二甲達(dá)標(biāo)評審自查自評表(輸血科)

10二甲達(dá)標(biāo)評審自查自評表〔輸血科〕評審工程4.18.1.1

【C】

評審要點

評審方法1、查相關(guān)治理制度

評審結(jié)果 備注依據(jù)輸血治理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定輸血治理文件。

依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法〔試行》科或血庫。作職能并有活動記錄。有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制度的培訓(xùn)記錄。有“臨床輸血治理實施細(xì)則”和考核方法。

2、查輸血治理委員會文件、工作職能、分工及活動記錄3、查培訓(xùn)記錄4、查“臨床輸血治理實施細(xì)則”和考核方法】符合C，并 1．有質(zhì)量治理流程，科室自查記錄科室依據(jù)輸血工作的相關(guān)治理要求，開展質(zhì)量治理工作，對存在問題有2．查職能部門督查記錄改進(jìn)措施并得到落實。4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反響處理標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。

B輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格履職。有全院輸血治理工作的定期總結(jié)、分析、反響和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制?！綜】有臨床輸血相關(guān)具體制度與標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕有輸血不良反響處理標(biāo)準(zhǔn)〔2〕〔3〕有用血申請流程，用血流程和輸血治理流程〔4〕有采集血標(biāo)本的流程。有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。C〔依據(jù)制度和流程要求，共同落實輸血治理相關(guān)制度。B職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)展追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。

12～3知曉狀況2、查近兩年輸血治理工作總結(jié)、分析、反響和改進(jìn)記錄1．查輸血相關(guān)具體制度和標(biāo)準(zhǔn)，包括：輸血使用和治理流程。2．查相關(guān)人員培訓(xùn)記錄現(xiàn)場檢查〔抽查病歷〕制度和流程落實狀況，包括申請單、穿插配血、輸血前檢查、輸血記錄等。查職能部門督查記錄評審工程4.18.2.1

【C】

評審要點

評審方法1．查醫(yī)院輸血科的設(shè)置、人員配備、人員學(xué)

評審結(jié)果 備注〔血庫〕人員構(gòu)造、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。

〔血庫和實踐技能的培訓(xùn)和考核。工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)臵入庫前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性檢測試驗室，有必要的消毒設(shè)施。必備根本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標(biāo)本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱〔溶漿機(jī)、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計算機(jī)及信息治理系統(tǒng)等。6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！綜〔血庫工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)學(xué)問及治理力量。GB19489-2023試驗室生物安全通用要求域與行政區(qū)域分開，用房面積到達(dá)相關(guān)要求?！綛輸血科獨立設(shè)臵，人員數(shù)量符合規(guī)定要求〔人床比例為1:80～120或人與年發(fā)血量比1:1000。

歷、職稱和培訓(xùn)記錄2．查輸血科人員職稱資格證書及培訓(xùn)考核記錄查輸血科工作人員安康檔案現(xiàn)場檢查房屋設(shè)置、分區(qū)和消毒措施現(xiàn)場檢查必備設(shè)備現(xiàn)場檢查血液保存環(huán)境1、查輸血科主任職稱資格證書及從事工作年限2、現(xiàn)場檢查房屋面積和分區(qū)查人員數(shù)量與床位數(shù)比例4.18.2.2具備為臨床供給24小時供

【C】1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2.有血液庫存量的治理要求，12．查庫存量治理要求文件及實24小時為臨床供給供血效勞。3.有應(yīng)急保障〔通信、人員、交通。際庫存量3．查應(yīng)急保障措施及預(yù)案4．血液4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息治理系統(tǒng)。來源合法5，現(xiàn)場檢查信息治理系統(tǒng)血效勞的能力，滿足臨床工作需要。

【C【B定期〔至少每半年一次〕評價臨床醫(yī)師對供血治理工作滿足程度。

查特別用血應(yīng)急預(yù)案與協(xié)調(diào)機(jī)制查滿足度調(diào)查表評審工程4.18.3.1

【C】

評審要點 評審方法查輸血適應(yīng)證治理規(guī)定，用血趨勢評價分

評審結(jié)果 備注嚴(yán)格把握輸血理。

趨勢。醫(yī)務(wù)人員把握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理?！尽糠稀癈職能部門會同輸血科〔血庫〕對各臨床科室〔如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門〕合理用血，落實輸【】符合“

析報告2．現(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員對輸血適應(yīng)癥把握狀況查主管部門督查記錄及整改記錄查輸血病歷，了解申請、審批、適應(yīng)癥、成分合理用血相關(guān)評價指標(biāo)〔輸血、自體輸血使用狀況成分輸血比例、自體輸血率等〕均到達(dá)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。【C】開展對臨床醫(yī) 護(hù)士供給輸血學(xué)問的教育與培訓(xùn)每年至少師輸血學(xué)問的 一次。教育與培訓(xùn)促2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)進(jìn)臨床合理用 績考核與用血權(quán)限認(rèn)定。血。 【】符合“C，并各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展評價。臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。輸血科〔血庫〕每月對醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展評價?！尽糠稀奥毮懿块T每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展評

查培訓(xùn)記錄查醫(yī)院相關(guān)規(guī)定查臨床科室評價記錄查醫(yī)師個人業(yè)績考核相關(guān)文件規(guī)定查輸血科評價記錄查主管部門評價記錄評審工程4.18.4.1

【C】

評審要點

評審方法1．查用血申請登記、血液出入庫治理、血型核對、

評審結(jié)果 備注有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄準(zhǔn)時、標(biāo)準(zhǔn)，并保存。

有用血申報登記、血液入出庫治理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，效勞工程經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。100%。100%。100%。用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式標(biāo)準(zhǔn)、書寫標(biāo)準(zhǔn)、信息記錄完整。10U履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科〔血庫〕醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)〔急診用血除外。使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)?！綛科室能依據(jù)制度和流程要求檢查落實狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改。職能部門依據(jù)制度和流程落實監(jiān)視檢查，并有改進(jìn)措施。【B職能部門依據(jù)制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效?！綜】有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄準(zhǔn)時、標(biāo)準(zhǔn)，且保存。凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要承受屢次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)章抗體。依據(jù)要求標(biāo)準(zhǔn)開展輸血前檢驗工程：血型〔包括RhD〕穿插配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。穿插配血必需承受能檢查不完全抗體的介質(zhì)或試驗方法。血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～67天。輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對穿插配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。【B科室能依據(jù)制度和流程要求檢查落實狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改?！綛職能部門依據(jù)制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

血液貯存及相容性檢測制度及相關(guān)記錄血液的出入庫記錄完整率為100%。100%。100%。書寫標(biāo)準(zhǔn)、信息記錄完整。10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；緊急用血必需履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。2．現(xiàn)場檢查檢測技術(shù)查科室自查和整改記錄查職能部門督查記錄查輸血前檢查和核對制度及實施記錄，型、穿插配血、輸血相關(guān)感染型疾病檢測等55100％。查科室自查和整改記錄查職能部門督查記錄評審工程 評審要點 評審方法 評審結(jié)果 備注4.18.4.3 【C】醫(yī)院有緊急用血預(yù) 1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。案，并能得到落實。〔1〕有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。〔2〕有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

查醫(yī)院用血預(yù)案及具體保障措施1～2職崗位履職要求的知曉率【】符合C，并 查科室自查和整改記錄輸血科〔血庫〕能依據(jù)制度和流程要求檢查落實狀況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。【】符合B，并 查職能部門督查記錄通過訪談〔急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門，證明緊急用血的執(zhí)行狀況〔夜間、節(jié)假日，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持全都。4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)與信息反響〔★〕

【C】有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)與信息反響的制度。有計算機(jī)治理設(shè)施用于血液治理?！搽娮游臋n有安全備份。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。儲血冰箱有不連續(xù)的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進(jìn)展細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進(jìn)展無害化處理，有記錄?！綜科室能依據(jù)制度和流程要求，檢查落實狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改?！綛缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

治理設(shè)施和記錄完整記錄、血液保存期限記錄、定期消毒記錄、定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測記錄3．隨機(jī)抽查輸血器械三證查血袋保存、銷毀記錄查一次性輸血耗材處理記錄查科室自查、整改記錄查主管部門督查記錄評審工程4.18.5.2

【C】

評審要點

評審方法1．查輸血科發(fā)血檢查流程〔流程必需

評審結(jié)果 備注對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)展檢查核〔★〕

依據(jù)規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必需核對已和受血者作過穿插配血試驗的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。血液發(fā)出前，必需書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何特別現(xiàn)象。由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。

包括評審要點中的3條程有相應(yīng)記錄2．查發(fā)血和領(lǐng)血簽字記錄【】符合C，并 查輸血科對制度、流程自查和整改記輸血科與臨床科室依據(jù)制度和流程要求檢查落實狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改。錄4.18.5.4有掌握輸血感染的方案與實施狀況記錄。

【B成效。【C】1.有掌握輸血感染的方案：有落實掌握輸血感染方案的執(zhí)行記錄。有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄標(biāo)準(zhǔn)、完整。受血者輸血前依據(jù)相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。對輸血感染病例進(jìn)展調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。【C科室能依據(jù)制度和流程要求，檢查落實狀況，對存在問題準(zhǔn)時整改。【B陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

查職能部門督查記錄1．查掌握輸血感染方案查掌握輸血感染方案執(zhí)行記錄查報廢血液制度、流程和記錄查輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查制度及執(zhí)行記錄有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄查輸血病歷，輸血前規(guī)定的相關(guān)100％查輸血感染病例調(diào)查、處理記錄查通報制度和流程及相關(guān)記錄查科室自查和整改記錄查職能部門督查記錄評審工程4.18.5.3

【C】

評審要點

評審方法1．查血液治理制度，制度應(yīng)包括評審要

評審結(jié)果 備注有臨床輸血過程的質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評價的

醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液治理制度：血中和輸血后的監(jiān)測中的安全?；颊叩拇才赃M(jìn)展，必需有記錄。由兩名工作人員來核對。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血完畢的最長時限?！踩缪簭?fù)溫順細(xì)胞過濾器〕的操作標(biāo)準(zhǔn)與流程。使用者。明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)說明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。不良反響的征兆，記錄在病歷中。、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反響都要記錄在病歷中?！尽糠稀癈【】符合“蹤評價，有改進(jìn)成效。

9查科室自查和整改記錄查職能部門督查記錄評審工程4.18.5.5

【C】

評審要點

評審方法1．查輸血不良反響識別標(biāo)

評審結(jié)果 備注有輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄準(zhǔn)時、標(biāo)準(zhǔn)〔★〕

有輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄準(zhǔn)時、標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反響病癥。有確定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反響時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)馬上向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。一旦消滅可能為速發(fā)型輸血反響病癥時〔不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷并調(diào)查其緣由。要有調(diào)查時臨床準(zhǔn)時處理患者的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科應(yīng)依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響的緣由，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反響。馬上查證：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)展過穿插配血的血。查看床旁和試驗室全部記錄，是否可能將患者或血源弄錯。肉眼觀看受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。假設(shè)可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)展比較。用受血者發(fā)生輸血反響后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。試驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當(dāng)輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分治理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)樂觀參與解決。輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價結(jié)果的反響率為100%。輸血科〔血庫〕應(yīng)依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄?！惭獛熘魅螌ο嚓P(guān)人員進(jìn)展確定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

準(zhǔn)、處理預(yù)案、流程。內(nèi)容必需包括評審要點中的10條。查輸血不良反響記錄，2．查輸血不良反響調(diào)查處理記錄查培訓(xùn)記錄1～2員。BC能部門對相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)與教育后考核的記錄。B職能部門依據(jù)制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

查職能部門督查記錄評審工程4.18.6.1

【C】

評審要點

評審方法有相應(yīng)的制度與程序

評審結(jié)果 備注落實輸血相容性檢測的治理制度，做好相容性檢測試驗質(zhì)量治理，確保輸血安全。4.18.6.2開展室內(nèi)質(zhì)量掌握，參與輸血相容性檢測室間質(zhì)評。

有輸血相容性檢測的治理制度與程序。【C有相容性檢測試驗質(zhì)量治理制度與程序?！綛相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。【C】建立和實施與檢測工程相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量掌握流程，應(yīng)包括：質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)章定義。質(zhì)控品常規(guī)使用前確實認(rèn)。實施質(zhì)控的頻次。質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。質(zhì)控規(guī)章的選定。試驗有效性推斷的標(biāo)準(zhǔn)。失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄?！綜參與本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價格。參與室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標(biāo)本同時進(jìn)展統(tǒng)，保證檢測結(jié)果的真實