中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分(咳嗽)

咳嗽咳嗽咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽為主要病癥的一種肺系病證。它既是肺系疾病中的一個(gè)癥狀，又是獨(dú)立的一種疾患。有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，有痰有聲稱為咳嗽。臨床上多痰、聲并見，故以咳嗽并稱。常見于西醫(yī)的感冒、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、咳嗽變異型哮喘及鼻后滴流綜合征等疾病。1診斷與鑒別診斷1.1診斷要點(diǎn)1.1.1咳而有聲，或伴咯痰。1.1.2由外感引發(fā)者，多起病急、病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證；由外感反復(fù)發(fā)作或其他臟腑功能失調(diào)引發(fā)者，多病程較長(zhǎng)，可伴喘及其他臟腑失調(diào)的病癥。1.2鑒別診斷1.2.1肺癆：以干咳，或痰中帶血，或咳血痰為特征，常伴有低熱、盜汗、消瘦等病癥。其發(fā)病是由于體質(zhì)虛弱，氣咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽為主要病癥的一種肺系病證。它既是肺系疾病中的一個(gè)癥狀，又是獨(dú)立的一種疾患。有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，有痰有聲稱為咳嗽。臨床上多痰、聲并見，故以咳嗽并稱。常見于西醫(yī)的感冒、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、咳嗽變異型哮喘及鼻后滴流綜合征等疾病。1診斷與鑒別診斷1.1診斷要點(diǎn)1.1.1咳而有聲，或伴咯痰。1.1.2由外感引發(fā)者，多起病急、病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證；由外感反復(fù)發(fā)作或其他臟腑功能失調(diào)引發(fā)者，多病程較長(zhǎng)，可伴喘及其他臟腑失調(diào)的病癥。1.2鑒別診斷1.2.1肺癆：以干咳，或痰中帶血，或咳血痰為特征，常伴有低熱、盜汗、消瘦等病癥。其發(fā)病是由于體質(zhì)虛弱，氣血缺乏，癆蟲侵肺所致。1.2.2肺癰：以咳吐大量腥臭膿血痰為特征，多伴有咳嗽、胸痛、發(fā)熱等癥。病機(jī)為熱壅血瘀、蘊(yùn)毒化膿而成癰。依據(jù)2辨證論治咳有六淫為患，也有內(nèi)傷之異，可以分為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽。外感咳嗽又可分風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪、風(fēng)盛攣急等證傷咳嗽。外感咳嗽又可分風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪、風(fēng)盛攣急等證候，內(nèi)傷咳嗽又可分為痰濕、痰熱、肝火傷肺及肺陰虧虛等證候。治隨證出，除止咳之外，則有散寒、清熱、潤(rùn)燥、疏風(fēng)、緩急、瀉肝、化痰、宣肺、養(yǎng)陰等法。2.1外感咳嗽2.1.1風(fēng)寒襲肺證證候：咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰淡薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸痛，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗，舌苔薄白，脈浮或浮緊。病機(jī)：風(fēng)寒外束，內(nèi)襲于肺，肺衛(wèi)失宣，肺氣閉郁，不得宣通。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散加減。炙麻黃9g9g6g9g候，內(nèi)傷咳嗽又可分為痰濕、痰熱、肝火傷肺及肺陰虧虛等證候。治隨證出，除止咳之外，則有散寒、清熱、潤(rùn)燥、疏風(fēng)、緩急、瀉肝、化痰、宣肺、養(yǎng)陰等法。2.1外感咳嗽2.1.1風(fēng)寒襲肺證證候：咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰淡薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸痛，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗，舌苔薄白，脈浮或浮緊。病機(jī)：風(fēng)寒外束，內(nèi)襲于肺，肺衛(wèi)失宣，肺氣閉郁，不得宣通。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散加減。炙麻黃9g9g6g9g9g，紫菀9g9g9g6g。加減：假設(shè)夾痰濕，咳而痰黏、胸悶、苔膩者，加法半夏9g，厚樸9g，茯苓12g俗稱“寒包火”，可用麻杏石甘湯；假設(shè)素有寒飲伏肺，而兼見咳嗽上氣、痰液清稀、胸悶氣急、舌質(zhì)淡紅、苔白而滑、脈浮緊或弦滑者，治以疏風(fēng)散寒，溫化寒飲，可用小青龍湯加減。2.12風(fēng)熱犯肺證痰黏或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，惡風(fēng)，身熱，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。病機(jī)：風(fēng)熱犯表，衛(wèi)表不和，肺失清肅，肺熱傷津。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲加減。桑葉9g,菊花9g，杏仁12g,連翹12g,薄黃后下6g，桔梗9g15g6g。加減：假設(shè)咳甚，加金銀花12g,浙貝母9g，枇杷葉9g,以清熱止咳；肺熱甚者，加黃芩9g舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。病機(jī)：風(fēng)熱犯表，衛(wèi)表不和，肺失清肅，肺熱傷津。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲加減。桑葉9g,菊花9g，杏仁12g,連翹12g,薄黃后下6g，桔梗9g15g6g。加減：假設(shè)咳甚，加金銀花12g,浙貝母9g，枇杷葉9g,以清熱止咳；肺熱甚者，加黃芩9g,魚腥草12g以清泄肺熱；咽痛，加青果9g,射干9g以清熱利咽；假設(shè)內(nèi)夾濕邪，癥見咳嗽痰多、胸悶汗出、苔黃而膩、脈濡數(shù)者，加砂仁6g,佩蘭9g12g，天花粉15g以清熱生津；痰中帶血，加白茅根30g，藕節(jié)9g舌質(zhì)紅、苔薄、脈濡數(shù)，加六一散包煎以疏風(fēng)解暑。2.1.3燥邪傷肺證證候：干咳少痰或無(wú)痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，初起可有惡寒，身熱頭痛，舌尖紅，苔薄黃，脈小而數(shù)。病機(jī)：燥邪傷肺，耗津灼液，肺失清肅。治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。方藥：桑杏湯加減。方藥：桑杏湯加減。加減：假設(shè)痰質(zhì)清稀、惡寒無(wú)汗、苔薄白而干、脈浮弦，15g,白茅根30g以清熱止血；痰黏難出者，加紫菀9g，瓜蔞9g以潤(rùn)肺化痰；咽痛明顯者，加玄參9g，馬勃6g以清潤(rùn)咽喉。2.1.4風(fēng)盛攣急證證候：咳嗽，干咳無(wú)痰或少痰，咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作，氣急，遇外界寒熱變化、異味等因素突發(fā)或加重，加減：假設(shè)痰質(zhì)清稀、惡寒無(wú)汗、苔薄白而干、脈浮弦，15g,白茅根30g以清熱止血；痰黏難出者，加紫菀9g，瓜蔞9g以潤(rùn)肺化痰；咽痛明顯者，加玄參9g，馬勃6g以清潤(rùn)咽喉。2.1.4風(fēng)盛攣急證證候：咳嗽，干咳無(wú)痰或少痰，咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作，氣急，遇外界寒熱變化、異味等因素突發(fā)或加重，多見夜臥晨起咳劇，呈反復(fù)性發(fā)作，舌苔薄白，脈弦。病機(jī)：風(fēng)邪犯肺，邪客肺絡(luò)，氣道攣急，肺氣失宣。治法：疏風(fēng)宣肺，解痙止咳。方藥：蘇黃止咳湯加減。6g，蟬蛻6g9g9g，牛蒡子9g，9g，地龍9g.加減：偏于風(fēng)寒者，宜加荊芥9g，生姜6g以散風(fēng)寒；偏于風(fēng)熱者，宜加薄荷后下6g，桑葉9g以散風(fēng)寒；偏于痰熱者加黃芩9g，魚腥草15g，金蕎麥15g以清熱化痰；偏陰虛者加麥冬9g，烏梅9g9g，6g2.2內(nèi)傷咳嗽2.2.1痰濕蘊(yùn)肺證證候：咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或淡薄，每證候：咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或淡薄，每納差，舌苔白膩，脈濡滑。病機(jī)：脾濕生痰，上漬于肺，痰濕蘊(yùn)肺，肺失宣降。治法：燥濕生痰，理氣止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。法半夏9g,茯苓9g15g6g9g，厚樸9g，白芥子6g，萊菔子9g，紫蘇子納差，舌苔白膩，脈濡滑。病機(jī)：脾濕生痰，上漬于肺，痰濕蘊(yùn)肺，肺失宣降。治法：燥濕生痰，理氣止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。法半夏9g,茯苓9g15g6g9g，厚樸9g，白芥子6g，萊菔子9g，紫蘇子9g。加減：寒痰較重，痰黏白如沫，怕冷者，加干姜9g，細(xì)辛3g，以溫肺化痰；久病脾虛，酌加黨參12g，白術(shù)9g以益氣健脾。2.2.2痰熱郁肺證證候：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多，痰質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，面赤，或有參熱，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)：痰熱郁肺，肺失清肅，熱邪久郁，熱傷肺絡(luò)。治法：清熱化痰，肅肺止咳。方藥：清金化痰湯加減。9g9g，梔子9g9g，浙貝母9g，瓜9g6g9g。加減：痰熱甚者，可加竹瀝10ml，天竺黃9g，竹茹9g12g，冬瓜仁12g以清熱化痰解毒。2.2.3肝火犯肺證證候：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面紅目赤，咳引胸痛，可隨心情波動(dòng)增減，煩熱咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，口干口苦，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。病機(jī)：肝失條達(dá)，郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失肅降。治法：清肺瀉肝，化痰止咳。方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散。桑白皮12g，地骨皮12g，黃芩9g，青黛6g，海蛤殼先15g。以清熱化痰解毒。2.2.3肝火犯肺證證候：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面紅目赤，咳引胸痛，可隨心情波動(dòng)增減，煩熱咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，口干口苦，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。病機(jī)：肝失條達(dá)，郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失肅降。治法：清肺瀉肝，化痰止咳。方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散。桑白皮12g，地骨皮12g，黃芩9g，青黛6g，海蛤殼先15g。加減：熾熱較盛，咳嗽頻作，痰黃者，可加梔子9g，旋9g9g，絲瓜絡(luò)9g和絡(luò)；痰黏難咯，酌加海浮石先煎9g，浙貝母9g，竹茹9g，瓜蔞9g以清熱化痰降氣；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參9g，麥冬9g，天花粉15g，訶子9g以養(yǎng)陰生津斂肺。2.2.4肺陰虧虛證證候：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中見血，或聲音漸漸嘶啞，午后潮熱，顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，口干咽燥，起病緩慢，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失滋潤(rùn)，肅降無(wú)權(quán)。病機(jī)：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失滋潤(rùn)，肅降無(wú)權(quán)。治法：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳。方藥：沙參麥冬湯加減。北沙參9g9g9g9g9g，知9g，川貝粉沖服2g。治法：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳。方藥：沙參麥冬湯加減。北沙參9g9g9g9g9g，知9g，川貝粉沖服2g。加減：咳而氣促，加五味子6g，訶子9g以斂肺氣；痰中帶血，加牡丹皮9g15g15g，藕節(jié)9g以清熱止血；潮熱，酌加功績(jī)?nèi)~9g，銀柴胡9g，青蒿后下9g，鱉甲先煎9g，胡黃連9g以清虛熱；盜汗，加烏梅9g，牡蠣先煎15g，浮小麥15g以收斂止?jié)?；咯吐黃痰，加嗨蛤粉沖服12g，黃芩9g以清熱化痰；手足心熱，夢(mèng)遺，加黃柏9g，女貞子9g，旱蓮草9g，五味子6g以滋腎斂肺；兼氣虛者，可用生脈飲加減。3其他治法3.1針刺主穴：肺俞、中府、列缺、太淵。風(fēng)寒襲肺證，加肺門、合谷；風(fēng)熱犯肺證，加大椎、曲池、尺澤；燥邪傷肺證，加太溪、照海；痰濕蘊(yùn)肺證，加足三里、豐隆；痰熱郁肺證，加尺澤、天突；肝火犯肺證，加行間、魚際；肺陰虧虛證，加膏肓、太溪。實(shí)證針用瀉法，虛證針用平補(bǔ)瀉法。3.2灸法合谷；風(fēng)熱犯肺證，加大椎、曲池、尺澤；燥邪傷肺證，加太溪、照海；痰濕蘊(yùn)肺證，加足三里、豐??；痰熱郁肺證，加尺澤、天突；肝火犯肺證，加行間、魚際；肺陰虧虛證，加膏肓、太溪。實(shí)證針用瀉法，虛證針用平補(bǔ)瀉法。3.2灸法選穴大椎、肺俞〔或風(fēng)門、膏肓。承受麥粒灸，3-5日15115-10分鐘，以皮膚潮紅為度，可和針刺協(xié)作應(yīng)用。適用于慢性支氣管炎。3.3穴位貼敷肺氣虛寒，寒飲犯肺證可用溫陽(yáng)散寒藥敷貼背部腧穴。4調(diào)攝已預(yù)防4.1留意氣候變化，做好防寒保暖，避開受涼，尤其在氣候反常之時(shí)更要留意調(diào)攝。4.2風(fēng)燥、肺陰虛咳嗽，不宜食辛辣香燥之品及飲酒，以免傷陰化燥助熱。戒除煙酒等不良習(xí)慣。4.3痰多者應(yīng)盡量鼓舞病人將痰排出?？榷鵁o(wú)力者，可翻身拍背以助痰排出，必要時(shí)吸痰，但操作時(shí)要避開刺激或損傷咽部。分鐘，以皮膚潮紅為度，可和針刺協(xié)作應(yīng)用。適用于慢性支氣管炎。3.3穴位貼敷肺氣虛寒，寒飲犯肺證可用溫陽(yáng)散寒藥敷貼背部腧穴。4調(diào)攝已預(yù)防4.1留意氣候變化，做好防寒保暖，避開受涼，尤其在氣候