jīng)麻痹，造成患者聲音嘶啞。事實上，臨床醫(yī)生有時可以僅憑一些腹部或胸部的明顯病癥〔聽診、問診〕推斷患者是否存在主動脈病變。另外，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者雙上肢血壓是否有差異，并把握患者脈搏狀況。試驗室檢查根底試驗室檢查包括患者心血管風(fēng)險因素不大，但是我們照舊可以通過生物標(biāo)記物檢查關(guān)心影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查臨床醫(yī)生主要依靠各種影像學(xué)手段診斷主動脈病變，包括經(jīng)胸壁超聲心動圖〔TTE〕、食管檢測，表一給出了常用影像學(xué)手段的主動脈疾病診斷方面的特長及缺乏。表一優(yōu)勢/劣勢易于使用度TTE+++TOE++CT+++MRI++主動脈造影+診斷牢靠性++++++++++++床旁/介入治療適用++++－－++連續(xù)檢測++++++++－視度++++++++++－花費－－－－－－－－－－輻射00－－－－－－腎毒性00－－－－－－－－ESC2023指南推舉內(nèi)容如下：推舉在臨床的解剖學(xué)標(biāo)志處，垂直其縱軸檢測主動脈直徑?！并瘢珻〕假設(shè)需要反復(fù)屢次進展主動脈影像學(xué)檢查以觀看其半徑動態(tài)變化，推舉使用醫(yī)源性損害程度最小的影像學(xué)手段〔詳見表二〕?！并瘢珻〕假設(shè)需要反復(fù)屢次進展主動脈影像學(xué)檢查以觀看其半徑動態(tài)變化，推舉盡可能使用一樣或原理相像的影像學(xué)手段?！并?，C〕在檢測過程中，推舉分別評估相關(guān)主動脈節(jié)段的直徑及病變狀況?！并瘢珻〕除非是急診環(huán)境，否則推舉評估患者腎功能、妊娠狀況、造影劑過敏史等相關(guān)病史，以便為患者選擇輻射暴露程度的影像學(xué)檢查方式?！并?，C〕應(yīng)評估輻射暴露風(fēng)險程度，這點對于年輕患者或需承受反復(fù)影像學(xué)檢查的患者尤為重要〔Ⅱa，B〕特別狀況〔如身材體型處于離群值的患者〕，可通過患者體外表積估算主動脈直徑?！并騜，B〕四、評估主動脈僵硬度隨年齡不斷增大的主動脈僵硬度是主動脈血管壁病變中可以最先檢測出的臨床表現(xiàn)之一指標(biāo)是心血管疾病風(fēng)險及預(yù)后的獨立推想指標(biāo)數(shù)評估主動脈僵硬度。頸動脈-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度是評估主動脈僵硬度的「金標(biāo)準(zhǔn)」。依據(jù)ESC2023高血壓指南，該指標(biāo)正常閾值應(yīng)大于10m/s。但是，臨床檢測中應(yīng)當(dāng)特別留意的是脈搏波傳導(dǎo)速度易受血壓影響。五、治療方案非手術(shù)治療原則藥物治療的主要目的是通過把握患者血壓及心肌收縮，減輕患者主動脈病變處的層流剪切力損傷。相當(dāng)一局部主動脈病變患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血癥等疾病，因此，治療過程中應(yīng)對癥治療相應(yīng)伴發(fā)疾病。戒煙對于主動脈病變患者意義重大，已有爭論指出吸煙可加劇AAA顯著擴大。適度運動可以減緩主動脈粥樣硬化進程，但是應(yīng)避開猛烈的競技運動以防血壓陡升。AD患者可服用β受體阻滯劑，到達減慢心率及血壓的目的。慢性主動脈病變患者的血壓宜把握在140/90mmHg以下。對于馬方綜合征患者，預(yù)防性使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB等藥物可以減緩主動脈擴張或相關(guān)并發(fā)癥的進程。血管內(nèi)治療胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)〔TEVAR〕及腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是主動脈病變手術(shù)治療中常用的方ESC2023指南推舉要點。推舉使用多學(xué)科評估患者個體狀況以確定患者是否適宜承受TEVAR或主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)〔EVAR〕，包括解剖學(xué)、病理學(xué)、發(fā)病率以及療效預(yù)期持續(xù)時間等因素?！并?，C〕為了手術(shù)安全及TEVAR區(qū)域〔2cm〕?！并瘢珻〕對于動脈瘤患者，推舉支架移植物的直徑大于支架放置區(qū)域直徑，兩者差距不小于主10%15%?！并?，C〕在支架移植期間，推舉血壓監(jiān)測及適時調(diào)控?！并?，C〕對于高?；颊撸煽紤]預(yù)防性腦脊液〔CSF〕引流。〔Ⅱa，C〕手術(shù)治療臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者狀況及主動脈病變的節(jié)段位置制定主動脈手術(shù)治療方案2023ESC指南要點?！并瘢珺〕假設(shè)患者較年輕，且存在主動脈根部擴張及主動脈瓣膜三尖瓣病變，推舉使用主動脈瓣膜修復(fù)術(shù)〔依托重植入技術(shù)或主動脈瓣膜成形術(shù)〕?！并?，C〕假設(shè)患者罹患急性A類AD，且承受修復(fù)術(shù)，推舉使用開放式遠端吻合術(shù)，避開主動脈阻斷?！并瘢珻〕〔Ⅰ，C〕對于承受主動脈根手術(shù)的患者，推動展選擇性順行腦灌注，避開卒中?！并騛，B〕〔Ⅱa，C〕〔Ⅱa，C〕六、急性胸主動脈綜合征定義〔AAS〕臨床表現(xiàn)都通過同一條通路影響內(nèi)膜及中膜。AAS會導(dǎo)致血管壁內(nèi)血腫〔IMH〕、主動脈穿透性潰瘍〔PAU〕，AD及胸主動脈裂開。由于AAS包含的疾病種類較多，以下將分別進展論述。病理AAS病理學(xué)緣由：主動脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致血流自主動脈管腔進入中膜。滋養(yǎng)血管裂開導(dǎo)致血流進入中膜。由于中膜入血造成的炎癥反響可導(dǎo)致主動脈擴張或裂開。主動脈夾層〔AD〕形成真假腔的一種兇險疾病。臨床多使用斯坦福AD分型〔分為A、B、C三型〕。AD主要臨床表現(xiàn)，見下方表二。表二A型B型胸部苦痛80%70%背部苦痛40%70%突發(fā)苦痛85%85%轉(zhuǎn)移性苦痛＜15%20%主動脈瓣關(guān)閉不全40-75%N/A心包填塞＜20%N/A心肌缺血或梗死10-15%10%心衰＜10%＜5%胸腔積液15%20%暈厥15%＜5%主要神經(jīng)功能缺損〔昏迷/卒中〕＜10%＜5%脊髓損傷＜1%未報道腸系膜缺血＜5%未報道急性腎衰＜20%10%下肢缺血＜10%＜10%ADAD在內(nèi)的主動脈疾病影像學(xué)檢查特點及留意細節(jié)。表三試驗室檢查工程試驗室檢查工程檢測目的及目標(biāo)征象紅細胞數(shù)量計數(shù)失血、出血、貧血白細胞數(shù)量計數(shù)感染、炎癥〔SIRS〕C反響蛋白炎癥反響原降鈣素SIRS與敗血癥肌酸激酶再灌注損傷、橫紋肌溶解肌鈣蛋白T或Ⅰ心肌缺血、心肌梗死D-二聚體主動脈夾層、肺栓塞、肺部血栓肌酸酐腎衰天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶肝缺血、肝臟疾病乳酸鹽小腸缺血、代謝紊亂葡萄糖糖尿病血氣代謝紊亂、氧氣供給狀況表四疾病情疾病情影像學(xué)檢查要點及留意細節(jié)況主動脈是否存在內(nèi)膜片；依據(jù)主動脈解剖學(xué)構(gòu)造評估疾病程度；鑒別真假管腔；觀看侵入性撕裂傷位狹窄置；鑒別病變是順行性，還是逆行性；鑒別主動脈瓣關(guān)閉不全的程度及機理；是否累及側(cè)支循存在主動脈四周出血；觀看有無縱隔出血征象。主動脈定位主動脈壁增厚位置，并推斷其程度；是否伴動脈粥樣硬化病變；是否存在內(nèi)膜撕裂小型病壁內(nèi)血變。腫主動脈病變位置、長度及深度；是否存在主動脈壁內(nèi)血腫；是否累及主動脈四周組織并造成出血；剩穿透性余主動脈血管壁厚度。潰瘍主動脈是否存在其他主動脈病變，如主動脈瘤、斑塊及炎癥性疾病等。適〕另一方面，診斷或排解AD的診斷檢查很大程度上依靠于AD相關(guān)的前設(shè)風(fēng)險。對于不同的驗前概率，一樣的診斷手段會得到不同的結(jié)論。ACC/AHA2023指南推舉從誘發(fā)條件、苦痛ADACC/AHA指南。下方表五為影響AD驗前概率因素的高危表現(xiàn)。表五高危病情高危病情馬方綜合征〔或其他結(jié)締組織疾病〕、主動脈疾病家族史、確診主動脈瓣疾病、確診胸主動脈瘤、既往主動脈手術(shù)史高?？嗤刺卣餍?、背或腹部苦痛有如下特點：突發(fā)性、重度苦痛、撕裂性苦痛高危檢測特征灌注不良證據(jù)：脈搏短絀、收縮壓差、局限性神經(jīng)功能缺損；主動脈舒張期雜音；低血壓或休克以下為ESC2023指南有關(guān)AASAD診斷內(nèi)容。對于全部疑似AAS的患者，推舉依據(jù)患者病情、病癥及臨床特點評估其疾病驗前概率?！并?，B〕對于疑似AAS的患者，推舉依據(jù)其疾病驗前概率，解讀其試驗室生物標(biāo)記物檢查結(jié)果?！并騛，C〕AASD-AAS的可能性?！并騛，B〕假設(shè)患者AAS驗前概率適中，且D-二聚體陽性結(jié)果，那么需考慮進一步的影像學(xué)檢查?！并騛，B〕假設(shè)患者AAS驗前概率較大〔ACC/AHA風(fēng)險評分2或3〕，不推舉進展D-二聚體檢查?！并?，C〕TTEAAS影像學(xué)檢查的首選方式?！并?，C〕AASTOE及CT診斷?！并?，C〕AASCT、MRI〔Ⅰ，C〕及TOE〔Ⅱa，C〕診斷。AASCTMRI〔Ⅰ，C〕〔Ⅱb，C〕對于已承受藥物治療的簡潔B型ACT或MRI檢查〔Ⅰ，C〕在AD治療方面，ESC2023指南要點如下。對于全部AD患者，推舉使用緩解苦痛、把握血壓的藥物治療。〔Ⅰ，C〕AAD患者，推舉急診手術(shù)?！并?，B〕假設(shè)患者罹患A型AD且消滅器官低灌注，推舉承受混合手術(shù)方案治療?！并騛，B〕BAD，推舉優(yōu)先考慮藥物治療?！并?，C〕對于簡潔B型AD，可考慮TEVAR治療。〔Ⅱa，B〕BAD，可考慮手術(shù)治療?！并騜，C〕對于簡潔B型AD，推舉TEVAR治療?！并?，C〕壁內(nèi)血腫主動脈壁內(nèi)血腫〔IMH〕是AAS疾病家族中的一種，表現(xiàn)為中膜內(nèi)血腫進展性擴大，但缺乏假腔及內(nèi)膜撕裂。IMH占到AAS的10%至25%，IMH好發(fā)于升主動脈、主動脈弓〔A型IMH〕及降胸主動脈〔B型IMH〕，其比例分別為30%、10%與60%。IMH的可能性。ESC2023指南針對IMH的治療推舉要點如下。對于全部消滅IMH的患者，推舉使用緩解苦痛、把握血壓的藥物治療。〔Ⅰ，C〕AIMH，推舉使用手術(shù)治療?！并?，C〕〔Ⅰ，C〕BIMH，可進展再次影像學(xué)檢查。〔Ⅰ，C〕BIMH，應(yīng)考慮手術(shù)治療。〔Ⅱb，C〕主動脈穿透性潰瘍〔PAU〕指的是穿透內(nèi)膜彈性纖維累計中膜的主動脈動脈粥樣硬化斑塊。PAU占到AAS的2%至7%CT加以診斷。PAU的治療目的是預(yù)防下一步可能消滅的急性AD，因此推舉在診斷后，準(zhǔn)時進展手術(shù)治PAU缺乏足夠爭論數(shù)據(jù)，依據(jù)臨床閱歷，TEVARPAU。ESC2023PAU推舉要點。對于全部消滅PAU的患者，推舉使用緩解苦痛、把握血壓的藥物治療?！并瘢珻〕APAU，推舉使用手術(shù)治療?！并騛，C〕〔Ⅰ，C〕BPAU，可進展再次影像學(xué)檢查。〔Ⅰ，C〕TEVAR。〔Ⅱa，C〕BPAU，應(yīng)考慮手術(shù)治療。〔Ⅱb，C〕主動脈假性動脈瘤〔略〕主動脈竇瘤裂開以下為ESC2023指南胸主動脈瘤治療指南要點。對于疑似胸主動脈瘤〔TAA〕裂開的患者，推舉使用急診CT關(guān)心診斷?！并?，C〕對于急性局限性TAA裂開患者，推舉進展急診修補術(shù)?！并?，C〕TEVAR比開胸手術(shù)更為適合。〔Ⅰ，C〕創(chuàng)傷性主動脈損傷ESC2023指南詳盡表達了創(chuàng)傷性主動脈損傷〔TAI〕相關(guān)根底學(xué)問，在此不再贅述。以下為此次指南更要點。CTTAI病例。〔Ⅰ，C〕CTTOE替代診斷。〔Ⅱa，C〕TAITEVAR比開胸手術(shù)更為適合。〔Ⅱa，C〕醫(yī)源性主動脈夾層動脈瓣植入術(shù)。七、主動脈瘤ESC2023指南重點介紹了主動脈瘤治療的最進展及指南修訂，具體而言，指南從TAA及AAA兩個方面闡述了主動脈瘤的相關(guān)要點線狀況，并在隨訪中連續(xù)評估。〔Ⅰ，C〕對于AAA患者群體，可考慮進展多普勒超聲檢測患者是否有四周血管病變或四周血管瘤。〔Ⅱa，C〕主動脈瘤患者心血管疾病風(fēng)險上升，可考慮進展一般性心血管疾病預(yù)防治療?！并騛，C〕胸主動脈瘤胸主動脈瘤中最常見類型為升主動脈退行性病變，以下為ESC2023指南更要點。對于患有主動脈根部瘤且最大升主動脈直徑≥50mm的馬方綜合征患者，推舉進展手術(shù)治療?！并瘢珻〕對于以下類型的主動脈根部瘤患者可考慮進展手術(shù)治療，分別為最大升主動脈直徑≥45mm≥50mm且存在風(fēng)險因素≥55mm且無其他彈性組織缺乏癥的患者〔Ⅱa，C〕對于身處較小的患者，或是病情進展快、主動脈關(guān)閉不全或有妊娠打算的患者，可考慮依據(jù)患者體外表積適度減低干預(yù)治療的閾值?！并騜，C〕主動脈弓部瘤要點假設(shè)主動脈弓部瘤患者主動脈弓部最大直徑≥55mm，可考慮手術(shù)治療。〔Ⅱa，C〕對于在升主動脈或降主動脈接近主動脈弓部存在動脈瘤且具有手術(shù)指征的主動脈弓部瘤患者，可考慮行主動脈弓部修復(fù)術(shù)。〔Ⅱb，C〕降主動脈瘤要點TEVAR更為抱負?！并騛，C〕假設(shè)降主動脈瘤患者病變處最大直徑≥60mm且TEVAR技術(shù)上暫不行行，可考慮手術(shù)治療?！并騛，C〕對于適宜介入治療的馬方綜合征患者或其他彈性組織缺乏癥患者，相比TEVAR，手術(shù)治療更為抱負。〔Ⅱa，C〕腹主動脈瘤腹主動脈瘤分型較多，ESC2023指南在多個方面更了指南內(nèi)容。腹主動脈瘤檢測要點如下。人群篩查AAA65〔Ⅰ，A〕對于年齡＞65歲且有吸煙史的女性患者，可考慮行超聲篩查?！并騜，C〕不推舉對無吸煙史及家族史的女性患者行超聲篩查。〔Ⅲ，C〕AAA，可考慮對其一級親屬中的兄弟姐妹進展超聲AAA篩查。〔Ⅱa，B〕TTEAAA時機性篩查對于全部年齡＞65歲的男性患者，都應(yīng)考慮這種篩查?！并騛，B〕對于年齡＞65歲且有吸煙史的女性患者，可考慮這種篩查?！并騜，C〕主動脈擴張或腹主動脈瘤無病癥患者治療要點如下。假設(shè)患者腹主動脈直徑在25至29mm4年后對其進展型超聲影像學(xué)檢查?！并騛，B〕假設(shè)AAA患者腹主動脈最大直徑＜55mm且進展緩慢〔＜10mm/年〕，監(jiān)測檢查安全有效。〔Ⅰ，A〕AAA患者〔3055mm〕，應(yīng)依據(jù)具體狀況制定影像學(xué)檢查時間表：直徑在30至39mm，每340至44mm，每兩年檢查一次；直徑＞45mmAAA病情?！并騛，B〕〔Ⅰ，B〕為了削減輕度AAA患者的主動脈并發(fā)癥，可考慮使用ACEI類藥物或他汀類藥物?！并騜，B〕AAA55mm或進展快速〔≥10mm/年〕AAA修復(fù)術(shù)的適應(yīng)癥?！并瘢珺〕AAAEVAR治療，推舉使用開放式主動脈修復(fù)術(shù)?！并?，C〕AAAEVAR〔Ⅱb，B〕AAA患者治療要點如下。AAACT或腹部超聲診斷?！并瘢珻〕〔Ⅰ，C〕假設(shè)患者存在病癥且AAA未裂開，推動展緊急修復(fù)術(shù)?！并?，C〕〔Ⅰ，B〕八、影響主動脈的遺傳學(xué)疾病染色體型及遺傳綜合征型胸主動脈瘤、夾層這局部涉及到疾病主要有特納綜合癥、馬方綜合征、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征4型、洛伊迪—層以及遺傳性腹主動脈瘤。ESC2023指南主動脈疾病遺傳檢測要點如下。假設(shè)患者罹患胸主動脈瘤及夾層〔TAAD〕，推舉篩查患者一級親屬是否存在主動脈病50%的染病可能?！并瘢珻〕假設(shè)確診患者為家族性TAAD，推舉將患者轉(zhuǎn)診至遺傳學(xué)醫(yī)生進展遺傳分析及分子檢測?！并瘢珻〕考慮到遺傳學(xué)疾病發(fā)病年齡的多變性，全部「安康」但存在患病風(fēng)險的一級親屬都應(yīng)每五年承受檢測，直到疾病確診或排解診斷?！并瘢珻〕對于家族性無病癥型TAAD，不僅要檢測胸主動脈病變狀況，也要排查全部動脈系統(tǒng)狀況?！并騛，C〕與主動脈二尖瓣病變相關(guān)的主動脈疾病該局部指南更內(nèi)容如下。確診主動脈二尖瓣病變〔BAV〕的患者，應(yīng)行初步TTE評估主動脈根部及升主動脈直徑。〔Ⅰ，C〕TTEBAVMRICT檢查?！并?，C〕應(yīng)依據(jù)BAV患者主動脈大小、病變狀況及家族史，進展定期、連續(xù)的檢查主動脈根部及升主動脈狀況?！并?，C〕假設(shè)心超顯示患者主動脈根部及升主動脈直徑＞45mm或每年進展＞3mm，推舉每年檢查主動脈直徑?！并?，C〕假設(shè)心超顯示患者主動脈根部及升主動脈直徑＞50mm或每年進展＞3mm，應(yīng)使用其他影像學(xué)檢查手段確診?！并?，C〕對于BAV患者群體，以下狀況適宜升主動脈手術(shù)治療：主動脈根部及升主動脈直徑＞55mm；主動脈根部及升主動脈直徑＞50mm且存在其他風(fēng)險因素；主動脈根部及升主動脈直徑＞45mm且預(yù)備承受主動脈瓣膜置換術(shù)?！并瘢珻〕BAV患者擴張后主動脈根部＞40mm，可考慮使用β受體阻滯劑治療?！并騜，C〕應(yīng)考慮患者一級親屬篩查?！并騛，C〕下的等長收縮訓(xùn)練?！并?，C〕主動脈縮窄有關(guān)主動脈縮窄介入治療的指南要點如下。對于上下肢血壓相差＞20mmHg的患者群體，無論其是否存在病癥，只要消滅上肢高