《找到“神奇子彈”的人》白喉

《找到“神奇子彈”的人》白喉白喉是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病，以咽、喉等處粘膜充血、腫脹并有灰白色偽膜形成為突出臨床特征，嚴(yán)重者可引起心肌炎與末梢神經(jīng)麻痹。白喉屬中醫(yī)學(xué)溫病范疇，中醫(yī)文獻(xiàn)中的“喉痹”、“喉風(fēng)”、“鎖喉風(fēng)”、“白蟻瘡”、“白纏喉”、“白喉風(fēng)”等包括本病。由于細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素所致全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和末梢神經(jīng)麻痹。本病呈世界性分布，四季均可發(fā)病，以秋季冬季較多。我國(guó)廣泛推行白喉類(lèi)毒素接種，發(fā)病率、死亡率顯著降低。現(xiàn)僅在未進(jìn)行免疫接種或免疫不完全的人群中偶然散發(fā)。白喉?xiàng)U菌所產(chǎn)生的外毒素為致病的主要因素。臨床特征為咽痛，咽、喉、鼻等處假膜形成及發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐等中毒癥狀；假膜范圍大時(shí)，頜下淋巴結(jié)及頸部軟組織腫脹致頸部呈牛頸狀；嚴(yán)重者可引起心肌炎和周?chē)窠?jīng)麻痹等。急性期病人應(yīng)臥床休息、對(duì)癥治療及隔離；早期、足量應(yīng)用抗毒素治療有特效；抗菌藥殺滅或抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，可阻止毒素的產(chǎn)生。本病的傳染源是病人和帶菌者，主要通過(guò)呼吸道飛沫傳染，亦可經(jīng)玩具、衣服、用具等間接傳播。發(fā)病以冬春季節(jié)為多見(jiàn)，人群對(duì)本病普遍易感，而兒童易感性最高。本病廣泛存在于世界各地，尤多見(jiàn)于溫帶地區(qū)，目前，不少先進(jìn)國(guó)家及地區(qū)已基本控制了本病的發(fā)生，中國(guó)尚有散發(fā)病例。對(duì)易感者預(yù)防接種白喉類(lèi)毒素是控制白喉的根本措施；及時(shí)隔離和積極治療患者、集體兒童機(jī)構(gòu)內(nèi)的接觸者留觀7天并作咽拭子培養(yǎng)等，可避免疾病的蔓延。病原體及流行病學(xué)白喉?xiàng)U菌為革蘭氏陽(yáng)性菌，耐寒，耐干燥，在干燥飛沫中能生存24小時(shí)以上，在干燥偽膜中能生存數(shù)月，在水和牛奶中可存活數(shù)周。但加溫56℃10分鐘即可殺死。按其菌落形態(tài)的不同及對(duì)淀粉發(fā)酵的特點(diǎn)，白喉?xiàng)U菌又可分為輕、中、重三型，但所產(chǎn)毒素相同。傳染源為病人與帶菌者，主要通過(guò)飛沫傳播，也可通過(guò)被污染的手、玩具、文具、食具以及食物傳播并造成流行。多見(jiàn)于秋冬季節(jié)，人群對(duì)本病普遍易感，近年由于白喉類(lèi)毒素的推廣接種，成年患者相對(duì)增多，但病后可獲持久性免疫?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理白喉?xiàng)U菌侵襲上呼吸道粘膜后，在表皮上皮細(xì)胞內(nèi)增殖。麻疹、猩紅熱、百日咳及上呼吸道感染患者，對(duì)本病感受性增強(qiáng)。白喉?xiàng)U菌外毒素為主要致病因素，由外毒素對(duì)粘膜的損害，導(dǎo)致纖維蛋白、壞死細(xì)胞及白細(xì)胞、細(xì)菌凝結(jié)而形成偽膜。偽膜可見(jiàn)于鼻、咽、喉、結(jié)膜、耳、外陰、皮膚破損處等部位。外毒素吸收可引起寒熱，頭身疼痛等全身中毒癥狀。可并發(fā)休克、心肌炎、神經(jīng)麻痹、中毒性腎病、支氣管肺炎以及肝臟、腎上腺皮質(zhì)等臟器損害。中醫(yī)病因病機(jī)分析白喉病屬溫病范疇，中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的“喉痹”、“喉風(fēng)”、“鎖喉風(fēng)”、“白蟻瘡”、“白纏喉”、“白喉風(fēng)”等包括有本病。鄭梅澗《重樓玉鑰》說(shuō)：“白喉乃由熱毒蘊(yùn)結(jié)肺胃二經(jīng)，復(fù)由腸寒，下焦凝滯，胃氣不能下行，而上灼于肺，咽喉一線三地，上當(dāng)其行，終日蒸騰，無(wú)有休息，以致腫且滯，潰見(jiàn)閉矣……”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，白喉的病因?yàn)闇匾甙O氣或疫毒燥熱時(shí)邪，當(dāng)素體肺腎陰虛加之干燥氣候的影響，如秋冬久晴不雨，則邪易從口鼻而入，直犯肺胃，釀成陰虛陽(yáng)熱而發(fā)病。《重樓玉鑰》還提到“……或多服辛熱之物，感能而發(fā)”的飲食因素。咽喉為肺胃之通道，外感疫病之毒，直犯肺胃，流過(guò)經(jīng)絡(luò)。疫毒與氣血相搏，故紅腫熱痛，腐爛而成偽膜，以致氣道不和或梗塞。熱毒內(nèi)陷心腎，耗陰傷氣，以致釀成陰虛陽(yáng)微之候（約相當(dāng)于白喉性心肌炎）。熱毒流注，陰損絡(luò)傷，故致麻痹。邪毒痰濁，窒于喉間氣管，使肺氣的升降清肅功能發(fā)生障礙，輕者出現(xiàn)發(fā)熱喘咳，干咳如吠，聲音嘶啞等的痰濁窒盛證候；重者出現(xiàn)面色蒼白，痰鳴唇紺，吸氣困難等喉部梗阻證候。有的學(xué)者認(rèn)為白喉發(fā)病多見(jiàn)于秋末春初，應(yīng)屬于伏氣溫病或伏溫外加新感觸發(fā)的范疇。白喉發(fā)病，其本在于手太陰肺經(jīng)，其標(biāo)在于手少陰心、足少陽(yáng)膽經(jīng)，累及他經(jīng)者，是火毒彌漫，傳變五臟六腑的過(guò)程。如果肺中燥火久郁不解，三經(jīng)本證未罷，更導(dǎo)致五臟俱虛。故可將白喉整個(gè)發(fā)病過(guò)程劃分為邪盛與正虛兩個(gè)階段，前兩型為邪盛，后二型為正虛。近年來(lái)，白喉癥候趨于輕化，危重證候較少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)潛伏期1~7天，多數(shù)為2~4天。咽白喉：最常見(jiàn)，依據(jù)病變部位，可分為以下類(lèi)型。1．普通型：起病較緩。有咽部疼痛或不適感，咽中度紅腫，扁桃體上有片狀假膜，呈灰色，周緣充血，假膜不易剝脫，用力擦去周?chē)袧B血。常有頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。全身癥狀有輕度發(fā)熱、乏力、食欲減退。嬰幼兒表現(xiàn)為不活潑、哭鬧和流涎。2．輕型：咽部輕痛及紅腫。假膜局限于扁桃體，其一側(cè)或兩側(cè)有點(diǎn)狀或小片狀假膜。全身癥狀有低熱、乏力。3．重型：普通型未及時(shí)治療，假膜迅速擴(kuò)大，由扁桃體擴(kuò)展至懸雍垂、軟腭、咽后壁、鼻咽部和喉部。假膜厚，邊界清楚，呈灰黃色或黑色，周?chē)衬ぜt腫明顯。扁桃體明顯腫大。頸淋巴結(jié)腫大、壓痛，周?chē)M織可有水腫。全身癥狀嚴(yán)重，有高熱、面色蒼白、高度乏力等。常并發(fā)心肌炎和周?chē)窠?jīng)麻痹。4．極重型：起病急。假膜范圍廣泛，多因出血而呈黑色。扁桃體和咽部高度腫脹，阻塞咽門(mén)，影響呼吸，或因有壞死形成潰瘍，有腐臭氣息。頸淋巴結(jié)腫大，軟組織水腫明顯，形如“牛頸”。全身中毒癥狀極重，有高熱、面色蒼白、呼吸困難、脈細(xì)速、血壓下降、皮膚粘膜出血。可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心律失常、奔馬律等。喉白喉：多為咽白喉向下蔓延所致，原發(fā)性少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性梗阻癥狀，有聲音嘶啞或失音、呼吸困難、犬吠樣咳嗽、呼吸時(shí)有蟬鳴音。梗阻嚴(yán)重者吸氣有三凹征，并有驚恐不安、大汗淋漓、發(fā)紺，甚或昏迷。如未及時(shí)作氣管切開(kāi)，常因窒息缺氧和衰竭而死。假膜也可向下延至氣管、支氣管，形成氣管、支氣管白喉。此時(shí)呼吸困難更重，氣管切開(kāi)后，一度緩解的呼吸困難短期內(nèi)再度加重，假膜如被吸出或咳出后，呼吸困難立即減輕或緩解。鼻白喉：見(jiàn)于嬰幼兒，多與咽、喉白喉同時(shí)發(fā)生，單純性鼻白喉很少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為鼻塞、流粘稠的漿液性鼻涕，鼻孔周?chē)つw發(fā)紅、糜爛、結(jié)痂，經(jīng)久不愈，鼻中隔前部有假膜，張口呼吸等。繼發(fā)性鼻白喉，除上述表現(xiàn)外，中毒癥狀較重。其他部位白喉：皮膚白喉見(jiàn)于熱帶地區(qū)，表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的慢性潰瘍，表面復(fù)有灰色膜狀滲出物，病灶多在四肢，無(wú)中毒癥狀。其他如眼結(jié)膜、耳、口腔前部、女孩外陰部、新生兒臍帶、食管和胃等，也可發(fā)生白喉，但極少見(jiàn)。1．咽白喉(1)輕癥：起病較緩，輕度或中度發(fā)熱，頭痛，疲倦，食欲不振。咽部、軟腭、扁桃體充血，散在點(diǎn)狀或塊狀白膜，不易擦去，頸部淋巴結(jié)輕度腫大，無(wú)明顯呼吸困難。(2)重癥：起病較急，中度熱或高熱，頭痛，神倦，面色蒼白，四肢較涼，常有嘔吐，呼吸急促，咳聲較頻，聲音輕度嘶啞，咽部滿布白膜，常有明顯中毒癥狀，可出現(xiàn)f肺炎、心肌炎等合并癥。(3)極重癥：發(fā)病急，進(jìn)展快，局部損害廣泛，咽部滿布白膜，并f侵害組織引起壞死。頸部，頜下等I處淋巴結(jié)明顯腫大，周?chē)M織充血水腫，呼吸困難，狀如“牛頸”。伴高熱，口中穢臭，極度煩躁，甚至昏迷。可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心音低鈍，心律不齊，脈搏急速而弱，血壓下降，預(yù)后不良。2．喉白喉：多由咽白喉發(fā)展而來(lái)，少數(shù)直接發(fā)生于喉部支氣管。初起咳嗽較頻，呈哮吼樣，咳聲嘶啞。隨之出現(xiàn)呼吸困難，體溫升高，偽膜梗阻明顯，窒息，口唇發(fā)紺，極度煩躁，吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征，患兒常呈昏迷狀態(tài)，呼吸變淺或不規(guī)則，若不及時(shí)搶救，可因窒息而死。診斷1．結(jié)合發(fā)病季節(jié)，白喉接觸史，未接種白—百一破三聯(lián)疫苗等流行病學(xué)資料。2．有明顯的臨床癥狀，咽部出現(xiàn)白膜，不易拭去，強(qiáng)行擦去則局部出血。3．咽拭子取咽部分泌物培養(yǎng)，可見(jiàn)白喉?xiàng)U菌生長(zhǎng)，或直接涂片找見(jiàn)白喉?xiàng)U菌，即可確診。4．實(shí)驗(yàn)室檢查；血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，有中毒顆粒。重者紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板可減少，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿等。鑒別診斷1．急性扁桃體炎：本病較白喉起病急，熱度高，咽痛劇烈，紅腫顯著，扁桃體上的點(diǎn)或片狀黃白色滲出物松散易剝?nèi)デ也灰壮鲅?．鵝口瘡：多見(jiàn)于消化與營(yíng)養(yǎng)不良體質(zhì)虛弱的嬰幼兒，多不發(fā)熱，