瘟黃(慢加亞急性肝衰竭)中醫(yī)診療方案

瘟黃(慢加亞急性肝衰竭)中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·疾病部分》(GB/T16751-1997)和《病毒性肝炎辨證標(biāo)準(zhǔn)》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，2004年）。（1）主要癥狀：身目尿黃，且短期內(nèi)迅速加深，伴重度乏力，納差。（2）次要癥狀：常有黃疸持續(xù)不退，或有腹脹腹痛、尿少等，或有神志昏蒙、出血等臨床表現(xiàn)。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組聯(lián)合制訂的《肝功能衰竭診療指南》。（1）慢加亞急性肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。早期：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。②黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。③有出血傾向，30％＜凝血酶原活動(dòng)度（prothrombinactivity，PTA）≤40%。④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期：在肝衰竭早期基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水。②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30%。晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。①有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。③有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。（二）證候診斷1.濕熱瘀黃證：主癥：=1\*GB3①起病急驟，身目俱黃，黃色鮮明；=2\*GB3②舌質(zhì)紅或紫暗，或舌見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈增粗延長(zhǎng)；=3\*GB3③舌苔黃膩。次癥：=1\*GB3①口干口苦或口渴但飲水不多；=2\*GB3②大便不調(diào)或秘結(jié)；=3\*GB3③鼻齒衄血，或皮膚瘀斑；=4\*GB3④脅下痞塊；=5\*GB3⑤少苔或舌苔薄白或薄黃，脈實(shí)有力。辨證要求：凡具備主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，脈象基本符合，可定為本證。2.脾虛瘀黃證：主癥：=1\*GB3①身目俱黃，尿黃、黃色鮮明或晦暗；=2\*GB3②乏力，納呆；=3\*GB3③舌質(zhì)淡和（或）胖或暗紅，舌邊齒痕；=4\*GB3④舌見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈增粗延長(zhǎng)。次癥：=1\*GB3①腹脹便溏或飲冷則瀉，惡心嘔吐；=2\*GB3②口干不欲飲或口苦，頭身困重；=3\*GB3③朱砂掌，蜘蛛痣，或有脅下痞塊；=4\*GB3④苔白或白膩、或白滑等，脈弦、或弦滑，或沉遲。辨證要求：凡具備主癥2項(xiàng)，加次癥2項(xiàng)，舌脈基本符合，可定為本證。3.寒濕困脾證：主癥：①病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩；②黃色晦暗，或如煙熏；③舌淡、苔白膩。次癥：①脘悶腹脹，納少乏力；②神疲畏寒；③口淡不渴；④脈沉遲或細(xì)緩。辨證要求：凡具備主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，可定為本證。二、治療方法（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1.濕熱瘀黃證治法：祛濕解毒，涼血化瘀。推薦方藥：涼血解毒化瘀方或赤丹退黃方加減。赤芍、丹參、虎杖、茵陳、石菖蒲、大黃等。中成藥：茵梔黃口服液(顆粒)。2.脾虛瘀黃證治法：健脾溫陽(yáng)，解毒化瘀。推薦方藥：溫陽(yáng)解毒化瘀方加減。茵陳、白術(shù)、附片、赤芍、丹參、苡米等。中成藥：四磨湯口服液、香連片等。3.寒濕困脾證治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦方藥：茵陳術(shù)附湯加減。茵陳、制附片、白術(shù)、干姜、桂枝、茯苓等。4.中藥隨癥加減臨床根據(jù)病情隨癥加減，以2～3味中藥為宜。（1）濕熱瘀黃證中口不干苦，舌苔薄白或薄黃，或大便稀溏，濕濁較重，濕重于熱者：加石菖蒲、炒白術(shù)、附片；（2）關(guān)于赤芍用量，若服用3-5天未出現(xiàn)腹脹、惡心、食欲下降等不適，可加量使用；（3）脾虛瘀黃證中出現(xiàn)腰膝酸軟，畏寒肢冷，脾腎陽(yáng)虛明顯者（即傳統(tǒng)陰黃寒濕困脾證表現(xiàn)加重者），附片可適當(dāng)加量、可加桂枝、干姜；（4）高度腹脹者，加萊菔子、枳殼；（5）鼻齒衄血或肌膚瘀斑者，加茜草、白茅根；（6）惡心嘔吐者，加陳皮、竹茹、法夏；（7）皮膚瘙癢者，加地膚子、秦艽；（8）兼陰虛表現(xiàn)者，加生地、麥冬。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情可辨證選用甘草酸苷注射液、醒腦靜注射液、生脈注射液、清開(kāi)靈注射液等。（三）特色療法1.結(jié)腸灌洗和中藥保留灌腸適應(yīng)癥：肝衰竭合并有腸源性?xún)?nèi)毒素血癥患者。禁忌癥：肛門(mén)、直腸和結(jié)腸等手術(shù)后或大便失禁病人不宜此項(xiàng)操作。藥物組成：大黃30g、烏梅30g。操作方法：采用結(jié)腸透析儀，先以酸性溶液進(jìn)行結(jié)腸透析治療。再將以上藥物水煎成150ml，臨睡前高位保留灌腸，每日1次，12天為1個(gè)療程，1個(gè)療程后休息4天，可以連續(xù)使用3個(gè)療程。注意事項(xiàng)：灌腸液應(yīng)溫度適宜：一般為39℃～40℃。老年人藥溫宜稍高。冬季藥溫宜偏高，夏季可偏低。2.腹水消敷劑外敷臍部適應(yīng)癥：肝衰竭并發(fā)腹水者。禁忌癥：上消化道出血、合并肝癌、及臍部8cm×8cm內(nèi)有皮膚破損者禁用。藥物組成：地龍、砂仁、麝香等。操作方法：藥物研末備用，用時(shí)以蜂蜜調(diào)制成膏狀，隔單層紗布外敷臍部，上用紗布覆蓋固定，24小時(shí)換藥1次，療程一月。注意事項(xiàng)：對(duì)于少部分患者出現(xiàn)發(fā)泡的情況，可適當(dāng)縮短敷藥時(shí)間，或延長(zhǎng)敷藥間隔時(shí)間；高敏體質(zhì)、常有皮膚過(guò)敏情況的患者須慎用。（四）其他療法針對(duì)肝衰竭殘留黃疸，可選擇應(yīng)用肝病治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備進(jìn)行治療。操作方法：患者平臥于病床，暴露肝區(qū)，以紅外探頭照射肝區(qū)，并根據(jù)患者的感覺(jué)調(diào)整距離，一天一次，每次30分鐘，15天為一療程。注意事項(xiàng)：治療部位必須皮膚保持干燥，以免紅外線、毫米波被水份吸收而不能進(jìn)入人體。治療時(shí)注意將紅外線及毫米波探頭對(duì)準(zhǔn)治療部位再調(diào)節(jié)輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療參考《肝功能衰竭診療指南》，主要包括護(hù)肝、抗病毒、改善微環(huán)境、預(yù)防內(nèi)毒素血癥、人工肝、輸注血漿、白蛋白等內(nèi)科基礎(chǔ)治療。（六）護(hù)理調(diào)攝1.生活起居：主要包括絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。2.飲食調(diào)理：提倡腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入。3.情志調(diào)攝：調(diào)暢情志，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.預(yù)防感染：注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。三、療效評(píng)價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年）和《肝功能衰竭診療指南》（2012年版）。（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。2.臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（1）乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；（2）黃疸、腹水等體征明顯改善；（3）肝功能指標(biāo)明顯改善(TBil降至正常值上限5倍以下，PTA>40％或INR<1.6)；（4）8、12、24、48周生存率。（二）評(píng)價(jià)方法1.中醫(yī)證候有效率：采用尼莫地平法：積分減少（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%，每2周評(píng)價(jià)1次。2.臨床好轉(zhuǎn)率：臨床好轉(zhuǎn)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%，每4周評(píng)價(jià)1次。3.生存率:生存病例數(shù)/總病例數(shù)×100%，每4周評(píng)價(jià)1次。4.終末期肝病模型(MELD)評(píng)分變化：MELD＝3.8×ln（總膽紅素mg/dl）＋11.2×ln（凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，INR）＋9.6×ln（肌酐mg/dl）＋6.4×病因?qū)W（膽汁淤積或酒精為0，其他為1）。中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表臨床癥狀等級(jí)積分臨床表現(xiàn)面目發(fā)黃如桔皮無(wú)0輕1略有黃染，色鮮而淺中2色鮮如桔皮重深黃色鮮呈金黃色面目發(fā)黃如煙熏無(wú)0輕1略有黃染，色偏晦暗中2色晦暗呈灰黃色 重3深黃，黃中帶黑，呈黧黑色面色晦暗無(wú)0輕1面微灰無(wú)華，如塵蒙面，細(xì)查方得中2面灰暗無(wú)澤，似鐵灰色，稍察即得重3面灰黑而枯，如熏煙煤，一望而驚乏力無(wú)0輕1動(dòng)則易疲勞中2自覺(jué)體倦乏力重3乏力欲臥，或極度乏力，四肢不舉食欲減退無(wú)0輕1進(jìn)食量減少1/3中2進(jìn)食量減少1/3～1/2重3進(jìn)食量減少≥1/2腹脹無(wú)0輕1偶有，食后半小時(shí)緩解中2經(jīng)常，食后半小時(shí)以上緩解重3整日腹脹，進(jìn)食后加重肢體困重?zé)o0輕