急性冠脈綜合癥的急診護理

急性心肌梗死（AMI)

護理查房

簡述急性冠脈綜合癥（ACS），臨床上包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST抬高型心肌梗死，是嚴重危害人類健康和生命的心血管疾病。急性心肌梗塞（AMI）是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。病史介紹（1）病員李家秀，女，67歲，因突發(fā)胸悶、胸痛3小時，于2010年8月7日4Am入院。查：神志清楚，急性病容，面色蒼白，四肢冰冷，陣陣呻吟，訴左側(cè)胸部及背部疼痛難忍，瀕死感、惡心無嘔吐，T36.1℃、P60次/分、R25次/分，BP75/50mmhg，床旁心電圖提示竇性心律，急性下壁心梗，廣泛心肌缺血，頻發(fā)室早，大部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。病史介紹（2）輔助檢查1心電圖：竇性心律，急性下壁心梗，頻發(fā)室早，大部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。2血液檢查：血常規(guī)WBC12.6×109，N83.6%；肌酸激酶同工酶CK-MB37U/L，肌鈣蛋白TnT1.3。病史介紹（3）入急診后予以Ⅰ級護理，病危通知，嚴格臥床、吸氧、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗休克，持續(xù)心電監(jiān)護，積極治療心律失常、心功能衰竭，配合做好再灌注治療。護理體檢神志清楚，急性病容，面色蒼白，四肢冰冷，T：36.1℃、P：60次/分、R：25次/分，BP：75/50mmhg。雙側(cè)瞳孔等大對稱，光反射靈敏；雙肺呼吸音清，心律不齊，未及明顯雜音；腹部平軟，無明顯壓痛、反跳痛；四肢活動良好，無明顯水腫。社會心理史及既往史出生并生長于紹興，文盲，家庭主婦，無煙酒嗜好。近日來家庭裝修身心勞累。平素體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認心、肝、腎等重大疾病史，否認肝炎、結核等傳染病接觸史。對疾病治療有信心，家庭支持系統(tǒng)好。健康功能形態(tài)評估(1)1.健康感知—健康管理形態(tài)患者，文盲，家庭主婦，平素體健，對疾病缺乏一定的認識。2.營養(yǎng)代謝形態(tài)無需禁食，低脂低鹽、清淡消化飲食。3.排泄形態(tài)絕對臥床，能適應床上大小便，切忌用力大便，尿色清，大便正常。健康功能形態(tài)評估(2)4.活動—運動形態(tài)限制活動，絕對臥床休息。5.睡眠—休息形態(tài)焦慮緊張，情緒不穩(wěn)定，不能安心入睡。6.自我感知—自我概念形態(tài)對疾病了解不充分，擔心疾病預后，自我概念充分，尚能配合治療和護理。健康功能形態(tài)評估（3）7.角色—關系形態(tài)家庭關系和睦，家屬關心，積極配合。8.性—生殖形態(tài)老年生殖器，育有1子2女。9.應對—應激耐受形態(tài)對治療、護理、手術能耐受，家屬對其支持有效，應對應激良好。10.價值—信念形態(tài)價值信念無偏離。

急性心肌梗死的病因冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時，由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。

一、冠狀動脈完全閉塞病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血栓形成或動脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。

二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴重的心律失?；蛲饪剖中g等引起心排出量驟降，冠狀動脈灌流量嚴重不足。

三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時，左心室負荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。

AMI的診斷1臨床癥狀2心電圖變化3心肌酶上升4肌鈣蛋白異常AMI臨床表現(xiàn)（1）一、梗塞先兆：多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀，心電圖檢查，可顯示ST段一時性抬高或降低，T波高大或明顯倒置，此時應警惕病人近期內(nèi)有發(fā)生心肌梗塞的可能。

二、癥狀：

（一）疼痛：為此病最突出的癥狀。發(fā)作多無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時間久，有長達數(shù)小時甚至數(shù)天，用硝酸甘油無效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人可無疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。

AMI臨床表現(xiàn)（2）（二）休克：20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細弱，血壓下降＜10.7Kpa(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因有：由于心肌遭受嚴重損害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。AMI臨床表現(xiàn)（3）（三）心律失常：約75－95％的病人伴有心律失常，多見于起病1－2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)為最多見，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動而猝死。房室傳導阻滯、束支傳導阻滯也不少見，室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導阻滯，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯，室上性心律失常多見于心房梗塞。

AMI臨床表現(xiàn)（4）（四）心力衰竭：梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。

AMI臨床表現(xiàn)（5）（五）全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃,持續(xù)約一周左右。擬提問題1

急性心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)有哪些？

AMI典型心電圖改變

1．寬而深的異常Q波

2．ST段弓背向上抬高

3．T波倒置★病人入院十分鐘內(nèi)完成12導聯(lián)心電圖★持續(xù)進行心電監(jiān)測AMI心電圖樣圖AMI心電圖診斷

可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導聯(lián)來判斷心肌梗塞的部位及范圍。

前間壁V1V2V3局限前壁V3V4V5前側(cè)壁V5V6V7,Ⅰ,aVL廣泛前壁V1~V5下壁Ⅱ,Ⅲ,aVF高側(cè)壁Ⅰ,AVl,V8正后壁V7V8AMI血液檢查

1血象：起病24－48小時后白細胞可增至10－20X109/L（10,000－20,000/ul），中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞減少或消失，紅細胞沉降率增快，均可持續(xù)1－3周

2血清酶：血清心肌酶升高。肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時開始升高，24小時達最高峰。2－3日下降至正常

3血清心肌特異蛋白的測定血和尿肌紅蛋白增高

AMI基本治療措施(1)★原則是：保護和維持心臟功能，改善心肌血液供應，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。

一、監(jiān)護和一般治療：1、監(jiān)護。2、休息：絕對臥床休息2周。3、吸氧。

二、對癥處理：

（一）解除疼痛：應盡早解除疼痛，一般可肌注桿冷丁50－100mg，或嗎啡5－10mg，為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注。

（二）控制休克：有條件者應進行血流動力學監(jiān)測，根據(jù)中心靜脈壓、肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因，給予針對性治療。

AMI基本治療措施(2)（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可先用利尿劑，常有效而安全。AMI基本治療措施(3)三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍。

（一）溶血栓治療：應用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。（二）抗凝療法：廣泛的心肌梗塞或梗塞范圍在擴大，可考慮應用。

（三）β受體阻滯劑：AMI早期，應用心得安或美多心安可能減輕心臟負荷，改善心肌缺血的灌注。

（四）鈣拮抗劑：異搏定、硝苯吡啶對預防或減少再灌注心律失常保護心肌有一定作用。AMI基本治療措施(4)

（五）葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）：氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。每日一次，7－14日為一療程，可促進游離脂肪酸的脂化過程，并抑制脂肪分解，降低血中游離脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復心肌細胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細胞存活。

（六）冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術（PTCA)。

（七）激素：急性心肌梗塞早期使用激素可能有保護心肌作用。擬題問題2

急性心肌梗死常見的護理診斷有哪些？AMI常見護理診斷P1：胸痛：與心肌缺血壞死有關。P2：心輸出量減少：與心肌缺血、缺氧、心肌收縮力減弱有關。P3：活動無耐力：與心肌的供需失調(diào)有關。P4：疾病知識缺乏：與對疾病認識不足，缺乏指導有關。P5：焦慮、恐懼：與劇烈胸痛產(chǎn)生瀕死感有關。P6：有便秘的危險：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。P7：潛在并發(fā)癥：休克、心律失常、心衰、猝死等.擬題問題3

急性心肌梗死的護理要點有哪些？AMI護理要點（1）一、急救監(jiān)護

1

.吸氧

迅速安置患者，最好是單患者監(jiān)護病房，立即給予氧氣吸入，高流量（4～6L/min）維持2～3天。

2

.止痛

一般可用鹽酸哌替啶50～100mg肌肉注射或嗎啡2～5mg皮下或靜脈注射，也可常規(guī)用硝酸甘油5～10mg稀釋后靜脈輸注。

3

.建立靜脈通道

二路補液，遵囑用硝酸甘油等擴血管藥物,使冠狀血管擴張,減輕心肌缺血,用速尿以減輕心臟負荷,血壓低時用多巴胺升壓以保證全身及腦組織血液供應，同時準備好除顫儀、起搏器、氣管插管等以及搶救藥品。

4

.嚴密觀察病情變化及心電監(jiān)護

入院即12導聯(lián)心電圖監(jiān)測，以后12h內(nèi)每2h描記1次。持續(xù)心電監(jiān)護可及時發(fā)現(xiàn)異常從而及早治療，有效控制惡性心律失常的發(fā)生，為搶救贏得時間。AMI護理要點（2）二、一般護理

1

.臥床休息

急性期絕對臥床，翻身、進食、大小便等均由陪護完成，病情穩(wěn)定后可逐漸在床上活動四肢，無并發(fā)癥者第二周幫助患者離床站立和室內(nèi)緩步走動，第2～3周幫助患者逐步從室內(nèi)到室外走廊慢走，自理大小便。

2

.病房環(huán)境

保持病房清潔、整齊、舒適、安靜、溫濕度適宜、空氣清新，并注意保暖，預防呼吸道感染，急性期謝絕探視。

3.

飲食護理

由于患者心功能低下及疼痛、氣短的影響，使其食欲下降。因此宜進低脂、清淡、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，以減少便秘與腹張。進食不宜過快、過飽。

4

.保持大便通暢

鼓勵進食新鮮蔬菜及富含粗纖維食物。保持每日大便1次或2次，便秘者給予開塞露或溫鹽水灌腸，排便時須有專人看護，

5.做好心理護理AMI再灌注治療1溶栓治療2介入治療3急診冠脈搭橋術溶栓治療1適應癥2絕對禁忌癥3溶栓后監(jiān)測4再通指標5并發(fā)癥及處理AMI再灌注治療1溶栓治療2介入治療3急診冠脈搭橋術溶栓治療適應癥1持續(xù)胸痛半小時以上，硝酸甘油不能緩解2ST段抬高：兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高0.2mv以上，或病史提示AMI

和新發(fā)左束支傳導阻滯。3年齡＜75歲。4時間＜12小時。溶栓治療絕對禁忌癥1既往有任何時候的出血性腦卒中2三個月內(nèi)缺血性腦卒中3已知的結構性腦血管改變（血管畸形）4已知顱內(nèi)惡性腫瘤5可疑主動脈夾層破裂或活動性出血6三個月內(nèi)明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷擬提問題4

急性心肌梗死的病人溶栓前需做哪些準備？AMI溶栓前準備1立即給予阿司匹林300mg和波力300mg2血常規(guī)注意血小板計數(shù)和血型3凝血譜4電解質(zhì)和腎功能5準備好搶救藥物（腎上腺素、阿托品、利多卡因等）和除顫

AMI溶栓后監(jiān)測1胸痛有無減輕2查體：皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象3輔檢：溶栓前應作18導聯(lián)心電圖，溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復查一次12導聯(lián)心電圖4發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK—MB5應用肝素時注意監(jiān)測凝血酶，每4小時一次AMI溶栓再通指標1直接指征：冠狀動脈造影血流達到TIMI2~3級者2間接指征