宋治腦出血風(fēng)險評價與治療決策

腦出血風(fēng)險評價與治療決策中南大學(xué)湘雅三院神經(jīng)內(nèi)科宋治這就是：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科簡介學(xué)科規(guī)模：人員：70余人。正高3名，副高3名,中級10余名，博導(dǎo)3人，博士學(xué)位者10余人，歸國人員4人，教育部新世紀(jì)人才計劃獲得者1人。床位數(shù)：115張，年門診量近3.0萬人次，年急診量8000千人次，年住院3600人次?？蒲许椖浚簢?項，省自等10余項。經(jīng)費(fèi)200余萬。成果3項，SCI論文20余篇。學(xué)術(shù)交流社會責(zé)任主要內(nèi)容腦出血風(fēng)險評估原則腦出血風(fēng)險評估方法腦出血治療臨床決策PARTA

腦出血風(fēng)險評估原則前言－太多的因素與預(yù)后有關(guān)，如何評價？腦出血時，因血腫部位差異、血腫量差異、出血是否破入腦室系統(tǒng)等，其產(chǎn)生的后果不一樣。因此，風(fēng)險評估是臨床治療決策的關(guān)鍵。前言－如何評價？由于腦部病變影響生命最直接的原因--腦水腫，顱內(nèi)壓(ICP)增高，繼發(fā)性腦缺血，腦疝形成，因此我們認(rèn)為急性期顱腔容積代償?shù)哪芰Γ╯afetyofvolumecompensation,SVC），是整個治療過程中能否安全渡過腦水腫高峰期的關(guān)鍵。前言－ICP增高的后果腦出血時，顱內(nèi)容積代償能力大小是決定ICP是否增高的關(guān)鍵因素。顱內(nèi)容積失代償ICP增高CBF顯著減少腦死亡腦出血繼發(fā)性腦缺血1、腦血流流量（CBF）的調(diào)調(diào)節(jié)A、生理狀狀態(tài)下CBF的調(diào)節(jié)節(jié)B、病理狀狀態(tài)下CBF的調(diào)節(jié)節(jié)生理狀態(tài)下下CBF的的調(diào)節(jié)腦血流量的的生理意義義成人的腦血血流量（CBF）保保持在750ml/min,即平均均為50-55ml/100克/min。當(dāng)腦血流量量減半時，，即為25-27ml/100克/min出現(xiàn)現(xiàn)意識障礙礙。當(dāng)腦血流量量低于18-20ml/100克/min時，，出現(xiàn)腦電電活動靜息息。腦血流量的的生理調(diào)節(jié)節(jié)機(jī)制腦血管的自自動調(diào)節(jié)化學(xué)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)腦血流量的的自動調(diào)節(jié)節(jié)-1腦灌注壓（（CPP））腦血流量＝腦血管阻力力＝平均動脈壓壓－平均靜脈壓壓腦血管阻力力腦血流量的的自動調(diào)節(jié)節(jié)-2腦灌注壓（（平均動脈脈壓－平均均靜脈壓））：由于生生理情況下下平均靜脈脈壓是固定定的，因此此從理論上上說，平均動脈壓壓（即收縮縮壓與舒張張壓）是影影響腦灌注注的主要因因素。腦血管阻力力：生理情情況下是恒恒定的，經(jīng)經(jīng)測定約。生理情況下下,平均靜靜脈壓與腦腦血管阻力力相對是不不變的,腦腦血流量量的調(diào)節(jié)似似與血壓水水平呈正比比關(guān)系,但但實(shí)際情況況并非如此此.當(dāng)血壓壓在一定范范圍內(nèi)波動動時,不會會引起腦血血流量的改改變,這一一現(xiàn)象稱腦腦血管的自自動調(diào)節(jié)。。CBFCPP5015050ml/100g/minmmHgAutoregulation生理情況下下腦血流量量的計算正常情況下下，腦底動動脈環(huán)SP為約100mmHg，DP約為為65mmHg，因因此平均動動脈壓為＝＝舒張壓＋＋1/3脈脈壓差，約約為77mmHg。。而平均靜靜脈壓很小小，幾乎為為0，腦血血管的平均均阻力為1.4－1.5mmHg，因因此，正常常腦血流量量按上述公公式計算得得：CBF＝＝77/（1.4－1.5））＝50－55ml/100克腦腦組織/分。腦血流量量的化學(xué)學(xué)調(diào)節(jié)氧：低氧擴(kuò)擴(kuò)張血管管，使CBF增增加；高高氧使腦腦血管收收縮，CBF減減少。二氧化碳碳：擴(kuò)張血血管，增增加CBF；低低碳酸血血癥減少少CBF。PH值：高PH值增加加CBF，低PH值減減少CBF。此外，鉀鉀、氯、、鈣、氫氫、NO等離子子或小分分子對CBF也也發(fā)揮一一定的調(diào)調(diào)節(jié)作用用。但是，生生理狀態(tài)態(tài)下對化化學(xué)調(diào)節(jié)節(jié)對腦血血流量貢貢獻(xiàn)小腦血流量量的神經(jīng)經(jīng)調(diào)節(jié)交感腎上上腺能神神經(jīng)主要要起縮血血管作用用。膽堿能神神經(jīng)具有有明顯的的擴(kuò)血管管作用。。此外，腦腦血管壁壁上具有有多種的的受體，，如腎上上腺能受受體、膽膽堿能受受體、5-HT受體、、多巴胺胺受體、、組織胺胺受體、、肽能受受體均對對血和管管壁的張張力起調(diào)調(diào)節(jié)作用用，從而而影響腦腦血流量量。生理條件件下，神神經(jīng)調(diào)節(jié)節(jié)對腦血血流量的的作用小小生理狀態(tài)態(tài)下CBF調(diào)節(jié)節(jié)--小小結(jié)生理情況況下，CBF受受多因素素調(diào)節(jié)，，其中腦腦血管的的自身調(diào)調(diào)節(jié)機(jī)制制起主要要作用，，化學(xué)調(diào)節(jié)節(jié)與神經(jīng)經(jīng)調(diào)節(jié)作作用有限限。病理狀態(tài)態(tài)下CBF的調(diào)調(diào)節(jié)（（ICP增高高狀態(tài)下下的調(diào)節(jié)節(jié)）ICP增增高時CBF調(diào)調(diào)節(jié)機(jī)制制生理狀態(tài)態(tài)MVP=0，，病理狀態(tài)態(tài)下MVP=ICP,此時該公公式表達(dá)達(dá)為：CBF=（MAP-ICP））/CVR。CBF=（MAP-MVP））/CVRMVP=0生理狀態(tài)態(tài)CBF=（MAP-ICP））/CVRMVP=ICP病理狀態(tài)態(tài)2、顱腔腔容積代代償與ICP增增高的病病理生理理ICP與與顱腔內(nèi)內(nèi)容物的的組成什么是ICP？？所謂ICP是是指顱腔腔內(nèi)容物物對顱腔腔壁所產(chǎn)產(chǎn)生的壓壓力。所所以顱腔腔及其內(nèi)內(nèi)容物是是組成ICP的的成份。。顱腔：完完全密閉閉的容器器，無伸伸縮性。。成人顱顱腔平均均體積約約為1450ml。顱內(nèi)容物物：腦組組織、腦腦脊液和和血液。。顱內(nèi)壓的的組成80%braintissue10%CSF5－10%blood為什么出出現(xiàn)ICP增高高？1、腦組組織體積積增加時時，如血血腫、腫腫瘤、水水腫等。。2、腦脊脊液量增增加時，，如腦積積水。3、腦血血流量增增加：一一般情況況下該情情況較少少發(fā)生。。顯然，顱顱腔容積積失代償償是導(dǎo)致致ICP是是否增高高的關(guān)鍵鍵因素。。ICP與與顱腔容容積代償償時間關(guān)關(guān)系曲線線Vintracranialvault=Vbrain+Vblood+Vcsf100040608020VolumeICPmmHgICPdoesnotriseinitiallyduetocompensatorymechanismsWhenICPishigh,smallvolumemarkedICPICP-VolumeCurveCBF=（MBP-ICP））/CVR的意意義從上述公公式可看看出，CBF可可受三個個方面因因素的調(diào)調(diào)節(jié)，即即MAP、ICP與CVR。。在ICP增高時時，最根根本的解解決辦法法是降低ICP，達(dá)達(dá)到增加加CBF的目的的。PARTB腦腦出出血風(fēng)險險的評估估方法本內(nèi)容獲獲湖南醫(yī)醫(yī)學(xué)獎二二等獎與與中南大大學(xué)醫(yī)療療成果二二等獎腦出血個個體化差差異ABCDE對腦出血血風(fēng)險評評估的感感性認(rèn)識識上述我們們對五種種常見腦腦出血類類型進(jìn)行行具體分分析，導(dǎo)導(dǎo)致ICP增高高的主要要原因有有：部位位、血腫腫量、與與腦室系系統(tǒng)積血血。部位風(fēng)險血腫量腦室出血基于顱腔腔容積代代償評價價腦出血血風(fēng)險為了說明明腦出血血主要風(fēng)風(fēng)險因素素，便于于我們在在工作抓抓主要矛矛盾，解解決主要要問題，，我們對對該課題題進(jìn)行了了研究。。研究方法法：應(yīng)用用多因素素COX回歸分分析法共共對78例腦出出血病例例，共13個變變量（即即影響因因素）納納入本項項研究中中。宋治等《《卒中與與神經(jīng)疾疾病雜志志》2003；；10：：263-265。影響意識識障礙的的主要原原因影響“昏昏迷”的的原因分分析：共共60例病例例出現(xiàn)昏昏迷，所所得Cox回回歸方程程為：h(t)=h0(t)exp(0.011X血腫量+0.646X血腫中線線之距+0.158X腦室積血血評分)。可見影響響“昏迷迷”的主主要因素素有三個個（1）血腫量、、（2））血腫中中心與正正常中線線的距離離，（3）腦室室積血的評分。。宋治等《《卒中與與神經(jīng)疾疾病雜志志》2003；；10：：263-265。影響顱內(nèi)內(nèi)壓失代代償即腦腦疝形成成的主要要因素影響“一一側(cè)瞳孔孔散大””的原因因分析：：共48例病例例出現(xiàn)一一側(cè)瞳孔孔散大，，所得Cox回回歸方程程為：h(t)=h0(t)exp(0.013X血腫量+0.127X腦室積血血評分-0.892X外科干預(yù)預(yù))?？梢娪绊戫憽耙粋?cè)側(cè)瞳孔散散大”的的主要因因素的三三個（1）血腫量、、（2））腦室積積血評分分，（3）外科科干預(yù)治療。宋治等《《卒中與與神經(jīng)疾疾病雜志志》2003；；10：：263-265。血腫部位位、出血血量、與與腦室出出血將成成為我們們評價與與治療腦腦出血時時切入點(diǎn)點(diǎn)1.出血血部位的的風(fēng)險中線結(jié)構(gòu)構(gòu)移位與與病人預(yù)預(yù)后中線結(jié)構(gòu)構(gòu)移與預(yù)預(yù)后的關(guān)關(guān)系移位幅度度小于4.0mm移位于7.1--10mm移位大于于10mm病死率0%30%50%100%移位率小小于0.3移位率0.31—0.50移位率大大于0.500%20%90%宋治等，，《湖南南醫(yī)科大大學(xué)學(xué)報報》1997；；22：：452-4542.出血血量的風(fēng)險險血腫量與顱顱腔容積代代償狀態(tài)分分析-1自2005年至2008年，，我們對118例幕幕上急性腦腦出血病例例進(jìn)行顱腔腔容積代償償能力進(jìn)行行了分析。。以“昏迷””與“一側(cè)側(cè)瞳孔散大大”為顱腔腔容積代償償狀態(tài)指標(biāo)標(biāo)，對包括括X1=年年齡、X2=性別、、X3=高高血壓史年年限、X4=血腫量量、X5=血腫中心心與正常中中線結(jié)構(gòu)距距離、X6=中線結(jié)結(jié)構(gòu)的移位位幅度、X7=血腫腫中心OM層面數(shù)、、X8=OM50層層面時頂枕枕徑與雙顳顳徑乘積、、X9=CT片上腦腦萎縮程度度、X10=腦室積積血評分、、X11=外科干預(yù)預(yù)、X12=干預(yù)的的方法、X13=血血腫抽出量量,進(jìn)行行多因素回回歸分析。。宋治，楊期期東，資曉曉宏，等。。幕上腦出出血顱腔容容積急生性性代償能力力評估與預(yù)預(yù)測。卒中中與神經(jīng)疾疾，2003；10（5）：：263－－265血腫量與顱顱腔容積代代償狀態(tài)分分析-2昏迷(coma)發(fā)發(fā)生的預(yù)測測方程LogitP=0.458X腦室出血評評分+0.08X血腫量-4.009。出血量大于于50ml則必然導(dǎo)導(dǎo)致顱腔容容相對失代代償（昏迷迷）。宋治，楊期期東，資曉曉宏，等。。幕上腦出出血顱腔容容積急生性性代償能力力評估與預(yù)預(yù)測。卒中中與神經(jīng)疾疾，2003；10（5）：：263－－265血腫量與顱顱腔容積代代償狀態(tài)分分析-3腦疝(anisocoria)發(fā)生的的預(yù)測方程程：LogitP=0.413X腦室出血評評分+0.057X血腫量-3.900。出血量大于于68.4ml（70ml））則必然引引起顱腔容容積絕對失失代償（腦腦疝形成））。急性顱腔容容積最大代代償能力為為70/1250=5.6%。宋治，楊期期東，資曉曉宏，等。。幕上腦出出血顱腔容容積急生性性代償能力力評估與預(yù)預(yù)測。卒中中與神經(jīng)疾疾，2003；10（5）：：263－－265？？--有有待論證的的結(jié)果實(shí)際上，剛剛才提到的的二個極限限值，是不考慮腦腦水腫因素素前提下的的結(jié)果。實(shí)際情況況是無論血血腫量多大大，都存在在不同程度度的腦水腫腫，因此安安全血腫值值要比這二二個數(shù)值小小一些，憑憑經(jīng)驗我估估計是：幕幕上腦出血血時不出現(xiàn)現(xiàn)昏迷安全全值是33ml；不不會出現(xiàn)腦腦疝的安全全值是46ml。3.腦室室出血的風(fēng)風(fēng)險腦室出血是是影響預(yù)后后的關(guān)鍵因因素之一IVH導(dǎo)致致腦積炎的的發(fā)生，是是影響預(yù)后后的關(guān)鍵因因之一，這這成為共識識。然而，，迄今為止止，不同輕輕重程度的的IVH，，究竟如何何決策治療療，最新的的指南，仍仍然語焉不不詳。關(guān)于腦室出出血嚴(yán)重程程度的評定定—即腦室室出血的評評分標(biāo)準(zhǔn)1982年年,Graeb等人人制定了一一個標(biāo)準(zhǔn)，，稱之Graeb標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的目的的則旨在對對腦室出血血進(jìn)行量化化評定。其其量化標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)如下：Graeb評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的缺陷按Graeb標(biāo)準(zhǔn)最最多只能是二分分，但可以以肯定會引起起腦積水，，因此該標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)顯然不準(zhǔn)確，無無法量化評評腦室出血的的嚴(yán)重程度度1982,Greab建立的的IVH的的評估標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，然而該該標(biāo)準(zhǔn)存在在較大缺陷陷。2001年年我們修訂訂的新標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)宋治，資曉曉宏，范學(xué)學(xué)軍，等。。修改Greab評評分對腦室室出血并發(fā)發(fā)急性梗阻阻性腦積水水的價值。。中華神經(jīng)經(jīng)科雜志；；2001；34（（5）：273-275修訂后標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（MGR）能較好好的反映IVH評分分大小與腦腦積水的發(fā)發(fā)生概率為了解決這這一問題，，本科室進(jìn)進(jìn)行長達(dá)6年的研究究。共有114例各各種不同類類型的腦室室出血納入入研究。按按修改的Graeb評分，根根據(jù)CT復(fù)復(fù)查與腦室室外引流確確定是否發(fā)發(fā)生腦積水水。應(yīng)用logistic回回歸分析方方法，建立立預(yù)測方程程。該數(shù)學(xué)模型型在其診斷斷界點(diǎn)值時時其敏感性性為90%、特異性為為84%、而Kappa值達(dá)到了0.74，符合統(tǒng)計計學(xué)的要求求。宋治，等。。chinesemedicinesciencejournal2004:19:138-141比較二種標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的CUTOFF值宋治，等。。chinesemedicinesciencejournal2004:19:138-141二種標(biāo)準(zhǔn)下下各診斷參參數(shù)的差異異優(yōu)劣宋治，等。。chinesemedicinesciencejournal2004:19:138-141IVHscore與腦積積水發(fā)生的的概率關(guān)系系宋治，等。。chinesemedicinesciencejournal2004:19:138-141PARTC腦腦出血的的臨床治療療決策本內(nèi)容獲湖湖南醫(yī)學(xué)獎獎二等獎與與中南大學(xué)學(xué)醫(yī)療成果果二等獎決策原則與與方法原則：通過評估顱顱腔容積代代償能力，，控制ICP在一個個適度水平平，保證生生命安全的的為前提。。方法學(xué)：通過反映急急性顱腔代代償能力狀狀態(tài)學(xué)指標(biāo)標(biāo)，通過醫(yī)醫(yī)用多因素素分析，找找到關(guān)鍵影影響因子，，建立預(yù)測測方程，通通過方程求求解。以coma與anisocoria求求顱腔容積積代償能力力的方法學(xué)學(xué)Coma：：對于幕上腦腦出血而言言，這代表表ICP增增高后，并并導(dǎo)致腦供供血減少近近50%，，是一個重重要信號。。50ml血腫是是必須通過過外科手段段干預(yù)的。。Anisocoria：：對于于幕幕上上腦腦出出血血而而言言，，這這代代表表ICP已已很很高高，，腦腦干干血血流流減減少少到到了了20ml/100g/min，，是是危危急急信信號號。。70ml血血腫腫意意味味著著是是致致命命的的。。Songzhietal.predictionofcomaandanisocoriabasedontheCTfindingsinthepatientswithICH.SubmissiontoCNN.與coma和和anisocoria相相關(guān)關(guān)的的因因素素（（單單因因素素分分析析））與coma和和anisocoria相相關(guān)關(guān)的的因因素素（（多多因因素素分分析析））腦室室出出血血的的三三級級治治療療方方案案：：方方法法收集集自自1998年年1月月至至2004年年l2月月間間共共237例例各各型型IVH病病例例資資料料，，包包括括原原發(fā)發(fā)性性IVH21例例，，與與繼繼發(fā)發(fā)性性IVH216例例。。其其中中男男性性138例例，，女女性性99例例，，平平均均年年齡齡62歲歲。。所所有有病病例例均均經(jīng)經(jīng)頭頭顱顱CT掃掃描描證證實(shí)實(shí)。。CT掃掃描描均均于于發(fā)發(fā)病病后后24h內(nèi)內(nèi)完完成成，，且且幕幕上上腦腦出出血血量量大大于于30ml或或幕幕下下小小腦腦出出血血大大于于l0ml者者不不納納入入本本研研究究范范圍圍。。按修修訂訂Graeb評評分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)根根據(jù)據(jù)CT片片評評分分。。據(jù)據(jù)評評分分值值大大小小提提出出治治療療方方案案供供患患者者或或患患者者家家屬屬選選擇擇并并簽簽知知情情同同意意書書。。原原則則上上將將治治療療分分為為內(nèi)內(nèi)科科保保守守治治療療與與外外科科干干預(yù)預(yù)治治療療治治療療方方法法包包括括經(jīng)經(jīng)一一側(cè)側(cè)或或雙雙側(cè)側(cè)腦腦室室穿穿刺刺后后行行積積血血沖沖洗洗，，或或注注入入尿尿激激酶酶2～～5萬萬單單位位溶溶解解積積血血，，留留置置外外引引流流管管。。并發(fā)發(fā)PHH與與終終點(diǎn)點(diǎn)事事件件的的評評估估方方法法：：PHH評評估估按按文文獻(xiàn)獻(xiàn)方方法法，，其其主主要要依依靠靠復(fù)復(fù)查查CT或或觀觀察察腦腦室室外外引引流流管管的的壓壓力力變變化化，，判判斷斷是是否否存存在在腦腦室室系系統(tǒng)統(tǒng)梗梗阻阻。。以以病病程程第第21天天為為終終點(diǎn)點(diǎn)事事件件觀觀察察時時間間點(diǎn)點(diǎn)，，比比較較內(nèi)內(nèi)科科保保守守與與外外科科干干預(yù)預(yù)治治療療對對病病死死率率的的影影響響。。宋治治，，等等。。腦腦室室出出血血的的三三級級治治療療方方案案。。中中華華神神經(jīng)經(jīng)科科雜雜志志2006；；39（（1））：：21-23.腦室出出血的的三級級治療療方案案：結(jié)結(jié)果宋治，，等。。腦室室出血血的三三級治治療方方案。。中華華神經(jīng)經(jīng)科雜雜志2006；39（1）：：21-23.Songzhi,etal.Threelevelsofclinicalstrategyforintrventricalarhemorrhagemanagement.Submission.腦室出出血的的三級級治療療方案案：結(jié)結(jié)論按修改改的Graeb評分分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，臨臨床治治療分分三級級：評分在在4分分以下下者，，一般般不考考慮外外科干干預(yù)。。評分在在5-9分分者，，可密密切觀觀察，，作好好外引引流準(zhǔn)準(zhǔn)備。。評分在在10分以以上者者，應(yīng)應(yīng)積極極行腦腦室外外引流流。P3=0.016P4=0.041；；P5=0.096；；P6=0.211；；P7=0.403；；P8=0.629；；P9=0.810；；P10=0.915；P11=0.964；P12=0.985。腦積水水概率率宋治，，等。。腦室室出血血的三三級治治療方方案。。中華華神經(jīng)經(jīng)科雜雜志2006；39（1）：：21-23.Songzhi,etal.Threelevelsofclinicalstrategyforintrventricalarhemorrhagemanagement.Submission.4、腦腦出血血外科科干預(yù)預(yù)技術(shù)術(shù)血腫清清除的的手段段與方方法單純血血腫抽抽吸術(shù)術(shù)：血腫碎碎取抽抽吸術(shù)術(shù)：開顱血血腫清清除術(shù)術(shù)：可由神神經(jīng)內(nèi)內(nèi)科完完成由神經(jīng)經(jīng)外科科完成成抽吸術(shù)術(shù)與開開顱術(shù)術(shù)的比比較抽吸術(shù)術(shù)開顱術(shù)術(shù)操作簡簡單、、技術(shù)難難度不不大、、創(chuàng)傷小小、費(fèi)費(fèi)用低低血腫清清除可可靠、、相對安安全優(yōu)點(diǎn)非直視視下、、血腫清清除能能力有有限療效欠欠穩(wěn)定定缺點(diǎn)創(chuàng)傷大大、費(fèi)用高高、技術(shù)難難度大大抽吸術(shù)術(shù)的血血腫定定位依據(jù)CT成成像進(jìn)進(jìn)行定定位。。選擇OM線線上血血腫最最大層層面數(shù)數(shù)作為為目標(biāo)標(biāo)中心心，根根據(jù)前前后徑徑與深深度進(jìn)進(jìn)行定定位。。避開重重要組組織的的顱外外投影影點(diǎn)。。ABCOM線線上平行線下平行線后垂直線中垂直線前垂直線腦膜中中動脈前前支腦膜中中動脈后后支抽吸術(shù)術(shù)的有有關(guān)問問題再出血血:因為為減壓壓之后后,容容易出出現(xiàn)再再出血血.相相對而而言,病程程越早早越容容易再再出血血;抽抽出的的血腫腫量越越大越越容易易再出出血;減壓壓越快快越容容易再再出血血.此外,再出出血本本身為為疾病病本身身病理理過程程的必必然.所謂謂再出出血系系指出出血量量增加加超過過30%,據(jù)報報道,50%的的再出出血發(fā)發(fā)生6小時時內(nèi),24小時時后再再出血血減少少到10%.抽吸術(shù)的有關(guān)關(guān)問題抽吸能力有限限:應(yīng)用傳統(tǒng)的的抽吸方法,6小時內(nèi)實(shí)實(shí)施者能抽出出60%;6-12小時時抽出為38%左右;12-18小小時者為18%;18-24小時者者為11%;24-48小時者僅為為9%.所以以早期抽吸增增大成功率,但增加再出出血風(fēng)險.碎取抽吸術(shù)通通過技術(shù)改進(jìn)進(jìn)加大抽吸成成功率,但仍仍待進(jìn)一步提提高.關(guān)于腦室出血血的三級治療療方案一級：評分1-4分，內(nèi)內(nèi)科保守治療療。二級：評分5-9分，內(nèi)內(nèi)科保守治療療，作好腦室室穿刺的準(zhǔn)備備工作。三級：評分10-12分分。立即外科科引流。宋治，等。中中華神經(jīng)科雜雜志，2006：39（（1）：21-23腦室系統(tǒng)的結(jié)結(jié)構(gòu)腦室穿刺腦室外引流技技術(shù)依據(jù)需要，可可從腦室的不不同部位置放放腦室外引流流管。一般是是經(jīng)側(cè)腦室前角角：定位于眉眉弓上9-11cm，中中線旁開2-2.5cm。垂直進(jìn)針針。深度4.5-5cm.經(jīng)側(cè)腦室枕三三角：枕骨粗粗隆上4cm，中線旁開開3cm。針針尖方向指向向同側(cè)眼球瞳瞳孔。深度約約5-5.5cm.腦室外引流的的有關(guān)問題1、顱內(nèi)感染：此為嚴(yán)重的的并發(fā)癥。國國外報道約為為5%。一旦旦發(fā)生死亡率率增加，應(yīng)高高度重視。預(yù)預(yù)防辦法是嚴(yán)嚴(yán)格無菌操作作、選用適當(dāng)當(dāng)抗生素、更更換引流袋嚴(yán)嚴(yán)格無菌、定定期復(fù)查CSF。2、出血：可由置管時時操傷所引起起。3、引流不暢：系常見情況況。多由于腦腦室中血塊過過多引起。當(dāng)當(dāng)然也可由引引流管位置不不理想造成。。如系前者，，可適當(dāng)加入入少量的UK，如系后者者則只能更換換引流管位置置。腦室外引流的的有關(guān)問題4、引流時間限限定：據(jù)我科經(jīng)驗驗，時間不是是絕對限制性性因素。當(dāng)然然引流時間延延長增加感染染的風(fēng)險。一般而言，積積血位置越低低引流時間越越長。我們單側(cè)單管管引流時間為為33天，雙雙側(cè)累計最長長時間為73天。5、閉管困難：可適當(dāng)抬高引引流管，增加加腦室內(nèi)壓力力，促使低位位CSF管道道通暢。6、拔管：拔管前最好好先抬高1-2天，再夾夾閉1-2天天，如允許可可行拔管。特殊情況個別情況下，，可聯(lián)合血腫腫抽吸與側(cè)腦腦室外引流術(shù)術(shù)。個別情況下，，可經(jīng)多點(diǎn)置置入側(cè)腦室外外引流管。個別情況下，，經(jīng)長時間外外引流仍無法法解決梗阻，，需做腦室分分流術(shù)。治療總結(jié)1、整體化觀觀點(diǎn)：綜合考考慮全身各臟臟器功能。2、個體化方方案：以緩解解顱腔容積代代償壓力為原原則。3、病人利益益至上原則。。4、家屬充分分理解與支持持。本學(xué)科組在該該領(lǐng)域工作的的相關(guān)文獻(xiàn)羅自勉，宋治治，周新伏，，徐偉，尹飛飛。腦室出血血時腦脊液中中尿激酶型纖纖溶原激活物物受體的動態(tài)態(tài)變化與意義