醫(yī)院消化內(nèi)科胃食管反流病診療常規(guī)

醫(yī)院消化內(nèi)科胃食管反流病診療常規(guī)胃食管反流病(GERD）指胃十二指腸物反流引起的燒心、反流等癥狀分為反流性食管炎(RE)和非糜爛性反流病(NERD)?！驹\斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)70%GERD患者典型癥狀為燒心、反流，不典型癥狀有咽喉炎、咳嗽、哮喘、胸痛等。燒心是指胸骨后燒灼感，多由胸骨下段或上腹部向上延伸，甚至咽喉部。反流為為或食管內(nèi)容物不費(fèi)力地反流到口咽部，無惡心、干嘔、和腹肌收縮先兆。間歇性胸骨后或劍突下燒灼、刺痛或絞痛，于飲酒、進(jìn)油膩餐或酸辣食物后加重。疼痛常向胸骨兩側(cè)、肩胛間區(qū)或兩臂放散，堿性藥物可減輕。仰臥、軀干前屈及腹部受壓時(shí)反胃明顯，胃內(nèi)容物吸入呼吸道后可有咳嗽、氣管炎、夜間喘鳴。嚴(yán)重的可有吞咽困難。二、輔助檢查1.鋇餐檢查可見中下段食管粘膜皺襞紊亂，不規(guī)則，增粗。頭低位時(shí)可顯示胃內(nèi)鋇劑向食管反流。臥位時(shí)可顯示食管體部及下食管括約肌排鋇延緩。重者可見食管潰瘍或狹窄。部分患者可合并滑動(dòng)型或食管旁裂孔疝。2.胃鏡檢查是診斷RE和Barrett食管的一線方法?？梢娛彻芟露斡衅瑺畛溲?、滲出或融合充血區(qū)。稍重者可有糜爛、潰瘍，或見局部粘膜增生呈小顆粒隆起。潰瘍愈合后管腔狹窄。齒狀線部分或完全模糊不清。伴有裂孔疝者可見齒狀線上移并見其下之疝囊。賁門常不閉合。RE洛杉磯分級(jí)：A級(jí)：粘膜破損長徑<5mm;B級(jí)：粘膜破損長徑>5mm，但病灶間無融合;C級(jí)：粘膜破損融合<食管周徑的75%;D級(jí)：粘膜破損累計(jì)食管周徑≥75%。3.病理檢查，在粘膜組織切片中，可見基底層細(xì)胞增生，基底層增厚及乳頭增高，上皮內(nèi)中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤則對(duì)診斷更加支持。有糜爛、潰瘍時(shí)可見細(xì)胞壞死、肉芽組織、纖維組織增生等。于齒狀線以上數(shù)厘米所取粘膜為柱狀細(xì)胞腺上皮時(shí)，可診斷為Barrett食管。【治療方案及原則】治療目的是快速緩解癥狀，治愈RE、維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量。1.一般治療(1)飲食應(yīng)以易消化的飲食為主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的飲料。抬高床頭15-25cm可減少臥位及夜間反流，睡前2-3h不再進(jìn)食，白天進(jìn)食后不宜立即臥床。禁煙戒酒，過度肥胖者應(yīng)減肥，褲帶不宜過緊。(2)有嚴(yán)重反流者，為防止吸入性肺炎，睡眠時(shí)可抬高床頭15-20cm。(3)慎用抗膽堿能藥、多巴胺、黃體酮、前列腺素E、溴丙胺太林(普魯本辛)及鈣通道阻滯劑等。因這些藥物均可減低下食管括約肌壓力，加重胃食管反流。2.藥物治療(1)抑酸劑：是目前治療GERD的主要措施，括H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等。包括初始與維持治療兩個(gè)階段。（一）初始治療：目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎。PPI:抑酸能力強(qiáng)，常見有埃索美拉唑20mg，1次/天；蘭索拉唑30mg，1次/天；雷貝拉唑10mg，1次/天；②H2受體阻滯劑：如西咪替400mg，2次/天；雷尼替丁150mg，2次/天。H2-RA緩解輕至中度GERD癥狀療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時(shí)間短,且4～6周后大部分患者出現(xiàn)藥物耐受。伴有食管炎的GERD治療首選PPI，PPI推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程至少8-12周；部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可加大劑量或換一種PPI。糜爛性反流病(NERD)治療療程尚末明確。已有研究資料顯示應(yīng)不少于8周；具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報(bào)警癥狀即可予以PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天2次，用藥時(shí)間1-2周。（二）維持治療：是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。用最小的劑量達(dá)到長期治愈的目的，治療應(yīng)個(gè)體化。1)維持原劑量或減量：使用PPl，每天1次，長期使用以維持癥狀持久緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)。重度食管炎（LA-C和D級(jí)）及Barrett食管患者通常需PPI持續(xù)維持。2)間歇用藥：PPI劑量不變，隔日療法，3日一次；若癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)增至足量PPI維持。3)按需治療：非糜爛性反流病（NERD）及輕度食管炎（LA-A和LA-B）患者停藥后癥狀復(fù)發(fā)者可采用按需維持。僅出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，癥狀緩解時(shí)即停藥。(2)抗酸劑如硫糖鋁片1.0g，每日3次，餐前1小時(shí)服用；鋁碳酸鎂1.0g，每日3次，飯后服用。(3)促動(dòng)力藥如多潘立酮10mg，每日3次。Barrett食管(BE)治療應(yīng)用PPI尚無定論:BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量PPI冶療，并提倡長期維持治療?？刂埔归g酸突破（NAB）:NAB指在每天早、晚餐前服用PPI治療的情況下,夜間胃內(nèi)pH<4持續(xù)時(shí)間大于lh?？刂芅AB是治療GFRD的措施之一：治療方法：調(diào)