醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫說明

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫說明醫(yī)療保障基金結(jié)算清單(簡稱“醫(yī)保結(jié)算清單”)是指定點醫(yī)療機單數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進醫(yī)保結(jié)算治理行為標準，提升醫(yī)保治理績效，依據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)等信息業(yè)務編碼規(guī)章和方法的通知》(醫(yī)保發(fā)[2023]55號)有關要求，制定醫(yī)保結(jié)算清單填寫說明。一、根本要求(一)醫(yī)保結(jié)算清單是各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開展住院、門診(二)醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)指標共有18531657項、醫(yī)療91項。(三)醫(yī)保結(jié)算清單填寫應當客觀、真實、準時、標準，工程填寫完整，準確反映患者診療、醫(yī)療收費信息。其中，診療信息數(shù)據(jù)指標口徑應與財政部、國家衛(wèi)生安康委員會、國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一的“醫(yī)療住院收費票據(jù)”信息全都。(四)醫(yī)保結(jié)算清單中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和醫(yī)保、衛(wèi)生行業(yè)通用標準。(五)中醫(yī)疾病診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障中醫(yī)病癥分類與代碼和操作代碼應當統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障手術操作分類與代碼術病種代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)保日間手術病種分類與代碼(六)凡欄目中有“□”的，應當在“口”內(nèi)填寫相應的阿拉伯數(shù)-(七)凡欄目中有“*”的代表選填數(shù)據(jù)指標。二、填寫說明(一)根本信息數(shù)據(jù)指標根本信息局部：31項數(shù)據(jù)指標，主要用于定點醫(yī)療機構(gòu)和患者的身份識別。定點醫(yī)療機構(gòu)名稱：患者就診所在的定點醫(yī)療機構(gòu)名稱，依據(jù)《事業(yè)單位法人證書》或《營業(yè)執(zhí)照》登記的機構(gòu)名稱填寫。定點醫(yī)療機構(gòu)代碼：患者就診所在的定點醫(yī)療機構(gòu)在《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)分類與代碼》數(shù)據(jù)庫中的唯一標識碼。醫(yī)保結(jié)算等級：醫(yī)保定點協(xié)議條款中明確的醫(yī)保結(jié)算等級，分為一級、二級和三級。醫(yī)保編號：參保人在醫(yī)保系統(tǒng)中的唯一身份代碼。病案號：定點醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上,同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)屢次住院應使用同一病案號。(住院病案首頁)申報時間：定點醫(yī)療機構(gòu)上報醫(yī)保結(jié)算清單的時間。姓名：患者本人在公安戶籍治理部門正式登記注冊的姓氏和名稱。(住院病案首頁),1局部:2.女；9.未說明性別。(住院病案首頁)年齡(歲)：患者年齡1周歲的實足年齡，為患者誕生后依據(jù)日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應整數(shù)填寫。(住院病案首頁)。11(1周歲)年齡(天)1周歲的，依據(jù)實足天齡的相應整數(shù)填寫。國籍：患者所屬國籍，依據(jù)《世界各國和地區(qū)名稱代碼表》(GB/T2659-2023)標準填寫。民族：患者所屬民族，依據(jù)《中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》(GB/T3304-1991)標準填寫?；颊咦C件類別：患者身份證件所屬類別，依據(jù)《衛(wèi)生信息數(shù)證件類別代碼》(WS364.3-2023)標準填寫?；颊咦C件號碼：患者的身份證件上的唯一法定標識符。職業(yè)：患者當前從事的職業(yè)類別，依據(jù)《個人根本信息分類與代碼》(GB/T2261.4)標準填寫。現(xiàn)住址：患者來院前近期的常住地址。(住院病案首頁)工作單位名稱：患者在就診前的工作單位名稱。(住院病案首頁)工作單位地址：患者當前所在的工作單位地址。(住院病案首頁)國內(nèi)區(qū)號和分機號。(住院病案首頁)(住院病案首頁)聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人在公安戶籍治理部門正式登記注冊的姓氏和名稱。(住院病案首頁)聯(lián)系人與患者關系：聯(lián)系人與患者之間的關系，參照《家庭關系代碼》國家標準(GB/T4761)標準填寫。(住院病案首頁)聯(lián)系人地址：聯(lián)系人當前常住地址或工作單位地址。(住院病案首頁)聯(lián)系人：聯(lián)系人的號碼，包括國際、國內(nèi)區(qū)號和分機號。(住院病案首頁)醫(yī)保類型：取值范圍包括職工根本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險、型農(nóng)村合作醫(yī)療保險)和其他醫(yī)療保險等(《關于全面推動醫(yī)療收費電子票據(jù)治理改革的通知》(財綜〔2023〕29號))。特別人員類型：參與醫(yī)療救助資助的參保人員范圍，分為:1.特困人員、2城鄉(xiāng)低保對象、3農(nóng)村建檔立卡貧困人口、4貧困重度殘疾人、9.其他。(待遇清單)參保地：患者參與根本醫(yī)療保險并繳納參保費的統(tǒng)籌地區(qū)。生兒入院類型：與生兒入院相關的影響因素，分為:1.正常生兒、2.早產(chǎn)、3.有疾病、4.非無菌分娩、9.其它。生兒誕生體重(g)1小時內(nèi)稱得的重10克，產(chǎn)婦病歷和生兒期住院的患兒都應填寫。31生兒入院體重(g)：是指生兒患兒入院時稱得的重量，要10克，生兒期住院的患兒應填寫。(二)門診慢特病診療信息數(shù)據(jù)指標門診慢特病診療信息局部：6項數(shù)據(jù)指標，主要反映門診慢特病患者的實際診療過程。診斷科別：患者就診時所在的具體科室名稱，依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)業(yè)務科室分類與代碼》(CT08.00.02)標準填寫。就診日期：患者在門(急)診就診時的公元紀年日期和時間的完整描述。診斷名稱：患者就診時，由門(急)診接診醫(yī)師經(jīng)診斷給出的門診慢特病病種名稱。診斷代碼：患者就診時，由門(急)診接診醫(yī)師經(jīng)診斷給出的門碼。手術及操作名稱：門診慢特病患者就診期間被實施的與此次就診門診慢特病相關的手術或操作名稱。手術及操作代碼：門診慢特病患者就診期間被實施的與此次就診門診慢特病相關的手術或操作在《醫(yī)療保障手術操作分類與代碼》中對應的代碼。(三)住院診療信息數(shù)據(jù)指標治療、出院等全診療過程的信息。住院醫(yī)療類型：患者收治入院治療的醫(yī)療效勞類型，分為：1.“手術及操作代碼”欄填寫日間手術名稱和代碼。入院途徑：患者收治入院治療的來源分類，經(jīng)由本院急診、門院。(住院病案首頁)治療類別：對患者承受的醫(yī)學治療方法類別，分為：1.西醫(yī)；2.中醫(yī)(2.12.2民族醫(yī))；3中西醫(yī)。(住院病案首頁)入院時間：患者辦理入院手續(xù)后實際入住病房的公元紀年日期和時間的完整描述。(住院病案首頁)入院科別：患者入院時，入住的科室名稱，依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)業(yè)務科室分類與代碼》(CT08.00.002)標準填寫。(住院病案首頁)轉(zhuǎn)科科別：患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)業(yè)務科室分類與代碼》(CT08.00.02)標準填寫。假設超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。(住院病案首頁)(死亡患者是指其死亡時間)的公元紀年日期和時間的完整描述。(住院病案首頁)出院科別：患者出院時的科室名稱，依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)業(yè)務科室分類與代碼》(CT08.00.02)標準填寫。(住院病案首頁)實際住院天數(shù)：患者實際的住院天數(shù)，入院日與出院日只計算1天。(住院病案首頁)門(急)診診斷：患者在住院前，由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診西醫(yī)或中醫(yī)診斷。(住院病案首頁)最終診斷病(或安康狀況)。的治療和域住院時間的疾病。主?。夯颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。(4)主癥：患者所患主病的主要中醫(yī)證候。入院病情：對患者入院時病情評估狀況。將“出院診斷”與入院病情進展比較，依據(jù)“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.狀況不明；4.無。有:術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。狀況不明：對應本出院診斷在入院時狀況不明，例如乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的埋伏期,因患者入院時處于窗口者合并的慢性疾病，經(jīng)入院后檢查覺察的應選擇“3”(狀況不明)，例如：高血壓、高脂血癥、膽囊結(jié)石等，不能選擇“4”(無)。無:在住院期間發(fā)生的,入院時明確無對應本出院診斷的診斷:患者消滅圍手術期心肌梗死,住院期間發(fā)生的醫(yī)院感染等。只有在住院期間發(fā)生的狀況,才能選擇此項;住院期間覺察的慢性合并疾病,應選擇“3”(狀況不明)。診斷代碼計數(shù)：包括主要診斷和其他診斷的代碼總數(shù)。手術及操作：患者住院期間被實施的手術及非手術操作(包括診斷及治療性操作，如介入操作)。出主要診斷的病癥所施行的手術或操作。其他手術及操作：患者在本次住院被實施的其他手術或操作。15手術及操作日期：患者住院期間開頭實施手術及操作時的公元紀年日期和時間的完整描述。(住院病案首頁)麻醉方式*：為患者進展手術、操作時使用的麻醉方法，依據(jù)《麻醉方法代碼表》(CV06.00.103)標準填寫。(住院病案首頁)術者醫(yī)師姓名：為患者實施手術的主要執(zhí)行人員在公安戶籍治理部門正式登記注冊的姓氏和名稱。(住院病案首頁)術者醫(yī)師代碼：術者醫(yī)師在《醫(yī)保醫(yī)師分類與代碼》中的代碼。麻醉醫(yī)師姓名：對患者實施麻醉的醫(yī)師在公安戶籍治理部門正式登記注冊的姓氏和名稱。(住院病案首頁)麻醉醫(yī)師代碼：麻醉醫(yī)師在《醫(yī)保醫(yī)師分類與代碼》中的代碼。手術及操作代碼計數(shù)：包括主要手術和操作和其他手術和操作的代碼總數(shù)。連續(xù)使用有創(chuàng)呼吸機的患者依據(jù)時間總和填寫。顱腦損傷患者昏迷時間：外傷所致的顱腦損傷患者昏迷的時和填寫。(住院病案首頁)重癥監(jiān)護病房類型：患者住院期間入住的重癥監(jiān)護病房的名2；3.急診重癥監(jiān)護病房(EICU)；4外科重癥監(jiān)護病房(SCU)；5.兒科重癥監(jiān)護病房(PCU)；6.呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)；9.其他。進重癥監(jiān)護室時間：患者進入重癥監(jiān)護病房的具體日期和時間。出重癥監(jiān)護室時間：患者退出重癥監(jiān)護病房的具體日期和時間。合計(小時)：患者住在重癥監(jiān)護病房的時長總和。輸血品種：賜予患者輸入體內(nèi)的各成分血的名稱，參照《輸血品種代碼表》(CV04.50.021)填寫。輸血量：賜予患者輸入體內(nèi)的各成分血的數(shù)量。輸血計量單位：賜予患者輸入體內(nèi)的各成分血的計量單位。護理天數(shù)*：患者住院期間承受護理的天數(shù)，分為：特級護理天數(shù)、一級護理天數(shù)級護理天數(shù)、三級護理天數(shù)。狀況之一，可確定為特級護理：維持生命,實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進展監(jiān)護、搶救的患者；各種簡單或大手術后、嚴峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。狀況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理力量重度依靠的患者。狀況之一，可確定為二級護理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀看，且自理力量輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理力量輕度依靠的患者；病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理力量中度依靠的患者。級護理。高院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式，主要包括：醫(yī)囑離院(回到住地進一步康復等狀況。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)社區(qū)、轉(zhuǎn)衛(wèi)生院機構(gòu)(2)：醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)患填寫轉(zhuǎn)入機構(gòu)的名稱和統(tǒng)社會信用代碼。非醫(yī)囑離院(3)：患者未依據(jù)醫(yī)囑要求而自動離院，如：非由醫(yī)務人員依據(jù)患者病情打算，屬于非醫(yī)囑離院。死亡(4)：患者在住院期間死亡。(6)其他(9)5種出院去向之外的其他狀況。3131天內(nèi)是(住院病案首頁)主診醫(yī)師名稱*：對于某一參?；颊哓撠煵⑶覍嵤┚唧w醫(yī)療行為的最高級別醫(yī)師。主診醫(yī)師代碼*：主診醫(yī)師在《醫(yī)保醫(yī)師代碼》中的代碼。(四)醫(yī)療付費信息數(shù)據(jù)指標醫(yī)療付費信息局部：91項數(shù)據(jù)指標，主要反映定點醫(yī)療機構(gòu)與患者結(jié)賬時的實際醫(yī)療費用。醫(yī)療收費信息與“醫(yī)療住院收費票據(jù)”信息全都。業(yè)務流水號：醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)收費系統(tǒng)自動生成的流水號碼。結(jié)算期間：定點醫(yī)療機構(gòu)與患者當次結(jié)算費用的起止時間。金額合計：定點醫(yī)療機構(gòu)與患者當次結(jié)算費用的總和其中，甲類、乙類、自費、其他按相關政策填寫金額合計含床位費、診察費、檢查費、化驗費、治療費手術費、護理費、衛(wèi)生材料費、西藥費、中14類。填報口徑按(此填報口徑另行下發(fā))。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的金額。其他支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由大病保險、醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助、大額補充、企業(yè)補充等基金或資金支付的金額。大病保險支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由大病保險支付的金額。醫(yī)療救助支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由醫(yī)療救助基金支付的金額。公務員醫(yī)療補助：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由公務員醫(yī)療補助基金支付的金額。大額補充：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由大額補充基金支付的金額。企業(yè)補充：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由企業(yè)補充基金支付的金額。人自付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人負擔的屬于根本醫(yī)療保險名目范圍內(nèi)自付局部的金額,以及開展按病種、病組、床日等打包付費方式且由患者定額付費的費用。個人自費：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中依據(jù)有關規(guī)定不屬于根本醫(yī)療保險名目范圍而全部由個人支付的費用。個人賬戶支付：按政策規(guī)定用個人賬戶支付參保人的醫(yī)療費用(含根本醫(yī)療保險名目范圍內(nèi)和名目范圍外的費用)。個人現(xiàn)金支付：個人通過現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等渠道支付的金額。醫(yī)保支付方式：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)不同醫(yī)療:1.23.按病種分值付費、4按疾病診斷相關分組(DRG)付費、5按床日付費、6按人頭付費、9其他。(《關于進步深化根本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2023〕55號))主要診斷選擇要求:主要診斷定義：經(jīng)爭論確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要緣由的疾病(或安康狀況)。主要診斷一般應當是消耗醫(yī)療資源最多對患者安康危害最大影響住院時間最長4”的診斷不應作為主要診斷。一般狀況下,有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相全都。急診手術術后消滅的并發(fā)癥，應視具體狀況依據(jù)原則2正確選擇主要診斷。擇期手術后消滅的并發(fā)癥，應作為其他診斷填寫，而不應作為主要診斷。擇期手術前消滅的并發(fā)癥，應視具體狀況依據(jù)原則2正確選擇主要診斷。當住院是為了治療手術和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥作為主要診斷。當該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼對該并發(fā)癥進展說明。當診斷不清時，主要診斷可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、特別覺察,或者其它影響安康狀態(tài)的因素。當病癥、體征和不確定狀況有相關的明確診斷時，該診斷應ICD-10第十八章中的病癥、體征和不確定狀況則不能作為主要診斷。當有明確的臨床病癥和相關的疑似診斷時，優(yōu)先選擇明確的臨床病癥做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷。假設以某個疑似的診斷住院，出院時診斷仍為“疑似”的不進展編碼?！怀狻⒒颉?或類似名稱)，假設診斷都可能存在，且無法確定哪個診斷作為其他診斷。22個以上診斷同樣符合主要診斷標準，在2正確選擇主要診斷。由于各種緣由導致原診療打算未執(zhí)行時：并將影響患者原打算未執(zhí)行的緣由寫入其他診斷；當針對某種導致原診療打算未執(zhí)行的疾病(或狀況)做了相應的診療時，選擇該疾病(或狀況)作為主要診斷，擬診療的疾病為作為其他診斷。(或狀況)被急診留觀，且隨后由于同一疾病(或狀況)在同家醫(yī)院住院，選擇導致急診留觀的疾病(或狀況)為主要診斷。當患者在門診手術室承受手術，并且繼而入住同一醫(yī)院變?yōu)樽≡翰∪藭r，要遵從以下原則選擇主要診斷：假設因并發(fā)癥入院，選擇該并發(fā)癥為主要診斷；緣由為主要診斷多部位燒傷，以燒傷程度最嚴峻部位的診斷為主要診斷。同等燒傷程度的狀況下，選擇燒傷面積最大部位的診斷為主要診斷。多部位損傷，選擇明確的最嚴峻損傷或/和主要治療的疾病診斷為主要診斷。中毒的患者，選擇中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。假設有藥物濫用或藥物依靠的診斷，應寫入其他診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病沒有任何O80O84為主要診斷。當患者住院的目的是為了進展康復，選擇患者需要康復治療存在了，選擇相應的后續(xù)治療作為主要診斷。腫瘤:斷。當對惡性腫瘤進展外科手術切除(包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位)，即使做了術前或/和術后放療或化療時，選擇惡性腫瘤為主要診斷。3)斷(如惡性程度、腫瘤范圍)，或是為了確診腫瘤進展某些操作(如:穿刺活檢等)，主要診斷仍選擇原發(fā)(或繼發(fā))部位的惡性腫瘤。假設患者本次特地為惡性腫瘤進展化療、放療、免疫治療而住(Z51.1)(Z51.0)或免疫治療(編Z51.8)為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷。假設患者在一次住院2正確選擇主要診斷。為主要診斷。假設原發(fā)腫瘤照舊存在，原發(fā)腫瘤作為其他診斷。其他診斷，用來指明惡性腫瘤的原發(fā)部位。當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進假設同時有多個惡性腫瘤，依據(jù)腫瘤惡性程度的凹凸挨次書寫。A斷(D63.0*腫瘤引起的貧血)，惡性腫瘤作為其他診斷。B化療、放療和免疫治療引起的貧血，當患者為了治療因化療、貧血作為主要診斷，相關的腫瘤診斷作為其他診斷。C當患者為了承受化療、放療和免疫治療而入院，洽療中產(chǎn)生了并發(fā)癥，如:難以掌握的惡心、嘔吐或脫水，仍選擇化療、放療和免疫治療為主要診斷，并發(fā)癥作為其他診斷。D當患者由于惡性腫瘤引起的并發(fā)癥住院治療時(如脫水)，且僅對該并發(fā)癥(如脫水)進展了治療(靜脈補液)選擇該并發(fā)癥(如脫水)作為主要診斷，相關的腫瘤診斷作為其他診斷。未特指部位的廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤腫瘤的診斷時，應分別逐一診斷。妊娠期間的惡性腫瘤(099.8)作為主要診斷，ICD-10其次章中的適當編碼作為其他診斷，用來明確腫瘤的類型。腫瘤患者住院死亡時，應依據(jù)上述要求，視本次住院的具體狀況正確選擇主要診斷。附件二、其他診斷填報要求其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所承受的治療和/或住院時間的狀況。包括并發(fā)癥和伴隨癥。伴隨癥：指與主要診斷和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有肯定影響。其他診斷填寫要求填寫其他診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。癥的診斷、治療及預后有影響的，應視為伴隨癥填寫在其他診斷。假設既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10Z80-Z87對應的病史應填寫在其他診斷。2023版的住院病案首頁工程修訂說明中刪除了“