流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

講稿吳云鳳21“證據(jù)在哪里？”這就是我們今日要給大家講的。首先，我們看一下本章的學(xué)習(xí)目的和要求：把握循證醫(yī)學(xué)的定義；生疏循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟和循證醫(yī)學(xué)時(shí)代流行病學(xué)的地位和作用；了解循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。20從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展經(jīng)受了以下幾個(gè)階段：古典流行病學(xué)的進(jìn)展臨床流行病學(xué)的崛起現(xiàn)代流行病學(xué)的形成循證醫(yī)學(xué)的誕生在古典流行病學(xué)的進(jìn)展時(shí)期，大家都知道一個(gè)很著名的流行病學(xué)家：JohnSnow“標(biāo)點(diǎn)地圖法”醫(yī)學(xué)實(shí)踐學(xué)問的主要范圍包括：誰第一次把這些學(xué)問放到教科書里的？依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些學(xué)問？這些記載到書本里的學(xué)問將來還有可能會(huì)轉(zhuǎn)變嗎？假設(shè)轉(zhuǎn)變了，怎么才能快速地承受到學(xué)問？哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)SydneyBurwell教授曾對(duì)學(xué)生說過這樣一段話：知道哪一半是錯(cuò)的。后來人們還覺察，在日常的醫(yī)療防治學(xué)問方面存在著謬誤，舉例如下：放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta維他命E用于預(yù)防肺癌Awisemanoncesaid：“Medicineisascience, acquiringapracticeanart.”一位西哲曾說(BradfordA.Hill,1897-1991)：國(guó)著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家流行病學(xué)家世界第一個(gè)隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)者。臨床流行病學(xué)開頭崛起了?，F(xiàn)代流行病學(xué) 應(yīng)用性爭(zhēng)論的方法論成為一種爭(zhēng)論各種臨床問題的科學(xué)方法論臨床實(shí)踐中的問題主要集中在以下四個(gè)領(lǐng)域：評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的效果爭(zhēng)論疾病病因和治療的副作用評(píng)估診斷方法和詮釋診斷結(jié)果比照臨床試驗(yàn)的進(jìn)展和應(yīng)用：1948年 世界上第一個(gè)RCT誕生1950年月 方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年月 開頭應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科1970年月 已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)的誕生(ArchieCochrane,1909-1988)：英國(guó)著名流行病學(xué)家他看到了這些爭(zhēng)論證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，銳利地指出臨床爭(zhēng)論證據(jù)的重視。1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的爭(zhēng)論：伊恩.查默斯(IainChalmers)覺察22620%有益的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的爭(zhēng)論證據(jù)無效干預(yù)措施典型實(shí)例：50律失常的首選藥。8745甚至可能是有害的。延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例：鏈激酶治療急性心肌堵塞:延遲使用20~30這些爭(zhēng)論的重要啟發(fā)：實(shí)踐閱歷和理性推理是不完全牢靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管舊，都應(yīng)承受嚴(yán)格的臨床評(píng)估防止的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐全部醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的爭(zhēng)論證據(jù)之上Bernard：“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”當(dāng)科學(xué)刺痛我們自尊的時(shí)候，也賜予了我們更大的力氣。人們把生物醫(yī)學(xué)爭(zhēng)論分為根底爭(zhēng)論、轉(zhuǎn)化性爭(zhēng)論和應(yīng)用性爭(zhēng)論三類。根底爭(zhēng)論與醫(yī)學(xué)實(shí)踐乳腺癌基因的覺察及其醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用維他命E預(yù)防癌癥機(jī)制和臨床試驗(yàn)結(jié)果醫(yī)學(xué)應(yīng)用性爭(zhēng)論的特征探究臨床和醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐直接相關(guān)的一般性問題以人為根本〔或最小〕爭(zhēng)論單位〔或爭(zhēng)論對(duì)象〕針對(duì)不同問題，使用特別的流行病學(xué)爭(zhēng)論設(shè)計(jì)和方法以重要的、相關(guān)的、病人關(guān)心的結(jié)局為爭(zhēng)論變量證據(jù)以區(qū)分益害比不同的醫(yī)學(xué)干預(yù)爭(zhēng)論充分證明害大于好處(有害)爭(zhēng)論充分證明益害相當(dāng)(無用)益害比不明(不明)沒有任何嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)爭(zhēng)論證據(jù)現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量不高或數(shù)量缺乏爭(zhēng)論充分證明益大于害(有益)物有所值的本錢效益劃算的干預(yù)措施本錢效益不劃算的干預(yù)措施1992McMaster一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式”(Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。(Source:JAMA1992;268:420-5)循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)：使用無效的防治措施既誤害病人又鋪張資源。循證醫(yī)學(xué)將通過促進(jìn)物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施效利用貴重的醫(yī)療衛(wèi)生資源1998.7.4英國(guó)財(cái)經(jīng)時(shí)報(bào)(FinancialTimes)認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一宏大設(shè)想NewYorkTimes)循證醫(yī)學(xué)中選為當(dāng)年八十個(gè)震蕩世界的宏大思想之一,是一場(chǎng)發(fā)生在病房里的革命2023.8.4美國(guó)華盛頓郵報(bào)(WashingtonPost)將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最精彩成就了他們對(duì)早期循證醫(yī)學(xué)方向的把握，其用意在于呼吁提高對(duì)臨床醫(yī)生檢索、閱讀、理解和應(yīng)用臨床〔流行病學(xué)〕爭(zhēng)論文獻(xiàn)的意識(shí)和力氣。人們對(duì)循證醫(yī)學(xué)的爭(zhēng)論和批判聲不斷：莫非過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？那么過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的是什么？臨床閱歷不是證據(jù)嗎？循證醫(yī)學(xué)中臨床閱歷的作用是什么？如何將臨床爭(zhēng)論的平均結(jié)果用于個(gè)體病人的診治？證據(jù)是打算病人診治原則的唯一因素嗎？人們對(duì)循證醫(yī)學(xué)開頭有了定義：循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的爭(zhēng)論證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。時(shí)間??我們還要弄明白和理解以下幾個(gè)概念：循證醫(yī)學(xué)：依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)展醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問循證臨床實(shí)踐：針對(duì)個(gè)體的實(shí)踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決策：針對(duì)群體的決策大家簡(jiǎn)潔了解一下可實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域：醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入

標(biāo)準(zhǔn)化的臨床效勞病人的選擇醫(yī)療法律訴訟我們通過下面的圖來提示循證醫(yī)學(xué)外延和內(nèi)涵的演化：遵循現(xiàn)有最好證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。循證醫(yī)學(xué)需要的大環(huán)境促進(jìn)決策需要的證據(jù)的產(chǎn)生收集、整理和傳播證據(jù)遵循證據(jù)實(shí)施醫(yī)學(xué)實(shí)踐的文化推行和監(jiān)視循證明踐的機(jī)制什么是證據(jù)呢？下面是干預(yù)爭(zhēng)論效果的分級(jí)明確區(qū)分和對(duì)待不同來源的證據(jù)明確區(qū)分和對(duì)待不同來源的證據(jù)證據(jù)的相關(guān)性證據(jù)的質(zhì)量〔qualityofevidence〕證據(jù)不等于決策?。含F(xiàn)有最好的證據(jù)、現(xiàn)有可用的資源、資源安排的價(jià)值取向。對(duì)于循證決策我們可以提出以下疑問：什么構(gòu)成了證據(jù)？誰的資源？誰的價(jià)值取向？誰的決策？例如：一個(gè)原發(fā)高血壓病人是否應(yīng)當(dāng)賜予抗高血壓藥物治療？[對(duì)降血脂藥可以問同樣的問題]答案取決于病人自己對(duì)以下問題答復(fù)：不治療的危急有多大？治療的好處和害處有多大？病人現(xiàn)有資源有多少？病人如何對(duì)待治療的總體價(jià)值？我國(guó)高血壓和高血脂藥物把握的決策500均年收入的七分之一；降脂藥更加昂貴！假設(shè)治療一個(gè)高血壓病人每天只需一元錢，治療一個(gè)高血脂病人只分之一。區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生資源的多少！證據(jù)的收集、評(píng)估和總結(jié)：收集和利用原始爭(zhēng)論的困難系統(tǒng)綜述：統(tǒng)一收集、整理和總結(jié)原始爭(zhēng)論證據(jù)概要：幫助醫(yī)學(xué)實(shí)踐者評(píng)估文獻(xiàn)綜合證據(jù)：圍繞實(shí)踐問題供給綜合證據(jù)證據(jù)系統(tǒng)：最完善的證據(jù)供給系統(tǒng)綜合證據(jù)：圍繞實(shí)踐問題供給綜合證據(jù)綜合證據(jù)資源二：臨床指南證據(jù)的產(chǎn)生、總結(jié)、加工、整合和利用，如以以下圖：證據(jù)演進(jìn)的5S模式與證據(jù)金字塔獵取證據(jù)的策略獵取證據(jù)的策略按挨次檢索的策略跨文獻(xiàn)庫的檢索證據(jù)提示系統(tǒng)我們還可以通過以以下圖更清楚的看到獵取證據(jù)的策略：20232023年世界衛(wèi)生組織關(guān)于《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》的報(bào)道提到：疫苗和治療措施；的實(shí)際作用，任何根底生物醫(yī)學(xué)爭(zhēng)論都不行能在改善人民安康上產(chǎn)生效果；解決自己特有的衛(wèi)生問題上。實(shí)施循證明踐的步驟：MetaMeta分析或系統(tǒng)綜述是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的、客觀的、定量的整合與總結(jié)證據(jù)的爭(zhēng)論方法。Meta定性結(jié)論、定量結(jié)論、在什么病人或條件下療效更大。世界考科藍(lán)協(xié)作1992考科藍(lán)中心根底上進(jìn)展起來的一個(gè)meta-分析。著名醫(yī)學(xué)雜志Lancet曾把考科藍(lán)協(xié)作比作醫(yī)學(xué)實(shí)踐的人類基因組打算。伊恩·查默斯爵士(IainChalmers)：世界考科藍(lán)