外科學(xué)泌尿系結(jié)石

外科學(xué)泌尿系結(jié)石第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日腎臟解剖腎臟有三層被膜從外到內(nèi)依次為腎筋膜，脂肪囊，纖維囊。腎臟的正常位置依靠被膜。不健全時(shí)可造成腎下垂或游走腎第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日輸尿管輸尿管左右各一，長(zhǎng)約20-30cm，內(nèi)徑約0.5-0.7cm,起于腎盂，終于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁內(nèi)段，有三個(gè)生理性狹窄，是結(jié)石最易滯留處。第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日膀胱膀胱壁由粘膜，粘膜下組織，平滑肌與外膜構(gòu)成。在膀胱底內(nèi)面有兩側(cè)的輸尿管口和尿道內(nèi)口，共同構(gòu)成膀胱三角。是結(jié)核和腫瘤好發(fā)部位。第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日尿路結(jié)石概述泌尿系結(jié)石是常見病。結(jié)石一般在腎中生成即為腎結(jié)石，較小的腎結(jié)石一經(jīng)掉人輸尿管則輸尿管結(jié)石，再自下排入膀胱或尿道，便稱之為膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石，真正原發(fā)于輸尿管、膀胱或尿道的結(jié)石則少見。其發(fā)病情況為南方多于北方，男性多于女性，約3：1。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日病因病因復(fù)雜，與全身代謝、泌尿系局部感染環(huán)境和飲食因素有密切關(guān)系。近些年來，有些學(xué)者將結(jié)石分為兩大類，即代謝性結(jié)石和感染性結(jié)石。尿液含有很多種成份、大體上可分為晶體和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌吟和肢氨酸等，膠體物質(zhì)主要是指粘蛋白和粘多糖類。結(jié)石形成時(shí)，一般先有一個(gè)核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心沉積增大而成。細(xì)胞碎屑、血塊、壞死組織、細(xì)菌以及體外異物均可作為核心而形成結(jié)石。第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日目前認(rèn)為，尿路結(jié)石的成因主要與自然環(huán)境、種族遺傳、代謝異常(高尿鈣、高草酸尿等)、營(yíng)養(yǎng)與飲食習(xí)慣(小兒母乳不足、高動(dòng)物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起組織壞死，尿素分解致PH改變堿性過飽和物質(zhì)析出。）某些疾病與用藥(甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、痛風(fēng)，截癱長(zhǎng)期臥床、維生素D過量等)因素，有直接的影響第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日尿結(jié)石成分與性質(zhì)草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，桑椹狀磷酸鈣結(jié)石：粗糙不規(guī)則，X片上常見分層狀，常形成鹿角狀結(jié)石尿酸結(jié)石：X片上常不能顯示尿酸鹽結(jié)石X線常能透光第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日病理生理第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日病理生理直接損傷梗阻感染惡性變磷狀上皮細(xì)胞癌

梗阻感染結(jié)石三者互為因果，促進(jìn)病變發(fā)展，最終破壞腎組織，損害腎功能，第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日尿路結(jié)石癥狀主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長(zhǎng)期無自覺（一）疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動(dòng)后加重；較小的結(jié)石，多引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時(shí)患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個(gè)動(dòng)作疼痛突然終止或緩解，亦有腰、腹部隱痛。（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。即與活動(dòng)有關(guān)血尿。第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日（三）膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。

（四）其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水、腎功能不全，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。（五）感染：有尿頻，尿急，尿痛等癥。尿路結(jié)石癥狀第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日尿路結(jié)石的檢查（一）化驗(yàn)檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時(shí)尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高（二）X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片（KUB）上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好，區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變。

第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日尿路X線檢查平片原理：自然對(duì)比腎周脂肪比襯輸尿管周圍脂肪比襯膀胱周圍脂肪比襯結(jié)石、鈣化的密度價(jià)值：篩選；造影前對(duì)比準(zhǔn)備：清潔腸道第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日尿路X線檢查造影檢查原理：引入造影劑，形成人工對(duì)比靜脈尿路造影逆行腎盂造影膀胱造影尿道造影血管造影(腎和腎上腺血管造影)第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日輸尿管長(zhǎng)25-30cm，寬3-7mm分為腹段，盆段行程三個(gè)狹窄第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日（三）其它檢查：B超在結(jié)石部位可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)，合并腎積水時(shí)可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。ECTCT掃描不及X平片和尿路造影片直觀，且費(fèi)用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日尿路結(jié)石的治療西醫(yī)治療

(1)解痙止痛可給予維生素K34mg、度冷丁50mg、阿托品0.5mg、黃體酮20mg，肌肉注射；消炎痛栓O.1g置入肛內(nèi)。

(2)跳躍療法：大量飲水后，跳繩或作蹦跳運(yùn)動(dòng)，利用動(dòng)力促進(jìn)結(jié)石下行排出。

(3)溶石療法：包括口服、注射和局部灌洗，適用于胱氨酸和尿酸結(jié)石。通過調(diào)節(jié)尿的酸堿度，堿化尿液，溶解尿酸結(jié)石。

第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日(4)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，適于腎盂內(nèi)結(jié)石。

(5)經(jīng)尿道、輸尿管鏡取石術(shù)。

(6)膀胱鏡碎石術(shù)。

(7)體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）。

(8)開放性手術(shù)，如腎輸尿管切開取石術(shù)，甚至腎切除術(shù)等第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日中醫(yī)藥治療第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日第二節(jié)：上尿路結(jié)石

指腎、輸尿管結(jié)石第二節(jié)：上尿路結(jié)石第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日疼痛血尿膿尿惡心嘔吐膀胱刺激征并發(fā)癥表現(xiàn)一、

臨床表現(xiàn)：第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日1、

依據(jù)病史：腎絞痛與和有關(guān)，痛后血尿。2、

實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）尿常規(guī)：多為鏡下血尿。（2）尿細(xì)菌培養(yǎng)。（3）

血鈣、磷、尿酸測(cè)定，24小時(shí)尿鈣、磷、尿酸測(cè)定。（4）腎功能測(cè)定。二、診斷：第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日3、

影像學(xué)檢查：（1）

KUB、腹部平片，95%的結(jié)石均可發(fā)現(xiàn)。正側(cè)位。（2）

IVP：排泄性尿路造影。（3）

B超：CT等檢查4、內(nèi)窺鏡檢查：輸尿管腎鏡可直接觀察到結(jié)石。二、診斷：第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日應(yīng)與下列疾病鑒別：膽囊炎、膽石病、急性闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。三、鑒別：第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日原則：根據(jù)結(jié)石大小，數(shù)目，位置，腎功能和全身情況，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻及感染及程度以確定治療方案。四、治療：第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日結(jié)石直徑小于0.6cm，光滑，無梗阻、感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先使用保守療法。直徑小于0.4cm,光滑的結(jié)石，90%能自行排出。（一）病因治療：甲旁亢尿路梗阻（二）藥物治療：

腎絞痛的對(duì)癥治療。

調(diào)節(jié)尿液PH尿酸結(jié)石：鹼化尿液治療胱氨酸結(jié)石的治療：鹼化尿液加溶石藥。感染性結(jié)石的治療：控制感染四、治療：第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日（三）體外沖擊波碎石（ESWL）安全有效，可用x線，B超定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石進(jìn)行轟擊。適應(yīng)癥：腎、輸尿管上段結(jié)石，輸尿管下段的成功率比輸尿管鏡取石低。禁忌癥：1.結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻。2.妊娠、出血性疾病，嚴(yán)重心臟血管病。3.心臟按有起搏器，血肌酐＞265umol/l。4.急性尿路感染。5.過度肥胖，腎位置過高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清。6.育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等。本治療應(yīng)選用低能量沖擊波治療，每次治療后間隔時(shí)間應(yīng)不短于7天。第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日（四）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)適用于大于2.5厘米的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。（五）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)適用于中下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影的結(jié)石。（六）腹腔鏡輸尿管取石適用于輸尿管結(jié)石大于2厘米，原來考慮開放手術(shù)；或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日根據(jù)情況選用，應(yīng)用越來越少。1.腎盂切開取石術(shù)2.腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)3.腎部分切除術(shù)4.腎切除術(shù)5.輸尿管切開取石術(shù)（七）開放手術(shù)治療：第三十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則：1.雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè),條件允許,雙側(cè)取石2.一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。3.雙腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，原則上盡量保留腎。一般先處理易于取出及安全側(cè)。4.雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起梗阻無尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療，若病情嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行