房間隔穿刺技術(shù)

PAGEPAGE14/14房間隔穿刺一、概述管經(jīng)右心房到左心房進(jìn)行左心系統(tǒng)檢查操作變?yōu)榭赡芎秃?jiǎn)化。1959，RossCopeBrockenbrough和Mullins20成為電生理醫(yī)生必須掌握的技術(shù)之一。二、相關(guān)解剖容45夾角（13-1。2mm，高約為寬的2倍／32cm，邊緣隆起，前緣和上緣明顯，中心窩底部很薄，厚約lmm，期卵圓孔的所在，約20-30%正常的心臟，在出生后雖在生理上閉合，但仍在窩卵圓主動(dòng)脈竇。卵圓窩的前下方為冠狀竇和三尖瓣環(huán)隔側(cè)，后緣為右心房后側(cè)游離壁（13-21／3，同時(shí)隨著1／2三、適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證二尖瓣球囊成形術(shù);房顫導(dǎo)管消融術(shù);起源于左心系統(tǒng)其他心律失常的導(dǎo)管消融術(shù);左心房-股動(dòng)脈循環(huán)支持;經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù);經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣與二尖瓣放置術(shù)等;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。2．禁忌證絕對(duì)禁忌證為位于房間隔部位的血栓和因房間隔缺損而接受了金屬傘堵閉的術(shù)后患者四、方法與過程（一）房間隔穿刺的經(jīng)典方法Ross1cm4-5（13-3。繼續(xù)向下緩慢回撤時(shí)，頂端越過主動(dòng)脈根部的隆凸向右移動(dòng)（患者的左側(cè)）（13-41／3（二）房間隔穿刺方法的改良RossKeefeCroftInoue行右、心房造影法進(jìn)行房間隔穿刺點(diǎn)的定位，國(guó)有學(xué)者提出左房-脊柱定位法進(jìn)行房間隔穿刺。此外，還有主動(dòng)脈瓣定位法、希氏束電圖定位法、電生理方法定位、右心導(dǎo)管定位法、經(jīng)食管超聲定位法、經(jīng)心超聲定位法等。（三）右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺術(shù)45o透視指引下房間隔穿刺術(shù)是一種比較簡(jiǎn)單、可靠且易于掌握的穿刺方法。1．確定穿刺點(diǎn)高度（圖13-5A）后前位透視下沿脊柱中線左心房影下緣上0.5-1.5個(gè)椎體高度有冠狀竇電極者，以冠狀竇電極與脊柱中線交界點(diǎn)代表左心房下緣。2．確定穿刺點(diǎn)前后位置（圖13-5B）45o1溝影的中點(diǎn)之間。確定穿刺方向穿刺針與鞘管在右前斜位 45o透視下遠(yuǎn)段弧度消失呈直線狀或接近直線狀（13-5B，這說明鞘管頭端指向左后45o方向，即垂直于房間隔，并且在房間13-5C）和過于偏后（13-5D）而導(dǎo)45o透視45o（四）房間隔穿刺步驟常規(guī)采用經(jīng)股靜脈途徑完成。1房間隔的形態(tài)，除外左房血栓。器械 0.032英寸145cm長(zhǎng)指引導(dǎo)絲房間隔穿刺鞘管房間隔穿刺針術(shù)前應(yīng)檢查穿刺針角度和鞘管是否匹配。如不匹配可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。穿刺過程首先將長(zhǎng)的指引導(dǎo)絲送入上腔靜脈，沿導(dǎo)絲送入房間隔穿刺鞘1cm10ml4-5步回撤，同樣注意穿刺導(dǎo)管回撤過程中的三次跳躍征象（圖13-4（頭足方向在右前斜位45o以見到造影劑呈細(xì)線狀到達(dá)左房壁后散開（圖13-6A。此外，可在左前斜位下13-6B。穿刺過程中的壓力監(jiān)測(cè)顯示，穿刺針穿入左心房后，邊注射免盲目用力推送，即使用力推送也應(yīng)避免鞘管通過后慣性前進(jìn)。注意事項(xiàng)房間隔穿刺技術(shù)上要求較嚴(yán)格，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，（1注意穿刺導(dǎo)管回撤過程中的三次跳躍（3）操作輕柔，控制好穿刺針力度，避免穿刺后慣性力量;（4）在推進(jìn)鞘前，注射造影劑確認(rèn)進(jìn)入左心房;（5）如果一旦穿（6血液并用鹽水沖鞘管，從鞘管撤換電生理導(dǎo)管時(shí)不宜速度過快，以免負(fù)壓進(jìn)氣。力量易傳導(dǎo)至頭端，尤其是進(jìn)入左心耳時(shí)更易穿出。五、并發(fā)癥與處理的術(shù)者并發(fā)癥率高，而經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者和單位很少發(fā)生。房間隔穿刺最主要的并發(fā)癥是心臟壓塞。在房間隔穿刺點(diǎn)過于偏向前方時(shí)，如果只是穿X1810ml30o-45o15o。5ml145cm6F的豬尾導(dǎo)管至心臟的后基底部。心包積血排空后觀察306-1213-1前后位下房間隔與左、右心房之間的關(guān)系。房間隔位于右心房和左心色部分為右心房，心底后部紅色隱現(xiàn)部分為左心房，前方為主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。A B13-2卵圓窩右心房(A)(B)面觀卵圓窩前上方和膜性室間隔間的膨隆區(qū)域，為主動(dòng)脈隆凸，其左側(cè)比鄰主動(dòng)脈根部方為冠狀竇（CS）和三尖瓣環(huán)（TV）隔側(cè)，后緣為右心房后側(cè)游離壁。13-34-5，IASRA心房，LAA BC D13-4穿刺導(dǎo)管在回撤過程中的三次跳躍征象ABC腔觀第二次跳躍，卵圓窩的底部時(shí)產(chǎn)生，最為明顯。圖中藍(lán)色細(xì)長(zhǎng)管為穿刺導(dǎo)管。13-5A10.5-1.5透視下穿刺點(diǎn)1CDA B圖13-6右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺A右前斜位45o透視下穿刺針與鞘穿刺過程中的壓力監(jiān)測(cè)0–50mmHgmmHg。房間隔穿刺術(shù)的體會(huì)射頻消融術(shù)等。如何迅速快捷穿刺房間隔是手術(shù)成功的第一步。在射頻消融中常用到房間隔穿刺的手術(shù)有：左側(cè)旁路穿間隔途徑消融心房顫動(dòng)消融左房房性心動(dòng)過速消融左房心房撲動(dòng)消融左室有關(guān)心律失常消融的替代途徑和必要補(bǔ)充穿刺的途徑和器械的應(yīng)用：多經(jīng)右側(cè)股靜脈，器械多用Mullins鞘管或Swartz鞘管R0或L0.032inch/0.035inch145cm房間隔穿刺針、造影劑步驟：首先經(jīng)右股靜脈途徑，放置長(zhǎng)導(dǎo)絲至上腔靜脈。沿長(zhǎng)導(dǎo)絲建立的途徑同時(shí)置入外鞘管至上腔靜脈。0.5cm處（不可出鞘管的頂端，推造影劑顯示穿刺針在鞘管的位置。150（方向已經(jīng)朝下）（或右房止撤管和針。轉(zhuǎn)體位為RAO45，看穿刺針的影像呈一直線。2mm。固定外鞘，推送穿刺針約0.5cm－1cm后，進(jìn)外鞘管。同時(shí)固定穿刺針。鞘頭部進(jìn)入左房后，撤出穿刺針，固定鞘送外鞘管進(jìn)入左房，同時(shí)保持順鐘向的力量。影像下看到外鞘已經(jīng)達(dá)到鞘頂部時(shí)，撤出鞘管。50kg5000IU穿刺成功。穿刺中的一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：成功穿入左心房時(shí)，造影劑如線狀噴出，左前斜位透視下造影劑噴向脊柱方向（用）450透視確保前段伸直前新按原方法定位從鞘管撤換電生理導(dǎo)管時(shí)不宜速度過快，以免負(fù)壓進(jìn)氣導(dǎo)至頭端，尤其是進(jìn)入左心耳時(shí)更易穿出。注意事項(xiàng)：（包括外鞘管1小時(shí)無(wú)明顯的積液量增多，仍可繼續(xù)手術(shù)。如果有積液量的緩慢增加應(yīng)與時(shí)放置心包引流管。（多在脊柱中點(diǎn)至右緣間1/3交界處（后前位。在RAO45離脊柱距離較左房正常時(shí)遠(yuǎn)些（偏前，穿刺針在此角度時(shí)完全伸直