抗青光眼術(shù)后眼壓不降及其處理

抗青光眼術(shù)后眼壓不降及其處理?抗青光眼濾過手術(shù)目前仍是治療青光眼的主要方法?術(shù)后維持正常的眼內(nèi)壓原因最初設(shè)計(jì)是通過Schlemm管斷端形成濾過通道，而實(shí)際上是在球結(jié)膜下形成長期有功能的濾過泡而有些患者青光眼術(shù)后濾過泡均勻彌散而且明顯隆起但眼壓還會較高?有些患者青光眼術(shù)后濾過泡不理想但能有效降低眼內(nèi)壓?問題?青光眼術(shù)后患者因種種原因發(fā)生濾過障礙，致眼壓升高如何避免和處理濾泡功能障礙?目的：探討青光眼術(shù)后眼壓不降的原因和有效的處理方法?方法：對2000—05年本院收治的89例（96只眼）青光眼術(shù)后眼壓升高的患者進(jìn)行回顧性分析臨床資料和手術(shù)方式?自2000年至05年，529例接受抗青光眼手術(shù)病人，發(fā)生術(shù)后眼壓不降89例（96眼）患者其中男49例女40例，年齡9~78歲?原發(fā)性青光眼62眼其中開角型30眼，閉角型32眼繼發(fā)性青光眼26眼其中新生血管性10眼，植入人工晶體術(shù)后5眼，已接受濾過手術(shù)后8眼,外傷性5眼，馬凡綜合征2眼，ICE綜合征1眼?先天性青光眼8眼?手術(shù)方式:常規(guī)小梁切除術(shù)或改良小梁切除術(shù)結(jié)果分析眼壓升高的原因?發(fā)生內(nèi)濾過口阻塞2眼，術(shù)后炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈29眼，惡性青光眼2例4眼，濾過泡不形成19眼，濾過泡疤痕化38眼，濾過泡包裹4眼?通過處理和隨訪，眼壓控制正常水平74眼，需使用降眼壓藥物才能控制眼壓19眼，使用藥物仍不能控制眼壓3眼各類型眼壓不降患者其眼壓隨時間變化情況不同類型青光眼各種原因引起術(shù)后眼壓不降情況造成術(shù)后眼壓不降的相關(guān)因素和處理術(shù)前因素?長期使用降眼壓藥物?眼壓控制不理想?眼部炎癥較重患者自身情況處理?術(shù)前控制炎癥（使用腎上腺皮質(zhì)激素）盡可能控制眼壓?術(shù)后全身和局部腎上腺皮質(zhì)激素?睫狀肌麻痹劑以恢復(fù)血房水屏障，減少血漿蛋白釋放術(shù)中相關(guān)因素?濾過口阻塞：后彈力膜、虹膜、睫狀體突、血塊及等?玻璃體脫出?外傷性晶體脫位，先天性青光眼，高度近視，無晶體眼或假晶體眼（后囊和玻璃體前界膜破裂）?鞏膜切口位置偏后，不適當(dāng)對切口后唇加壓結(jié)膜下出血血清衍生物包括纖維連接蛋白和來源于血小板的生長因子可刺激成纖維細(xì)胞移行和增生，被血液激活的巨噬細(xì)胞促進(jìn)傷口纖維化反應(yīng)，故術(shù)后結(jié)膜辦下出血可增加濾過疤痕發(fā)生術(shù)后相關(guān)因素早期?濾泡不形成原因?鞏膜辦縫線太緊或內(nèi)口被阻?炎癥反應(yīng)：術(shù)前及術(shù)后炎癥反應(yīng)可引起纖維蛋白和炎性細(xì)胞反應(yīng)，加速傷口愈合。惡性青光眼易患人群：角膜小、眼軸短、窄房角、前房極淺、晶體較厚并位置偏前等遠(yuǎn)視眼解剖特征的閉青中UBM示：環(huán)形脈脫、睫狀突與晶體相貼，術(shù)后淺前房/無前房預(yù)防睫狀體增厚、睫狀突向前旋轉(zhuǎn)引起房角關(guān)閉前房消失，虹膜晶體隔前移術(shù)前控制眼壓：臨床上大多數(shù)急閉患者先用非手術(shù)方法，至少穩(wěn)定3天后再手術(shù)可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥?停用或少用縮瞳劑?使用皮質(zhì)類固醇激素?術(shù)中控制濾過強(qiáng)度?防止術(shù)中驟然降低眼壓術(shù)中緩放房水，前房穿刺口形成前房，嚴(yán)密縫合筋膜及結(jié)膜組織術(shù)后加強(qiáng)皮質(zhì)類固醇，睫狀麻痹劑，注意活動瞳孔晚期濾泡疤痕和包裹?原因：術(shù)后結(jié)膜及結(jié)膜下組織愈合反應(yīng)與變化，其中成纖維細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)（膠原和氨基葡聚糖）的合成，以及隨后發(fā)生的結(jié)膜下纖維化。?潛在原因：眼內(nèi)因素—晶體、虹膜、玻璃體或睫狀體脫出阻塞濾過口，鞏膜或角膜后彈力膜的殘留物使濾過口不暢包裹性囊樣泡?泡壁致密、薄而幾乎無血管?由活躍的成纖維細(xì)胞增生的纖維組織組成，其囊樣間隙襯無細(xì)胞物質(zhì)濾過泡轉(zhuǎn)化早期即將失敗濾過泡表現(xiàn)為術(shù)后第一個月內(nèi)，眼壓升高，濾過泡平坦充血早期濾泡血管化是預(yù)后較差的征象多由于鞏膜辦縫合較緊或炎癥反應(yīng)較重引起應(yīng)盡早識別并加以處理，否則將發(fā)生永久性結(jié)膜鞏膜粘連濾過泡轉(zhuǎn)化?晚期即將失敗濾泡術(shù)后一月后發(fā)生的眼壓升高，無功能濾泡其房水阻塞發(fā)生于結(jié)膜下,結(jié)膜下組織纖維化是其最常見原因好發(fā)于術(shù)后結(jié)膜下出血、縫線反應(yīng)強(qiáng)、炎癥及纖維增殖活躍者疤痕及包裹濾過泡的預(yù)防和處理?局部使用皮質(zhì)類固醇激素和抗代謝藥物皮質(zhì)類固醇激素6-8周后漸停藥：抑制磷脂酶A2,減少前列腺素產(chǎn)生，減少血管和細(xì)胞組織通透性，減輕傷口愈合反應(yīng)，利于瘺口開放抗代謝藥物5-FU、干擾素濾泡旁結(jié)膜下注射以減少術(shù)后結(jié)膜下纖維化，抑制纖維母細(xì)胞增殖及疤痕形成疤痕及包裹濾過泡的預(yù)防和處理?指壓按摩用于術(shù)后無內(nèi)口阻塞者，通過按摩可促進(jìn)房水引流使眼壓降低?可調(diào)節(jié)縫線及縫線松解?針刺分離術(shù)？離結(jié)膜下和鞏膜表面纖維化濾過泡，自濾泡外5-10mm刺入球結(jié)膜下，分離結(jié)膜下和鞏膜表面粘連恢復(fù)房水流出道通暢，聯(lián)合5-FU、IFN使用效果好疤痕及包裹濾過泡的預(yù)防和處理組織纖溶酶激活劑（tPA）：絲氨酸類蛋白酶，可在纖維凝塊表面激活纖溶酶，纖溶酶再使纖維蛋白降解為可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，使纖維凝塊溶解。向前房或結(jié)膜下注入3h內(nèi)有顯著效果?激光解除內(nèi)路阻塞Nd-YAG激光解除虹膜或玻璃體等嵌頓光動力學(xué)治療控制濾過泡纖維化光動力治療PDT是一種以生物介質(zhì)光敏氧化原理基礎(chǔ)的局部治療方法，光敏劑作為一種介質(zhì)可以介導(dǎo)光線誘導(dǎo)細(xì)胞毒性反應(yīng)，抑制纖維細(xì)胞增殖小梁切除術(shù)前15min結(jié)膜下注射羧基熒光素乙酸甲酯，術(shù)中用彌散熒光照射8min?光照量、光源波長、照射區(qū)域、染料總量、多次劑量還有待進(jìn)一步摸索未發(fā)現(xiàn)有濾泡炎、葡萄膜炎、眼內(nèi)炎或臨近組織毒性損傷具有手術(shù)失敗高危因素青光眼?新生血管性青光眼?無晶體眼青光眼?多次濾過手術(shù)失敗的青光眼無晶體性青光眼18眼人工晶體眼青光眼發(fā)生眼壓不降5眼,發(fā)生率28%?失敗率高的原因不清楚，推測手術(shù)部位原有結(jié)膜疤痕玻璃體嵌入濾過口玻璃體內(nèi)釋放成纖維細(xì)胞激發(fā)劑，引起房水生物學(xué)改變?處理：去除玻璃體可能增加手術(shù)成功率新生血管性青光眼?由于纖維血管組織在房角增生，導(dǎo)致小梁網(wǎng)阻塞?周邊虹膜前粘連和進(jìn)行性房角關(guān)閉?常見原因有視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖網(wǎng)病和頸動脈阻塞疾?。ㄑ廴毖C合征）新生血管性青光眼容易眼壓升高的原因?43眼新生血管性青光眼發(fā)生術(shù)后眼壓不降10眼,發(fā)生率23%?分離球結(jié)膜和虹膜切除時出血，刺激術(shù)后的疤痕形成?鞏膜切除的內(nèi)口被來自虹膜的纖維血管增殖膜阻塞?血-房水屏障破壞，血管蛋白異常滲