2022年第四季度靜療護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告

2023護(hù)理靜療小組每月對(duì)病房存在的問(wèn)題進(jìn)展檢查，分析，持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)將我10-12月份靜療存在的問(wèn)題進(jìn)展分析、比較一、存在問(wèn)題統(tǒng)計(jì)靜療存在的問(wèn)題總例數(shù)存在問(wèn)題的例存在問(wèn)題的占數(shù)比輸液工具選擇不當(dāng)601穿刺部位選擇不適當(dāng)602輸液時(shí)未做到一人一帶601輸液卡未雙簽名252用后的碘伏瓶未準(zhǔn)時(shí)擰緊41配液前未嚴(yán)格瓶口消毒502換液體時(shí)未端治療盤(pán)505拔針后針頭未嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)處理505輸液架膠布過(guò)多502留置針卷邊、過(guò)期501特別用藥未標(biāo)識(shí)632份識(shí)別523輸液滴速與實(shí)際不符526PICC接液體時(shí)未先抽回血521輸注兩種不同藥物有配伍禁忌521沖洗管路24小時(shí)后更換輸液管路451PICC維護(hù)延時(shí)501防止利器盒、治療盤(pán)11503識(shí)宣教不到位一次性注射器重復(fù)使用505操作前后位嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)503無(wú)菌技術(shù)原則506藥物的性能，未選擇適宜的輸液504途徑和輸液工具二、柱狀圖分析圖表標(biāo)題圖表標(biāo)題6543210十月份十一月份十二月份圖表標(biāo)題圖表標(biāo)題76543210十月份十一月份十二月份三、餅狀圖分析圖表標(biāo)題圖表標(biāo)題2,5%3,8%4,11%6,16%6,16%3,8%5,13%1,3%1,3%1,3%3,8%1,3%1,3%特別用藥未標(biāo)識(shí)輸液滴速與實(shí)際不符PICC接液體時(shí)未先抽回血對(duì)持續(xù)性輸液的患者未在24小時(shí)后更換輸液管路PICC維護(hù)延時(shí)治療室配液臺(tái)面混亂，未按要求防止利器盒、治療盤(pán)一次性注射器重復(fù)使用留置針卷邊、過(guò)期1,5% 多29%

格按標(biāo)準(zhǔn)處理,523%

當(dāng)29%人一帶14%名29%準(zhǔn)時(shí)擰緊15%

擇不當(dāng),1,4%換液體時(shí)未端治療

消毒29%輸液工具選擇不當(dāng) 盤(pán),5,23%穿刺部位選擇不適當(dāng)輸液時(shí)未做到一人一帶換液體時(shí)未端治療盤(pán)輸液架膠布過(guò)多

輸液卡未雙簽名配液前未嚴(yán)格瓶口消毒留置針卷邊、過(guò)期四、魚(yú)骨圖分析護(hù)士護(hù)士護(hù)士未嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度輸液工具選擇不合理培訓(xùn)流于形式工作責(zé)任心不強(qiáng)思想未重視病人液體多識(shí)缺乏樂(lè)觀性不高護(hù)士工作量大護(hù)士閱歷缺乏靜護(hù)理人員少未準(zhǔn)確評(píng)估血管脈靜療學(xué)問(wèn)培訓(xùn)不到位思想未重視治年齡因素療督查力度不夠依從性差血管條件差忙于日常工作管理患者四、制定整改措施習(xí)靜療相關(guān)學(xué)問(wèn)。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人員的靜脈治療操作技術(shù)，合理選擇穿刺工具，提高穿刺率。提高責(zé)任護(hù)士的責(zé)任心，標(biāo)準(zhǔn)固定留置針。意義，向患者講解用鋼針輸注高濃度藥物的危害。五、整改落實(shí)通過(guò)學(xué)習(xí)《靜脈留置針的使用及治理標(biāo)準(zhǔn)》護(hù)理人員生疏到了靜脈輸液工具選擇的重要性?！簿植柯鋵?shí)〕護(hù)士責(zé)任心提高，能準(zhǔn)時(shí)巡察患者，對(duì)留置針患者能?chē)?yán)格交接班，覺(jué)察貼膜卷邊、有血漬，針頭亂甩能準(zhǔn)時(shí)更換，固定?！惨崖鋵?shí))通過(guò)安康教育患者根本了解特別用藥的標(biāo)準(zhǔn)，局部患者能樂(lè)觀協(xié)作治療。〔局部落實(shí)〕一次性靜脈輸液鋼針用于短期或單次給藥，腐蝕性或刺激性藥物不宜〔已落實(shí))使用留置針時(shí)應(yīng)選擇上肢靜脈作為穿刺部位，盡量避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及傷疤、炎癥、硬結(jié)等處穿刺，慢性腎衰患者保存一側(cè)肢體，盡量不選擇在左上肢穿刺或抽血?！惨崖鋵?shí))嚴(yán)格一人一帶防止穿插感染，加強(qiáng)手衛(wèi)生治理，靜療護(hù)士加強(qiáng)檢查力度〔已落實(shí))嚴(yán)格落實(shí)配液雙簽名，護(hù)班護(hù)士配完液體準(zhǔn)時(shí)簽字，責(zé)任護(hù)士拿液體時(shí)與護(hù)班護(hù)士再次核對(duì)并簽字〔已落實(shí))〔已落實(shí))護(hù)班護(hù)士配液時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，在治療臺(tái)面上擺放治療盤(pán)、利器盒，嚴(yán)格按無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)操作，配液后準(zhǔn)時(shí)預(yù)備無(wú)菌治療盤(pán)〔已落實(shí))。更換液體時(shí)端治療盤(pán)，避開(kāi)單手提液體瓶在走廊，換液體時(shí)應(yīng)再次消毒，加大督查力度，提高無(wú)菌意識(shí)〔已落實(shí))帶教教師嚴(yán)格帶教?！惨崖鋵?shí))標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人員的操作，加強(qiáng)實(shí)習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)?！惨崖鋵?shí))留置針卷邊主要存在個(gè)別依從性差的患者，衣服過(guò)緊或者皮膚油澤對(duì)貼膜不沾的患者，各班應(yīng)嚴(yán)格交接班，對(duì)存在卷邊現(xiàn)象應(yīng)準(zhǔn)時(shí)更換，加強(qiáng)患者的安康宣教〔已落實(shí))各別護(hù)士對(duì)特別用藥的標(biāo)識(shí)意識(shí)差，生疏不夠，責(zé)任組長(zhǎng)應(yīng)加大檢查交接班，交班不流于形式〔局部落實(shí))個(gè)別實(shí)習(xí)人員在對(duì)患者進(jìn)展操作時(shí)未嚴(yán)格落實(shí)患者身份識(shí)別治理制度，較強(qiáng)帶實(shí)習(xí)生帶教培訓(xùn)〔已落實(shí))輸液滴速與實(shí)際不相符，責(zé)任護(hù)士扎完液體應(yīng)準(zhǔn)確調(diào)整輸液滴速，并向患者及家屬講解藥物的留意事項(xiàng)，告知家屬及患者不得任憑調(diào)整滴速，對(duì)依從性差的患者應(yīng)用輸液泵嚴(yán)格把握滴速，確保用藥安全?！惨崖鋵?shí))PICC接液體時(shí)應(yīng)先抽回血，確定管路通常后再接液體，避開(kāi)直接消毒后將液體輸入，液體輸完后應(yīng)用生理鹽水同時(shí)正壓式封管兩個(gè)管道，嚴(yán)格交接班?！惨崖鋵?shí))輸注兩種不同藥物有配伍禁忌時(shí)，在前一種藥物輸注完畢后應(yīng)用生理〔已落實(shí))24工作責(zé)任心，反復(fù)學(xué)習(xí)靜療學(xué)問(wèn)〔已落實(shí))PICC的維護(hù)應(yīng)一周一次，責(zé)任護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)時(shí)維護(hù)，并嚴(yán)格交接班，假設(shè)〔已落實(shí))藥物配伍應(yīng)在干凈、干凈的環(huán)境中完成，護(hù)理班應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，確保環(huán)境衛(wèi)生干凈干凈，保持藥物配伍安全，嚴(yán)格按要求放置利器盒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，放置治療盤(pán)〔已落實(shí))加強(qiáng)對(duì)患者及家屬安康宣教，準(zhǔn)時(shí)向患者及家屬講解靜脈治療，導(dǎo)管〔局部落實(shí))一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用，應(yīng)一人一用一棄?！惨崖鋵?shí))嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，感控護(hù)士及感控醫(yī)生反復(fù)培訓(xùn)，不定期抽查，連續(xù)整改?！惨崖鋵?shí))操作前消毒應(yīng)以穿刺點(diǎn)未中心涂擦，