呼吸機(jī)的臨床使用

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(一)

作用

一、呼吸機(jī)是機(jī)械通氣的工具，它是進(jìn)行人工呼吸，支持呼吸和循環(huán)功能，防治與搶救呼吸衰竭的有力工具。目前，呼吸機(jī)已廣泛應(yīng)用于急救、麻醉、各種ICU及呼吸治療領(lǐng)域內(nèi)，用于治療呼吸功能不全的病人。重要性

在危重病人高度集中的地方，只有正確使用呼吸機(jī)，才能有效地支持呼吸和改善全身情況，減少并發(fā)癥和降低死亡率，對(duì)取得預(yù)期的治療效果具有重要意義。方法理解其工作原理，掌握呼吸機(jī)的基本操作與管理方法，學(xué)會(huì)正確使用呼吸機(jī)方法

學(xué)習(xí)呼吸機(jī)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程,必須結(jié)合大量的臨床實(shí)踐并不斷更新所學(xué)的知識(shí)才能取得好的效果.目的

將從以下六點(diǎn)進(jìn)行闡述：一、呼吸機(jī)工作基本原理二、呼吸機(jī)的一般結(jié)構(gòu)三、使用呼吸機(jī)治療的主要目四、呼吸機(jī)的種類五、呼吸機(jī)使用指征、適應(yīng)征六、主要參數(shù)的調(diào)節(jié)

首先回顧：正常生理情況下，自主呼吸吸氣時(shí)，由于呼吸肌主動(dòng)收縮,膈肌收縮并下移,肋間肌收縮使胸廓和肺擴(kuò)張,胸內(nèi)負(fù)壓增加,使肺泡內(nèi)壓低于氣道口壓,氣體進(jìn)入氣管,支氣管和肺泡內(nèi)。一基本原理

一基本原理

目前臨床上使用的呼吸機(jī)主要是采用正壓通氣支持肺功能的原理。當(dāng)呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣時(shí)，呼吸機(jī)能夠提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而將氣體送入病人肺部，建立人工通氣。任何一種正壓通氣的方式均應(yīng)有啟動(dòng)、限制和切換這3個(gè)必備的機(jī)械功能，這樣才能進(jìn)行安全的機(jī)械通氣。二一般結(jié)構(gòu)

最好的學(xué)習(xí)方法是臨床見習(xí),結(jié)合機(jī)器現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí).

今天我們先初略了解一下.

呼吸機(jī)一般由三部分組成:

氣源部分,

主機(jī)部分,

管道系統(tǒng).

二一般結(jié)構(gòu)

二一般結(jié)構(gòu)1、氣源部分：氣體來源有兩種：①純氧可來自中心供氧或氧氣筒裝氧。②壓縮空氣呼吸機(jī)的工作壓力為（3.5±0.7）kg/cm2。

二一般結(jié)構(gòu)2、主機(jī)部分：由氣路與電路構(gòu)成。①氣路包括進(jìn)氣端、出氣②電路主要由控制部分和電源線1-3根，其中控制部分包括監(jiān)測(cè)、記錄及打印等裝置。二一般結(jié)構(gòu)3、管道系統(tǒng)：①主管道包括進(jìn)氣管道與出氣管道；②信號(hào)管道包括進(jìn)、出氣管壓力傳感裝置；③附件包括加溫器與溫度指示計(jì)、濕化器、霧化器及連接霧化管道、濾水杯、管道支撐架、管道固定夾、模擬肺、連接可曲伸接頭或人工鼻等裝置。

三主要目的

1、改善通氣

2、改善換氣

3、糾正低氧血癥,糾正低碳酸血癥與高碳酸血癥

4、減少呼吸肌做功

5、預(yù)防性機(jī)械通氣

1、根據(jù)呼吸機(jī)工作原理及呼吸相分類：（1）定壓型呼吸機(jī)：通過壓力切換；（2）定容型呼吸機(jī)：通過容量切換。（3）定時(shí)型呼吸機(jī)：通過時(shí)間切換。四種類

2、按用途分類

（1）成人呼吸機(jī)；（2）小兒呼吸機(jī)，或新生兒呼吸機(jī)。（3）麻醉用呼吸機(jī)。（4）輔助呼吸治療用呼吸機(jī)。（5）攜帶式急救呼吸機(jī)。四種類

五使用指征、適應(yīng)征及非適應(yīng)征

（一）使用指征可以從呼吸功能、氧交換、與肺通氣三因素來考慮。凡是通氣不足和（或）氧合欠佳，面罩給氧后以下各項(xiàng)常用參數(shù)達(dá)不到下表中所示值者，均需要機(jī)械通氣、呼吸支持，這也是心肺復(fù)蘇后病人應(yīng)首選的治療手段。五使用指征、適應(yīng)證及非適應(yīng)證

人工呼吸機(jī)使用指征項(xiàng)目需要機(jī)械通氣值正常值呼吸功能：呼吸頻率(RR)次/min>30-35或<5，10-20潮氣量(VI)mL/kg<5或<1/3正常值6-15肺活量(VC)mL/kg<1560-80最大吸氣負(fù)壓(MIF)cmH2O<2575-100氧交換功能：動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)mmHg<6080-100通氣功能：動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)mmHg>6035-45死腔指數(shù)(VD/VT)>0.60.3

適應(yīng)征

（二）適應(yīng)證

1、外科疾病及手術(shù)后呼吸支持.2、氣體交換障礙.3、呼吸機(jī)械活動(dòng)障礙.4、麻醉和手術(shù)中的呼吸支持。5、心肺復(fù)蘇后呼吸支持。

（二）適應(yīng)證

1、外科疾病及手術(shù)后呼吸支持。①嚴(yán)重胸部、肺部外傷、多發(fā)性肋骨骨折和鏈枷胸、顱腦、腹部及四肢嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷而引起的呼吸功能不全者。②體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后行短期（一般術(shù)后6-48小時(shí)或數(shù)天或更長(zhǎng)）機(jī)械通氣，可改善氧合，減少呼吸作功，降低肺血管阻力，以利心功能恢復(fù)。③一側(cè)全肺切除及上腹部手術(shù)后引起呼吸功能不全。④各類創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染（如急性重癥胰腺炎）、大量輸血引起的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。⑤重癥肌無(wú)力施行胸腺手術(shù)后發(fā)生呼吸困難和缺氧等肌無(wú)力危象。五使用指征、適應(yīng)征及非適應(yīng)證

2、氣體交換障礙。①急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或急性肺損傷。②新生兒透明膜?。↖HMD）。③心力衰竭、肺水腫、肺動(dòng)脈高壓及右向左分流病人。④慢性肺部疾病如哮喘和慢性阻塞性肺氣腫（COPD）并感染出現(xiàn)急性呼吸衰竭或低氧血癥⑤嚴(yán)重急性肺部感染出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)。五使用指征、適應(yīng)征及非適應(yīng)證

3、呼吸機(jī)械活動(dòng)障礙①神經(jīng)肌肉疾病（如格林巴利綜合征）；②中樞神經(jīng)功能障礙（如嗎啡、巴比妥類藥物過量、抑制呼吸中樞）；③骨骼肌病變及脊柱和胸部畸形等。五使用指征、適應(yīng)征及非適應(yīng)證

4、麻醉和手術(shù)中的呼吸支持

麻醉術(shù)中應(yīng)用機(jī)械通氣不僅可代替人工手法呼吸，而且可進(jìn)行治療。如顱腦手術(shù)中可使用過度通氣、排出二氧化碳，刺激腦血管收縮，減輕腦水腫，從而降低顱內(nèi)壓，達(dá)到治療目的；心臟手術(shù)術(shù)中呼吸支持，既可支持呼吸又能改善循環(huán)功能。

五使用指征、適應(yīng)征及非適應(yīng)證5、心肺復(fù)蘇后呼吸支持。五使用指征、適應(yīng)征及非適應(yīng)證

（三）非適應(yīng)征

1、未引流的氣胸。

2、肺大泡

3、肺氣腫

4、支氣管胸膜瘺

5、低血壓（在血容量未糾正之前）

6、急性心肌梗死及大咯血使用呼吸機(jī)的禁忌證已越來越少，上述非適應(yīng)證均為相對(duì)禁忌，目前公認(rèn)的禁忌證主要有嚴(yán)重的急性心肌梗死與大咯血，但也非絕對(duì)禁忌證。五使用指征、適應(yīng)征及非適應(yīng)證1、潮氣量（VT）：指平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣體的氣體量?？煞譃橛行С睔饬亢蜔o(wú)效潮氣量。無(wú)效潮氣量是指未參與氣體交換的部分。一般約為150mL左右，而有效潮氣量指參與氣體交換的部分，一般情況下增加或減少的潮氣量主要改變?yōu)榇瞬糠郑琕T通常設(shè)置6-10mL/kg，成人及胸外術(shù)后病人可設(shè)置較大潮氣量10-15mL/kg，慢呼吸頻率RR為10-12次/min。VT的設(shè)置可直接在呼吸機(jī)上設(shè)定。六主要呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)

2、

每分鐘通氣量（VE）：指平靜呼吸時(shí)每分鐘吸入或呼出的氣體量。每分鐘通氣量（VE）=潮氣量（VT）×呼吸頻率（RR）。一般成人為90-100mL/kg，兒童為100-120mL/kg，嬰兒為120-150mL/kg。通常成人采用較大潮氣量和較慢頻率，而小兒則采用較小潮氣量和較快頻率的組合方式較為適宜。六主要呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)

3、呼吸頻率（RR）：指每分鐘呼吸的次數(shù)。通常設(shè)定為12-20次/min，成人可稍慢，而小兒則可快一些。

六主要呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)六主要呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)4、分鐘肺泡通氣量（VA）：指平靜呼吸時(shí)，每分鐘吸入氣量中能達(dá)到肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。分鐘肺泡通氣量（VA）=每分鐘通氣量（VE）-生理死腔量（VD）（一般為150mL）×呼吸頻率（RR）。通常成人每分鐘通氣量正常值為6-8L/min，而每分鐘肺泡通氣量只有4.2L/min左右。

（二）吸/呼比率（吸氣時(shí)間+吸氣停頓時(shí)間）/呼氣時(shí)間。范圍為1:1-1:4。正常吸氣時(shí)間為1-1.5秒。慢性阻塞性肺氣腫（COPD）及高碳酸血癥的病人的呼氣時(shí)間宜長(zhǎng)。I/E可設(shè)為1:2.5-1:4,以利二氧化碳排出。限制性通氣功能障礙及呼吸性堿中毒病人用1/E為1:1，適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間。六主要呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)六主要呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)

（三）通氣壓力通氣壓力的高低由胸肺順應(yīng)性，氣道通暢程度、潮氣量多少、吸氣流速等因素決定。良好的呼吸治療通常以最低通氣壓力來獲得適當(dāng)潮氣量，同時(shí)以不影響循環(huán)功能為原則。氣道壓力成人一般維持在15-20cmH2O、小兒維持在12-15cmH2O。呼吸監(jiān)測(cè)中通氣壓力的高低是較為直接和重要的指標(biāo)之一。六主要呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)

通氣壓力增高，通常應(yīng)考慮以下因素：①胸肺順應(yīng)性降低（如COPD、ARDS）、體位改變及肺受壓（機(jī)械性的或血?dú)庑兀┑?。②呼吸道不通暢，包括氣管插管過深，導(dǎo)管扭曲或氣道內(nèi)分泌物過多（如痰液積聚、痰栓堵塞）等。③麻醉轉(zhuǎn)淺，咳嗽或病人自主呼吸與呼吸機(jī)不同步。④心源性或非心源性肺水腫所致肺病變加劇?？傊坏┌l(fā)現(xiàn)上述Paw升高，應(yīng)迅速處理和調(diào)節(jié)。

（四）吸入氧濃度平時(shí)鼻導(dǎo)管給氧時(shí)吸入氧濃度（FiO2）=21+4×氧流量（L/min）?，F(xiàn)代呼吸機(jī)具有空-氧混合器，F(xiàn)iO2可21%-100%中任意調(diào)節(jié)，麻醉手術(shù)過程中可調(diào)節(jié)為80-100%，長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人FiO2應(yīng)<60%，在維持可接受FaO2的情況下，F(xiàn)iO2通常設(shè)置為30%-50%，一般40%左右較為適宜。若FiO2>70%，并超過24小時(shí)，易導(dǎo)致氧中毒，肺損傷及嬰幼兒晶狀體纖維組織的形成（在新生兒有失明的危險(xiǎn)）。因此除了在麻醉過程中，或嚴(yán)重缺氧病人吸痰前、后可短期內(nèi)使用高濃度輸氧外，一般若FiO2=60%時(shí)，低氧仍不能改善時(shí)，不要盲目提高吸入氧濃度，可試用：①加用呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）。②延長(zhǎng)吸氣時(shí)間。③加用吸氣末停頓（EIP）。六主要呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)六主要呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)

（五）觸發(fā)靈敏度呼吸機(jī)輔助通氣模式時(shí)，靠病人自主吸氣的初始動(dòng)作，使吸氣管路中產(chǎn)生負(fù)壓、被呼吸機(jī)中特定的傳感器感知，從而同步協(xié)調(diào)啟