外科病人的體液失衡

外科病人的體液失衡第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)概述體液容量體液滲透壓電解質(zhì)含量第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日體液的組成水電解質(zhì)

鉀、鈉、鈣、鎂、氯、磷等非電解質(zhì)

葡萄糖、尿素、肌酐、蛋白質(zhì)等第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%體液容量及分布第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日體液的分布第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日水在不同年齡人中所占比例不同第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日男性比女性體液總量約高5%第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日水的平衡飲水1000～1300食物

700～900代謝水300尿1000～1500肺350皮膚500腸道1502000－25002000－2500第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

Na+、K+、Ca+、Mg2+

Cl-、HCO3-、HPO42-SO42-、Pr-細(xì)胞外

ICFK+、Na+、Ca2+、Mg2+、

HPO42-

、Pr-、Cl-、HCO3-

SO42-

細(xì)胞內(nèi)電中性等滲體液中的電解質(zhì)第九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日體液的滲透壓決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度.取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目，而與顆粒的大小，電荷或質(zhì)量無(wú)關(guān)。正常血漿滲透壓＝陽(yáng)離子＋陰離子＋非電解質(zhì)＝300mmol/L(290～310mmol/L)第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日體液的滲透壓血漿總滲透壓：膠體滲透壓+晶體滲透壓。膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成。占血漿總滲透壓1/200，維持血管內(nèi)外液體交換。晶體滲透壓：由Na+，K+等離子（晶體顆粒）形成。主要維持細(xì)胞內(nèi)外液體交換。第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎素-醛固酮系統(tǒng)第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日體液代謝的失調(diào)容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日水鈉缺水高滲等滲低滲水正常高滲等滲低滲水過(guò)多高滲等滲低滲水鈉代謝失調(diào)的分類(lèi)第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日水鈉代謝障礙的分類(lèi)低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥（水中毒）等容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）等容量性高鈉血癥高容量正常鈉血癥（水腫）等滲性脫水低鈉血癥高鈉血癥正常血鈉性水紊亂第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日體鈉鹽腎臟多攝多排少攝少排不攝不排體鈉的平衡

第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日等滲性缺水又稱(chēng)急性缺水或混合性缺水水和鈉按比例丟失細(xì)胞外液為等滲第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日等滲性缺水病因消化液急性丟失

急性胃腸炎急性腸梗阻感染區(qū)域內(nèi)體液丟失

急性腹膜炎燒傷創(chuàng)面第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日等滲性缺水表現(xiàn)眼窩下陷皮膚干燥血容量不足的表現(xiàn)

肢端濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降不口渴第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日等滲性缺水治療去除病因補(bǔ)液

質(zhì)：應(yīng)用等滲液或平衡液量：1500~2000ml還應(yīng)補(bǔ)日需要量水2000ml氯化鈉4.5g第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日低滲性缺水又稱(chēng)慢性缺水或繼發(fā)性缺水失水少于失鈉細(xì)胞外液成低滲狀態(tài)第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日低滲性缺水病因胃腸道消化液持續(xù)慢性丟失

消化道瘺、腸瘺、膽瘺反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓大創(chuàng)面的慢性滲液長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日低滲性缺水輕度缺鈉：血Na+135mmol/L以下，病人口渴不明顯中度缺鈉：血Na+在130mmol/L以下，血壓不穩(wěn)定或下降重度缺鈉：血Na+在120mmol/L以下病人可神志不清，常發(fā)生休克。

第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日低滲性缺水低滲性缺水為什么會(huì)出現(xiàn)

尿先多后少？

機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，導(dǎo)致血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而優(yōu)先保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日低滲性缺水已損失鈉鹽量計(jì)算：補(bǔ)充鈉鹽需要量（mmol）=［血Na+正常值（mmol/L）-測(cè)得值］×體重（kg）×0.60(女性0.50)。

（按17mmolNa+=1克NaCl計(jì)算鈉鹽量。）第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日低滲性缺水已損失鈉鹽量一般用等滲鹽水或高滲鹽水（5%Nacl溶液）補(bǔ)充。先快后慢，總輸入量分次完成。當(dāng)天補(bǔ)給計(jì)算量的半量，再加日需要量的水和鈉鹽量4.5克;補(bǔ)充鈉鹽量的2/3以5%NaCl溶液補(bǔ)給，1/3以等滲鹽水補(bǔ)給。其余半量次日補(bǔ)給。第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日高滲性脫水又稱(chēng)原發(fā)性脫水失水多于失鈉細(xì)胞外液成高滲狀態(tài)第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日高滲性脫水病因水分?jǐn)z入不足

不能進(jìn)食者水源不足水分丟失過(guò)多

大量出汗尿崩癥糖尿病第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日高滲性脫水表現(xiàn)口渴皮膚彈性下降、干燥眼窩下陷躁狂、譫妄、昏迷臨床上可分為三度第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日高滲性脫水最突出的表現(xiàn)為不同程度的口渴。

輕度失水：失水量占體重的2~4%，除口渴外無(wú)其它

表現(xiàn)。

中度失水：失水量占體重4~6%，極度口渴、乏力、

尿少和尿比重增高，口腔粘膜干燥、皮膚

彈性差、精神不集中。

重度失水：失水量超過(guò)體重6%以上，除上述癥狀外，

由于腦組織嚴(yán)重失水，可出現(xiàn)狂躁、幻覺(jué)、

譫妄、甚至昏迷。體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂時(shí)，

可出現(xiàn)高熱，嚴(yán)重時(shí)腎功能衰竭。第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日高滲性脫水診斷病史臨床表現(xiàn)化驗(yàn)檢查

血鈉升高>150mmmol/L

尿比重高、尿量少、顏色深

HCT、Hb高第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日高滲性缺水治療①盡早去除病因，避免水和電解質(zhì)繼續(xù)丟失。②用5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液補(bǔ)充已損失體液③補(bǔ)液量=已損失量+當(dāng)日需要量

第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日高滲性缺水治療已損失量

A、根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，每喪失體液占體重的1%，補(bǔ)充上述液體400~500ml。

B、根據(jù)血鈉濃度計(jì)算，即補(bǔ)水量（ml）=［血Na+測(cè)得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）］×體重（kg）×4。計(jì)算補(bǔ)水量當(dāng)日不宜全部補(bǔ)給，以免補(bǔ)液過(guò)量發(fā)生水中毒。當(dāng)日宜補(bǔ)充計(jì)算量的半量，余下半量根據(jù)次日病人失量程度補(bǔ)給或不補(bǔ)。

當(dāng)日需要量液體2000ml，鈉鹽4.5克。其中用5~10%葡萄糖溶液1500ml，5%糖鹽500ml。

第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日缺水性質(zhì)的臨床鑒別類(lèi)型高滲性失水低滲性失水等滲性失水口渴嚴(yán)重?zé)o口渴輕度或明顯皮膚彈性尚可極差差粘膜干燥正常干脈搏稍快或正常極快、細(xì)弱快血壓可正常降低低尿量極少正常（晚期減少）少尿比重增高降低增高第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日缺水處理補(bǔ)液量及液體性質(zhì)補(bǔ)液速度：先快后慢。中重度失水一般在開(kāi)始4~8小時(shí)內(nèi)輸入補(bǔ)液總量的1/2~1/3，其余在24小時(shí)補(bǔ)足。補(bǔ)液途徑：口服或鼻飼外周靜脈中心靜脈觀(guān)察指標(biāo)：血壓、脈博、呼吸、皮膚彈性、尿量及血尿?qū)嶒?yàn)室檢查。急需大量補(bǔ)液者最好能作中心靜脈壓檢測(cè)。第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日水中毒又稱(chēng)稀釋性低血鈉。指機(jī)體入水總量超過(guò)排水量，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病因抗利尿激素分泌過(guò)多或腎功能不全的情況下，機(jī)體攝入水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液，造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。病理細(xì)胞外液量增大，血鈉降低，滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)液滲透壓降低，量增大細(xì)胞外液量增大抑制醛固酮分泌，腎小管對(duì)納重吸收減少，鈉經(jīng)尿液排出增多，血清鈉濃度更加降低。第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)及診斷急性水中毒

表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向力失常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄，甚至昏迷。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝。慢性水中毒

軟弱無(wú)力、惡性、嘔吐、嗜睡。體重增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白量血漿蛋白量降低；血漿滲透壓降低；紅細(xì)胞平均容積及紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

處理預(yù)防重于治療對(duì)急性腎功能不全或慢性心功能不全的病人或易發(fā)生抗利尿激素分泌過(guò)多的情況者，如疼痛、失血、創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液。水中毒者應(yīng)立即停止水分輸入，嚴(yán)重者加用利尿劑促進(jìn)水分排出，一般用滲透性利尿劑，如20%甘露醇或25%山梨醇250ml快速靜滴，也可用速尿或利尿酸等袢利尿劑。尚可靜滴5%氯化鈉溶液，以迅速改善體液低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日體內(nèi)鉀的異常第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日鉀的代謝鉀的來(lái)源：攝入50～200mmol/L/天所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀90%由小腸吸收。鉀不能在體內(nèi)產(chǎn)生，主要靠攝入鉀的排泄：腎臟90%腸道10%（受醛固酮調(diào)節(jié)）汗液多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d不吃也排，5～10mmol/d由于鈉鉀交換存在，當(dāng)鉀攝入減少或停止攝入后，仍有部分鉀在遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞分泌隨尿排出體外第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日低鉀血癥血清鉀低于3.5mmol/L稱(chēng)低血鉀癥。第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病理低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒,反常性酸性尿。第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

2Na+

1H+

一般細(xì)胞:H+

入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

Na+

Na+

遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞Na+-K+交換減少，Na+-H+交換增加，導(dǎo)致H+入尿增加，出現(xiàn)反常性酸性尿。

K+H+第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病因①攝入不足：長(zhǎng)期禁食或偏食，厭食，或長(zhǎng)期輸入無(wú)鉀溶液。②經(jīng)腎丟失過(guò)多：長(zhǎng)期或大量使用排鉀利尿劑、腎小管性酸中毒，鹽皮質(zhì)激素增多及腎功能不全的多尿期。③鉀從腎外途徑丟失過(guò)多：嘔吐，持續(xù)胃腸減壓，腸瘺，腹瀉，輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等。④體內(nèi)分布異常，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：如代謝性或呼吸性堿中毒，K+移入細(xì)胞內(nèi)與H+交換，以減輕堿中毒。大量輸注葡萄糖+胰島素時(shí)，大量糖原合成需要大量K+參加。第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)①最早出現(xiàn)的臨床癥狀為骨骼肌無(wú)力，表現(xiàn)為四肢軟弱無(wú)力，以后累及軀干和呼吸肌。呼吸快或呼吸困難。腱反射減退或消失，嚴(yán)重時(shí)（血K+濃度2.0mmol/L以下）可出現(xiàn)軟癱。②平滑肌無(wú)力表現(xiàn)為厭食，惡心，嘔吐，腹脹，腸蠕動(dòng)消失，甚至麻痹。③心肌受損主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。典型的心電圖改變可出現(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后可出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長(zhǎng)和U波。

第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

PQRST

S-T段降低，QT間期延長(zhǎng)U波出現(xiàn)

正常

低鉀血癥ECG表現(xiàn)第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日低鉀血癥--治療①病因治療②分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀(guān)察血K+＜3mmol/L，給K+200～400mmol，一般可提高血K+1mmol/L。血K+為3～3.5mmol/L，補(bǔ)K+100-200mmol，可提高血K+1mmol/L

每克氯化鉀相當(dāng)于13.4mmolK+③補(bǔ)鉀方法輕度缺鉀可盡量口服補(bǔ)給，不能口服或有嚴(yán)重心律失常，神經(jīng)肌肉癥狀者可靜脈補(bǔ)給。(臨床常用10%氯化鉀溶液）第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

④補(bǔ)鉀原則

速度不宜過(guò)快如果過(guò)快，血K+短期內(nèi)劇增，可引起致命后果。因此補(bǔ)鉀速度控制在10~20mmol/h。

濃度不宜過(guò)高一般不超過(guò)40mmol/L（0.3%KCl溶液），濃度過(guò)高，鉀對(duì)局部血管刺激明顯；使血管壁水腫，導(dǎo)致輸液不暢，同時(shí)局部受刺激而疼痛不適。

劑量不宜過(guò)大一般控制在80～100mmol/d。

不可靜脈推注否則會(huì)致心博驟停。

見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

尿量在30～40ml/h或500ml/d以上時(shí)方能補(bǔ)鉀。第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日高鉀血癥血清鉀＞5.5mmol/L時(shí)，稱(chēng)為高鉀血癥。第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日病因①腎衰、鹽皮質(zhì)激素不足，鉀不能有效地從尿中排出。②進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀。服用含鉀藥物，組織損傷或大量輸入庫(kù)存血等。③酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿、輸注精氨酸等使鉀在體內(nèi)分布異常。

第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

治療高鉀血癥治療較低鉀血癥相對(duì)困難。原則立即停止鉀的攝入積極防治心律失常迅速降低血鉀濃度積極處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功能第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日方法

①靜脈注射5%碳酸氫鈉

50～100ml，使血容量增加，鉀得到稀釋?zhuān)质光浺迫爰?xì)胞內(nèi)或從尿中排出。

②用25%葡萄糖溶液250ml加入胰島素20u，靜脈點(diǎn)滴，可使血鉀移入細(xì)胞內(nèi)。必要時(shí)3～4小時(shí)重復(fù)給藥。

③腎衰時(shí)因不能補(bǔ)液過(guò)多，可用10%葡萄糖酸鈣10ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液1000ml，胰島素30u，持續(xù)靜滴24小時(shí)（約每分鐘6滴）。

第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

④應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，每日口服4次，每次15克，可從消化道帶走較多鉀離子。

⑤靜注10%葡萄糖酸鈣20ml，有緩解k+對(duì)心臟的毒性作用。

⑥上述方法仍不能降低血鉀者，可采用血液透析或腹膜透析。

第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日酸堿平衡的失調(diào)第五十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日體液的酸堿度動(dòng)脈血pH值：7.35~7.45主要靠以下因素維持

血液中的緩沖對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié)

第五十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日