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一起重大中毒事件調(diào)查

衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場流行病學(xué)案例與分析編委會20061212學(xué)習(xí)目的了解中毒事件發(fā)現(xiàn)、信息報告或信息獲得途徑,以及每類途徑所表達的意義;掌握中毒事件應(yīng)急處理方法及流程;掌握各類中毒事件特征,及根據(jù)現(xiàn)場和患者特征快速判定方法;掌握中毒事件病因調(diào)查方法;掌握中毒事件中患者處理原則;掌握現(xiàn)場樣本采集要點,了解常用現(xiàn)場快速檢測方法及使用條件;了解常用實驗室鑒定檢測方法及實驗室質(zhì)量控制要點;了解污染的生物材料處理原則;第一部分事件的發(fā)現(xiàn)與報告

教學(xué)建議:閱讀10分鐘,討論問題10~20分鐘,主要是簡述該事件發(fā)生的過程經(jīng)過,提出問題。背景2002年9月14日的早晨,南京市江寧區(qū)湯山鎮(zhèn)作廠中學(xué)住校生袁海華早餐時發(fā)現(xiàn)對面的同學(xué)開始口吐白沫,接著仰面倒在了地上不停地抽搐,已經(jīng)有七八個同學(xué)倒在了地上抽搐,餐廳里倒下的同學(xué)不斷增加,發(fā)病的學(xué)生被送到湯山鎮(zhèn)醫(yī)院。4:45,位于湯山鎮(zhèn)的解放軍八三醫(yī)院就收治了1例抽搐昏迷的患者,隨即又有3名相同表現(xiàn)的民工到醫(yī)院就診。自早晨6時起,患者源源不斷地被送往該鎮(zhèn)僅有兩家醫(yī)院(湯山鎮(zhèn)醫(yī)院和解放軍八三醫(yī)院)。6:41,南京市公安局指揮中心接群眾報案,同時南京市衛(wèi)生局接120報告,7:50,南京市公安局110指揮中心向市政府報告“湯山鎮(zhèn)東湖利島工地30余名民工、作廠中學(xué)40余名學(xué)生先后發(fā)生中毒”。8:00,累計到2所醫(yī)院就診者達600多人,其中有16人死亡。8:20,省市衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到政府指示,立即組織處理隊伍,趕赴現(xiàn)場,實驗室人員迅速到崗,做好了一切檢測的準(zhǔn)備工作。4:005:006:007:008:009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:00110接報指揮中心明確毒鼠強120接報救援隊組成市政府接報測出毒鼠強中毒監(jiān)測報告突發(fā)事件監(jiān)測體系的構(gòu)成?中毒事件監(jiān)測報告的特點?參考答案依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法規(guī),中毒事件報告是各級政府、衛(wèi)生檢測機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)必須承擔(dān)的責(zé)任,各類機構(gòu)必須按照法律規(guī)定的內(nèi)容、程序和時限進行報告。各類中毒監(jiān)測方式在中毒事件監(jiān)測中的效率和敏感性不同湯山事件報告最早到中央政府的是新華社內(nèi)參,用時約3個小時。我國現(xiàn)階段中毒相關(guān)的報告途徑有:衛(wèi)生監(jiān)測報告衛(wèi)生部建立覆蓋全國的主要由食物中毒、職業(yè)中毒報告,此體系雖然也規(guī)定了緊急報告的內(nèi)容,但涉及環(huán)節(jié)多、漏報率高,對監(jiān)測中毒事件在時效性和實用性上難以滿足中毒應(yīng)急需要現(xiàn)有的監(jiān)測報告系統(tǒng)政府系列:各級政府的正式報告,新華社等內(nèi)參教育系統(tǒng):教委逐級上報學(xué)校的群體性中毒公安系統(tǒng):逐級上報有死亡病例或者高度懷疑有刑事犯罪可能的安全系統(tǒng):逐級上報危害公眾安全的衛(wèi)生系統(tǒng):衛(wèi)生行政部門逐級上報疾病預(yù)防控制機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)逐級上報社會信息:公眾咨詢、舉報電話媒體報道第二部分現(xiàn)場控制

教學(xué)建議:閱讀10分鐘,討論30~60分鐘,針對事件的處理過程,討論處置措施的效果和組織程序,引導(dǎo)學(xué)員如果遇到此類事件,結(jié)合本地的實際情況,明確各部門的職責(zé),提出最佳處置方案。全力做好搶救工作南京市衛(wèi)生局立即啟動突發(fā)事件應(yīng)急體系,成立了領(lǐng)導(dǎo)小組,動員部隊、省、市綜合性醫(yī)院組成七支醫(yī)療隊共約35名專家開展工作,用最好的設(shè)備、藥品進行搶救,采取對癥解毒、洗胃、血透等搶救措施。局領(lǐng)導(dǎo)分工包干負責(zé)指揮協(xié)調(diào)11家醫(yī)院的救治工作。省、市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心現(xiàn)場對病人嘔吐物、胃內(nèi)容物、可疑食品分別采樣、封存、檢驗。采取有效措施,積極搶救病員。事發(fā)后,上述醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員全部到崗,約2000余人直接投入救治工作。南京市政府駐上海辦事處緊急從上海搶運1000支特效急救藥品送往醫(yī)院。市區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督防疫部門投入足夠人力,對相關(guān)食品、水源采取有效措施,超前做好防范工作。問題2在突發(fā)中毒事事件處理中各各類衛(wèi)生應(yīng)急急機構(gòu)和人員員的職責(zé)是什什么?參考答案-衛(wèi)衛(wèi)生行政部門門組織醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)、疾病預(yù)防防控制機構(gòu)和和衛(wèi)生監(jiān)督機機構(gòu)開展突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)生事事件的調(diào)查與與處理和其他他突發(fā)公共事事件的應(yīng)急醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生救援援工作。組織突發(fā)公共共衛(wèi)生事件專專家咨詢委員員會對突發(fā)公公共衛(wèi)生事件件進行評估,,提出啟動突突發(fā)公共衛(wèi)生生事件應(yīng)急處處理的級別。。應(yīng)急控制措施施:根據(jù)需要要組織開展應(yīng)應(yīng)急疫苗接種種、預(yù)防服藥藥。督導(dǎo)檢查:國國務(wù)院衛(wèi)生行行政部門組織織對全國或重重點地區(qū)的突突發(fā)公共衛(wèi)生生事件應(yīng)急處處理工作進行行督導(dǎo)和檢查查。省、市((地)級以及及縣級衛(wèi)生行行政部門負責(zé)責(zé)對本行政區(qū)區(qū)域內(nèi)的應(yīng)急急處理工作進進行督察和指指導(dǎo)。發(fā)布信息與通通報:國務(wù)院院衛(wèi)生行政部部門或經(jīng)授權(quán)權(quán)的省、自治治區(qū)、直轄市市人民政府衛(wèi)衛(wèi)生行政部門門及時向社會會發(fā)布突發(fā)公公共衛(wèi)生事件件的信息或公公告。國務(wù)院院衛(wèi)生行政部部門及時向國國務(wù)院各有關(guān)關(guān)部門和各省省、自治區(qū)、、直轄市衛(wèi)生生行政部門以以及軍隊有關(guān)關(guān)部門通報突突發(fā)公共衛(wèi)生生事件情況。。對涉及跨境境的疫情線索索,由國務(wù)院院衛(wèi)生行政部部門向有關(guān)國國家和地區(qū)通通報情況。制訂技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和規(guī)范:國國務(wù)院衛(wèi)生行行政部門對新新發(fā)現(xiàn)的傳染染病、不明原原因的群體性性疾病、重大大中毒事件,,組織力量制制訂技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和規(guī)范,及及時組織全國國培訓(xùn)。地方方各級衛(wèi)生行行政部門開展展相應(yīng)的培訓(xùn)訓(xùn)工作。普及衛(wèi)生知識識。針對事件件性質(zhì),有針針對性的開展展衛(wèi)生知識宣宣教,提高公公眾健康意識識和自我防護護能力,消除除公眾心理障障礙,開展心心理危機干預(yù)預(yù)工作。進行事件評估估:組織專家家對突發(fā)公共共衛(wèi)生事件的的處理情況進進行綜合評估估,包括事件件概況、現(xiàn)場場調(diào)查處理概概況、病人救救治情況、所所采取的措施施、效果評價價等。衛(wèi)生應(yīng)急日常常管理機構(gòu)依法組織協(xié)調(diào)調(diào)有關(guān)突發(fā)公公共衛(wèi)生事件件應(yīng)急處理工工作;負責(zé)突發(fā)公共共衛(wèi)生事件應(yīng)應(yīng)急處理相關(guān)關(guān)法律法規(guī)的的起草、修訂訂和實施工作作;按照同級政府府的要求,組組織擬訂有關(guān)關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件應(yīng)急急處理的方針針、政策和措措施;組織制修訂重重大傳染病疫疫情、群體性性不明原因疾疾病、重大食食物和職業(yè)中中毒以及其他他嚴(yán)重影響公公眾健康的突突發(fā)公共衛(wèi)生生事件的應(yīng)急急預(yù)案,報同同級政府批準(zhǔn)準(zhǔn),并按照規(guī)規(guī)定向社會公公布;組織和指導(dǎo)突突發(fā)公共衛(wèi)生生事件應(yīng)急預(yù)預(yù)案的培訓(xùn)和和實施;建立并完善突突發(fā)公共衛(wèi)生生事件監(jiān)測和和預(yù)警系統(tǒng),,組織指導(dǎo)各各級各類醫(yī)療療衛(wèi)生機構(gòu)開開展突發(fā)公共共衛(wèi)生事件的的監(jiān)測,并及及時分析,做做出預(yù)警;組織公共衛(wèi)生生和醫(yī)療救助助專業(yè)人員進進行有關(guān)突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)生事事件應(yīng)急知識識和處理技術(shù)術(shù)的培訓(xùn),組組織和指導(dǎo)醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、疾疾病預(yù)防控制制機構(gòu)和衛(wèi)生生監(jiān)督機構(gòu)開開展突發(fā)公共共衛(wèi)生事件應(yīng)應(yīng)急演練;提出衛(wèi)生應(yīng)急急物資儲備目目錄,與有關(guān)關(guān)部門協(xié)調(diào)建建立衛(wèi)生應(yīng)急急物資儲備的的管理制度;;承辦救災(zāi)、反反恐、中毒、、放射事故等等重大安全事事件中涉及公公共衛(wèi)生問題題的組織協(xié)調(diào)調(diào)工作,組織織開展突發(fā)重重大人員傷亡亡事件的緊急急醫(yī)療救護工工作。疾病預(yù)防控制制機構(gòu)疾病預(yù)防控制制機構(gòu)是實施施政府衛(wèi)生防防病職能的專專業(yè)機構(gòu),是是在政府衛(wèi)生生行政部門領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下,組織織實施衛(wèi)生防防病工作的技技術(shù)保障部門門。在預(yù)防和和處置突發(fā)事事件中,依照照法律法規(guī)的的規(guī)定,主要要負責(zé)突發(fā)事事件報告,現(xiàn)現(xiàn)場流行病學(xué)學(xué)調(diào)查處理((包括對有關(guān)關(guān)人員采取觀觀察和隔離措措施,采集病病人和環(huán)境標(biāo)標(biāo)本,環(huán)境和和物品的衛(wèi)生生學(xué)處理等)),開展病因因現(xiàn)場快速檢檢測和實驗室室檢測,加強強疾病和健康康監(jiān)測。履行行公共衛(wèi)生技技術(shù)服務(wù)職責(zé)責(zé)。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)構(gòu)依據(jù)《突發(fā)公公共衛(wèi)生事件件應(yīng)急條例》》和有關(guān)法律律法規(guī),協(xié)助助衛(wèi)生行政部部門調(diào)查處理理突發(fā)事件應(yīng)應(yīng)急工作中的的違法行為;;在衛(wèi)生行政部部門的領(lǐng)導(dǎo)下下,開展對醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、疾疾病預(yù)防控制制機構(gòu)突發(fā)事事件應(yīng)急處理理各項措施落落實情況的督督導(dǎo)、檢查;;依照法律、行行政法規(guī)的規(guī)規(guī)定,做好公公共衛(wèi)生監(jiān)督督管理工作,,防范突發(fā)事事件的發(fā)生;;建立完善的衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)督統(tǒng)計計報告及其管管理系統(tǒng),規(guī)規(guī)范化地收集集各級疾病控控制機構(gòu)、醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和管管理相對人的的各類監(jiān)督監(jiān)監(jiān)測、衛(wèi)生檢檢測、疾病報報告等原始資資料,用現(xiàn)代代化手段整理理分析,形成成反饋信息,,為政府和衛(wèi)衛(wèi)生行政部門門提供準(zhǔn)確的的信息;各級衛(wèi)生監(jiān)督督機構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)結(jié)合轄區(qū)內(nèi)的的實際情況,,制定相應(yīng)的的應(yīng)急處理預(yù)預(yù)案,并適時時組織演練,,不斷補充完完善;各級衛(wèi)生監(jiān)督督機構(gòu)根據(jù)所所承擔(dān)的任務(wù)務(wù),制定培訓(xùn)訓(xùn)計劃并組織織實施,并大大力推廣有效效控制危害的的新方法和新新技術(shù);按照突發(fā)事件件監(jiān)測和預(yù)警警系統(tǒng)設(shè)置的的職責(zé),配置置和完善相應(yīng)應(yīng)的設(shè)施、設(shè)設(shè)備,確保日日常監(jiān)測和預(yù)預(yù)警工作的正正常運行。全力做好社會會穩(wěn)定工作強化組織,集集中力量,明明確任務(wù)。由由市委副書記記王浩良、市市委常委、副副市長李福全全和市委常委委、江寧區(qū)委委書記王建華華負責(zé),迅速速開展工作。。進一步調(diào)查摸摸底。除在醫(yī)醫(yī)院搶救的人人員外,深入入到鎮(zhèn)村、學(xué)學(xué)校逐校逐戶戶進行調(diào)查走走訪,確切查查清中毒人員員數(shù),防止遺遺漏,并及時時掌握各搶救救點的人員情情況。市、區(qū)民政部部門組織人員員分流處置遺遺體。死亡人人員遺體經(jīng)醫(yī)醫(yī)院確定死亡亡,辦理相關(guān)關(guān)手續(xù)再送各各殯儀館,由由公安人員確確定身份進行行善后處理。。在江寧區(qū)內(nèi)內(nèi)醫(yī)院死亡的的送江寧殯儀儀館,在南京京市區(qū)醫(yī)院死死亡的送市殯殯儀館。強化社會面上上的控制,防防止事態(tài)擴大大。做好死亡亡人員家屬工工作,每個工工作組負責(zé)一一個家庭。重重點做好死亡亡學(xué)生家庭和和外來民工的的安撫穩(wěn)定工工作。此外,,全市各方面面已采取緊急急措施,進一一步加強社會會穩(wěn)定工作,,積極引導(dǎo)社社會輿論,強強化社會面控控制,杜絕引引發(fā)其他事件件。為防止在水中中投毒,關(guān)閉閉該鎮(zhèn)自來水水廠供水。20:45國國務(wù)院調(diào)查組組到達湯山,,市委、市政政府組織對事事件發(fā)生和處處理情況的匯匯報。21時,總篩篩查人數(shù)600余人,確確診中毒人數(shù)數(shù)為394人人,重癥患者者25人,累累計死亡37人(男23人,女14人;學(xué)生16人,民工工16人,兒兒童1人,身身份不明4人人),其他人人員病情基本本穩(wěn)定?;颊哒叨技械搅肆?1家條件件較好的醫(yī)院院。第三部分現(xiàn)現(xiàn)場流行病學(xué)學(xué)調(diào)查教學(xué)建議:閱閱讀10分鐘鐘,討論200分鐘,組織織學(xué)員分組設(shè)設(shè)計調(diào)查方案案50~100分鐘。根根據(jù)現(xiàn)場實際際情況和獲取取的資料,提提出初步假設(shè)設(shè),并引導(dǎo)學(xué)學(xué)員提出驗證證假設(shè)的基本本思路。初步分析與事事件假設(shè)現(xiàn)場指揮部成成立后,立即即召開由衛(wèi)生生、公安等部部門參加的現(xiàn)現(xiàn)場分析會,,對事件展開開調(diào)查和分析析。發(fā)病者多數(shù)為為作廠中學(xué)、、湯山中學(xué)學(xué)學(xué)生及鎮(zhèn)上2個建筑工地地的施工隊人人員,僅有少少量當(dāng)?shù)鼐用衩?;發(fā)病者都都進食了該鎮(zhèn)鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場““正武面點店店”制作的麻麻團、油條、、點心等食品品;第一例患患者出現(xiàn)在4:45,患患者集中在5:00~7:00發(fā)病病,后仍有少少量散在患者者出現(xiàn)。鑒于該事件發(fā)發(fā)病急、涉及及人數(shù)多,病病人不同程度度均出現(xiàn)惡心心、嘔吐、口口吐白沫、四四肢抽搐、意意識喪失、驚驚厥及昏迷、、鼻孔出血、、嚴(yán)重者出現(xiàn)現(xiàn)咯粉紅色泡泡沫痰等癥狀狀,初步懷疑疑為急性滅鼠鼠藥中毒,究究竟為何種鼠鼠藥尚待實驗驗室的確認(rèn)。。分析患者有相相同來源的食食物史,都進進食了該鎮(zhèn)合合盛豆業(yè)連鎖鎖店(全鎮(zhèn)惟惟一的一家早早餐批發(fā)店))和農(nóng)貿(mào)市場場“正武面點點店”制作的的麻團、燒餅餅、油條和豆豆?jié){等食品,,而前者的早早點也是從““正武面點店店”購買。省省、市、區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)督所、、疾控中心對對上述可疑食食品及病人嘔嘔吐物、胃內(nèi)內(nèi)容物分別采采樣、封存、、檢驗。問題2根據(jù)以上資料料,你可得出出什么推斷??分析思路是是什么?問題3現(xiàn)場調(diào)查如何何開展?應(yīng)該該調(diào)查那些內(nèi)內(nèi)容?采用什什么方法?問題4中毒事件病因因確定方法是是什么?第四部分現(xiàn)現(xiàn)場調(diào)查的的實驗室支持持教學(xué)建議:閱閱讀10分鐘鐘,講解20分鐘。重點點是讓學(xué)員掌掌握該類事件件現(xiàn)場采樣的的原則和思路路。問題5現(xiàn)場樣本采集集的種類及方方法?參考答案采樣的品種:有針對性地地采集現(xiàn)場樣樣品、生物樣樣品、環(huán)境樣樣品,以便能能夠明確找到到中毒食品。。具體有以下下幾個方面::可疑食品的剩剩余部分、半半成品和原料料;生產(chǎn)設(shè)備上的的殘留物;食品加工工具具、用具及食食品容器、餐餐飲具、抹布布、操作人員員雙手等接觸觸食品物品的的涂抹樣;中毒患者的大大便、血液、、尿液、嘔吐吐物或洗胃水水等;從業(yè)人員糞便便、肛拭、咽咽拭、瘡癤膿膿液等;其他與食物中中毒有關(guān)的可可疑樣品。采樣要求:送送微生物檢驗驗時用具必須須是無菌的,,并以無菌操操作進行采樣樣;樣品須放放置在合適的的容器中密封封,并須冷藏藏,應(yīng)在最短短時間內(nèi)送檢檢;對規(guī)模較較大的食物中中毒事件至少少應(yīng)采集10~20名具具有典型臨床床癥狀的病人人的檢驗樣品品,同時應(yīng)采采集部分具有有相同進食史史但未發(fā)病者者的同類樣品品作為對照;;送理化檢驗驗的裝樣容器器要防止陽性性干擾。參考答案-采樣的方法在采取肉類和和肉制品樣時時,應(yīng)從各個個不同部位采采樣500克克;在桶內(nèi)腌漬或或盛裝的食品品,要由上、、中、下各部部采??;腌漬品應(yīng)取100~200毫升的鹽鹽汁,放在另另一容器中;;魚類樣品可采采取數(shù)份,大大魚可采二、、三個不同部部位;其它固體食品品應(yīng)在各個不不同部位采樣樣200~500克;流體及半流體體須在充分?jǐn)嚁嚢韬蟛扇?00克左右右;中毒死亡患者者或典型中毒毒患者的血液液、尿液為主主要采集的生生物樣品,患患者的糞便、、嘔吐物每人人采50~100克,尿尿液30~100ml,,取清潔中段段尿,洗滌水水100~200毫升,,靜脈血5~~10毫升,,無菌采樣;;其它樣品應(yīng)根根據(jù)檢驗需要要,視情況采采集可能含有有毒物的部分分。比如,在在征得家屬同同意的情況下下,對病死者者尸體樣品取取相關(guān)部位((內(nèi)容物、臟臟器、腸膜、、淋巴結(jié)、及及血液等)各各10~20克。當(dāng)毒物以氣態(tài)態(tài)和蒸氣態(tài)形形式存在時,,使用吸收管管、固體吸附附劑管、注射射器或采氣袋袋等進行采集集。采集方法法以集氣法為為主,亦可使使用導(dǎo)向采樣樣法。當(dāng)它們們以氣溶膠形形式存在時,,使用濾料((微孔濾膜、、過濾乙烯濾濾膜)、采樣樣夾和沖擊式式吸收管;當(dāng)當(dāng)它們以蒸氣氣態(tài)和氣溶膠膠形式共同存存在時,使用用浸漬濾料或或濾料加固體體吸附劑采集集。當(dāng)存在形形式不明時,,使用注射器器或采氣袋采采集。參考答案-樣品保管與送送檢對化學(xué)性中毒毒食品,有條條件時,盡可可能用快速檢檢驗方法在現(xiàn)現(xiàn)場進行定性性檢驗,以協(xié)協(xié)作診斷,為為搶救病人提提供依據(jù);不能進行現(xiàn)場場檢測的樣品品應(yīng)當(dāng):樣品品必須貼上標(biāo)標(biāo)簽,填寫名名稱或編號、、時間、地點點、數(shù)量、現(xiàn)現(xiàn)場條件、采采樣人等,做做到嚴(yán)密封閉閉包裝,置冰冰箱內(nèi)保存,,溫度通??乜刂圃?℃左左右,并須在在最短時間內(nèi)內(nèi)送檢,應(yīng)在在4小時內(nèi)送送至實驗室,,如無條件時時,在樣品采采集和運送途途中應(yīng)用冰壺壺冷藏;對于固態(tài)或液液態(tài)有毒物質(zhì)質(zhì),一般直接接用適宜的工工具采入有螺螺絲扣蓋子的的玻璃或無色色的聚乙烯、、聚四氟乙烯烯容器中4℃℃冷藏保存。。如發(fā)現(xiàn)容器可可能影響檢驗驗結(jié)果時,應(yīng)應(yīng)在檢驗報告告上注明;送送檢材料必須須注明材料件件數(shù)、重量、、采樣的條件件(容器是否否滅菌、有無無封?。悠菲访Q,采樣樣時間,送檢檢時間;為使化驗室明明確樣品的送送檢目的,應(yīng)應(yīng)注明送檢理理由,食物中中毒情況以及及食物中毒可可疑原因等;;化驗室接到到樣品必須簽簽字,注明接接到時間,并并應(yīng)立即進行行化驗。問題6毒物鑒定檢測測方法、實驗驗室質(zhì)量控制制方法及結(jié)果果的評判方法法?參考答案了解中毒的情情況了解中毒的經(jīng)經(jīng)過、中毒的的人群、性別別、年齡、癥癥狀、中毒前前吃過的食品品或藥品、用用食者的情況況、加工的原原料加工的過過程、盛食品品的器皿、周周圍的環(huán)境、、以及是否經(jīng)經(jīng)醫(yī)生的治療療、效果如何何,對死亡者者是否經(jīng)過法法醫(yī)鑒定等。。根據(jù)臨床及現(xiàn)現(xiàn)場的初步判判斷對現(xiàn)場可可疑的污染物物,患者的血血、尿、嘔吐吐物及其它生生物材料進行行檢測。根據(jù)毒物的性性質(zhì)及分析的的目的選用分分析儀器及分分析方法。實驗室結(jié)果必必須結(jié)合臨床床及現(xiàn)場資料料綜合判斷。。檢驗程序的擬擬訂預(yù)實驗確認(rèn)實驗純品:無機化化合物,進行行陰陽離子鑒鑒別有機化合物,,采用晶體、、熔點、紫外外、紅外、核核磁、質(zhì)譜確確定官能團,,進行結(jié)構(gòu)解解析?;旌衔铮哼M行行提取分離鑒鑒別,分離的的方法有揮發(fā)發(fā)、溶劑提取取、固相萃取取、蒸餾、色色譜分離或采采用GC、HPLC、HPLC-MS、GC-MS進行分分離鑒別。含量測定動物實驗通通過對動物中中毒的所表現(xiàn)現(xiàn)出的各種癥癥狀的觀察核核研究,推斷斷可能的毒物物種類。微生物法毒理學(xué)試驗實驗室的質(zhì)量量控制及實驗驗結(jié)果的解讀讀:建立與本單位位相適和的質(zhì)質(zhì)量管理體系系,對人員、、儀器設(shè)備、、原料、方法法、環(huán)境等諸諸因素進行控控制。編制本本單位的應(yīng)急急處理的預(yù)案案。建立常見毒物物的檢測方法法,制訂作業(yè)業(yè)指導(dǎo)書,并并對人員進行行演練,保持持儀器設(shè)備在在良好的運行行狀態(tài),試劑劑(包括標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)品)的貯備備,注意實驗驗室環(huán)境的保保護。在實驗中注意意實驗方法選選擇,了解實實驗方法的適適用范圍及局局限性,進行行陰性、陽性性、本底實驗驗的對照及平平行樣的測定定(檢材充足足時)。檢驗結(jié)果的問問題檢驗中所采取取的檢驗方法法是否特效、、是否有物質(zhì)質(zhì)的干擾?這這些物質(zhì)是否否排除?是否否采用多種檢檢驗方法,結(jié)結(jié)果是否一致致?全部操作過程程或反應(yīng)條件件有無錯誤??包括化學(xué)試試劑純度、器器皿是否被污污染?檢材是否被污污染?毒物是否是檢檢材的分解產(chǎn)產(chǎn)物?如蔬菜菜腐敗可能產(chǎn)產(chǎn)生少量的亞亞硝酸鹽。當(dāng)檢驗結(jié)果為為陰性時應(yīng)考考慮的問題檢驗方法是否否恰當(dāng)?靈敏敏度如何?采取的檢材是是否恰當(dāng),用用量是否充足足?分離提取率是是否低?毒物是否分解解?全部操作過程程有無錯誤??實驗室結(jié)果的的解釋當(dāng)檢驗結(jié)果為為陽性時應(yīng)考考慮的問題檢驗中所采取取的檢驗方法法是否特效、、是否有物質(zhì)質(zhì)的干擾?這這些物質(zhì)是否否排除?是否否采用多種檢檢驗方法,結(jié)結(jié)果是否一致致?全部操作過程程或反應(yīng)條件件有無錯誤??包括化學(xué)試試劑純度、器器皿是否被污污染?檢材是否被污污染?毒物是否是檢檢材的分解產(chǎn)產(chǎn)物?如蔬菜菜腐敗可能產(chǎn)產(chǎn)生少量的亞亞硝酸鹽。當(dāng)檢驗結(jié)果為為陰性時應(yīng)考考慮的問題檢驗方法是否否恰當(dāng)?靈敏敏度如何?采取的檢材是是否恰當(dāng),用用量是否充足足?分離提取率是是否低?毒物是否分解解?全部操作過程程有無錯誤??事件進展10:30南南京市公安局局在患者所食食用的麻團、、油餅中測出出毒鼠強。江江蘇省疾病預(yù)預(yù)防控制中心心10:45接到患者樣樣本,12:15從中毒毒患者胃內(nèi)容容物中檢出毒毒鼠強,從而而該起事件被被定為“毒鼠鼠強”中毒。。與衛(wèi)生部工作作組同期到達達的公安部調(diào)調(diào)查組也針對對事件特征展展開了刑事調(diào)調(diào)查,初步判判定此事件為為一起刑事案案件,經(jīng)對嫌嫌疑人正武餅餅店老板及餅餅店員工審訊訊后,將嫌疑疑人定位在與與其有競爭關(guān)關(guān)系的其他6家餅店老板板上。衛(wèi)生部部和公安部調(diào)調(diào)查組交換了了對事件性質(zhì)質(zhì)的判斷。第五部分醫(yī)醫(yī)療救治教學(xué)建議:閱閱讀10分鐘鐘,講解20分鐘,討論論10~30分鐘,讓學(xué)學(xué)員掌握毒鼠鼠強等中毒事事件的病人救救治原則。除毒鼠強外,,是否混有其其他毒物,如如氟乙酰胺等等,需加以核核實,并采取取對應(yīng)措施。?;颊呔戎谓ㄗh議洗胃,爭取及及早洗胃治療療,24小時時內(nèi)未洗胃者者均應(yīng)洗胃,,對重癥患者者可反復(fù)洗胃胃?;钚蕴康膽?yīng)用用。成年人50--100克,稀釋釋后服用或灌灌服。重癥患患者可重復(fù)半半量使用。有效的控制抽抽搐。血液灌流。對對重癥患者可可反復(fù)灌流。。對癥支持處理理精神癥狀的預(yù)預(yù)防與治療。。輕癥患者的醫(yī)醫(yī)學(xué)觀察,嚴(yán)嚴(yán)格出院標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。及時發(fā)現(xiàn)新的的病人(少數(shù)數(shù)患者的潛伏伏期可達十余余小時)。嚴(yán)格出院標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn),考慮通過過患者表現(xiàn)和和血毒鼠強濃濃度測定作為為參考依據(jù)。。進一步防范措措施繼續(xù)對相關(guān)食食品和水進行行監(jiān)控、抽檢檢。毒物檢測的相相關(guān)部門,24小時熱機機值班,隨時時接受樣本,,加強對可能能發(fā)生中毒事事件的檢測。。中國CDC中中毒控制中心心將為此事件件提供24小小時的信息、、臨床處理及及毒物檢測支支持,隨時對對事件提供服服務(wù)。調(diào)查組并根據(jù)據(jù)現(xiàn)場和醫(yī)院院調(diào)查所了解解的情況,強強化了工作重重點,提出了了第二天分臨臨床和衛(wèi)生兩兩組開展工作作的計劃。--臨床組召召集承擔(dān)救治治任務(wù)醫(yī)院的的領(lǐng)導(dǎo)和專家家共同研究進進一步救治病病人的臨床搶搶救措施,統(tǒng)統(tǒng)一救治方案案,CDC專專家參加。衛(wèi)衛(wèi)生組召集當(dāng)當(dāng)?shù)厥 ⑹?、、區(qū)衛(wèi)生行政政部門、衛(wèi)生生監(jiān)督、疾控控部門的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)和專家,研研究如何從衛(wèi)衛(wèi)生角度進一一步加強防范范的措施。問題7接觸者和患者者現(xiàn)場緊急處處理要點?中中毒治療要點點?參考答案此事件是一起起明確的經(jīng)口口中毒事件。。污染的毒物物毒性高,危危害大,盡早早采取規(guī)范措措施對控制患患者病情有重重要意義。對對此事事件中的患者者,現(xiàn)場首先先要給與催吐吐,到達醫(yī)療療機構(gòu)后仍要要進行正規(guī)洗洗胃,活性炭炭是一種安全全有效的治療療方法,血液液凈化治療能能夠有效地降降低機體毒物物附載量和控控制抽搐,而而有效的對證證支持治療是是降低病死率率的關(guān)鍵措施施。處處理措施應(yīng)用用的把握要依依據(jù)事件特點點和患者病情情的階段,對對具有共性的的薄弱環(huán)節(jié)要要重點強化。。在中毒事件中中,患者處理理主要注意下下列方面脫離接觸清除沾染的毒毒物清除未吸收的的殘留毒物氧療法血液凈凈化治療特效解毒治療療對證支持療法法問題8病例定義確定定與分級原則則及方法?參考答案湯山事件中,,14日晨短短時間內(nèi)大批批學(xué)生和民工工發(fā)病,嚴(yán)重重的患者神志志不清、全身身抽搐,而另另外一些則病病情相對較輕輕,同時當(dāng)?shù)氐厝罕娨蔡幱谟隗@慌中,大大量人流涌向向當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和和到南京市內(nèi)內(nèi)醫(yī)院,確定定病例和對患患者分級是患患者救治和事事件控制工作作的基礎(chǔ)。對于中毒事件件,病例定義義的建立和分分級方案要考考慮毒物對機機體影響、患患者的表現(xiàn)及及實驗室檢查查結(jié)果,同時時要考慮事件件中患者的數(shù)數(shù)量和救治力力量情況病例定義確定定要參考毒檢檢資料;分級級是為了分級級管理和治療療,可參照有有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),但但結(jié)合現(xiàn)場患患者情況更為為重要,標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)要表達明了了,易于操作作?,F(xiàn)場一般按患患者輕重分為為2級或3級級,如分為3級可參照一一下原則:輕度中毒出現(xiàn)接觸毒物物所致相應(yīng)靶靶器官(系統(tǒng)統(tǒng))輕度中毒毒損害的臨床床表現(xiàn)者。中度中毒中毒嚴(yán)重程度度介于輕、重重度中毒之間間者。重度中毒出出現(xiàn)下列情況況之一可診斷斷為重度中毒毒。出現(xiàn)吸收毒物物所致相應(yīng)靶靶器官(系統(tǒng)統(tǒng))功能衰竭竭者;出現(xiàn)吸收毒物物所致多器官官(系統(tǒng))功功能損害者;;急性中毒留有有較重的后遺遺癥者。問題9如何制定救治治方案?如何何貫徹?參考答案方案制定的組組織和參與人人員患者診治方案案是事件處理理的關(guān)鍵點之之一。對患者接觸情情況、體內(nèi)毒毒物負荷量的的測定也是由由毒物檢測人人員完成。中毒患者救治治涉及到多個個專業(yè)的工作作,考慮到中毒特特殊性,會議議組織者還要要邀請當(dāng)?shù)鼗蚧蛏霞墝<易勺稍兾瘑T會的的專家或其他他專業(yè)人員參參與指導(dǎo)。方案涉及的內(nèi)內(nèi)容方案要包括患患者診療原則則、診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、分級標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、治療方案案、出院標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、隨訪方案案等,同時要要根據(jù)現(xiàn)場情情況對方案的的內(nèi)容進行調(diào)調(diào)整。在內(nèi)容組織上上,要有簡有有繁,對操作作層面內(nèi)容要要詳盡,能夠夠使得使用人人員依據(jù)方案案就能進行工工作。不能夠?qū)Σ幻髅鞔_的問題給給出結(jié)論,如如“對患者健健康無任何影影響”或“無無后遺癥”等等。方案落實救治方案下達達后,衛(wèi)生行行政部門要組組織專家對方方案落實情況況進行檢查。。必要時可以以在一定范圍圍內(nèi)組織應(yīng)用用人員的培訓(xùn)訓(xùn)。問題10現(xiàn)場環(huán)境恢復(fù)復(fù)責(zé)任?事件件中醫(yī)學(xué)廢棄棄物處理的原原則及方法??衛(wèi)生部專家組組針對毒鼠強強中毒救治中中產(chǎn)生的洗胃胃液、嘔吐液液及透析液等等液體廢棄物物,從化學(xué)安安全的角度出出發(fā),對其中中所含有的毒毒鼠強進行消消解。建議如如下兩種方法法供選擇:活性炭處理每10升液體體廢棄物中加加入約1公斤斤活性炭,靜靜置24小時時,期間攪拌拌數(shù)次。將活活性炭分離出出來后在焚燒燒爐(或鍋爐爐)中焚燒。。剩余的液體體部分按醫(yī)院院廢水處理。。酸分解每3升液體廢廢棄物中加入入1升鹽酸,,在100度度下加熱3小小時。冷卻后后,用堿中和和至接近中性性。然后按醫(yī)醫(yī)院廢水處理理。衛(wèi)生廳組織人人員按建議中中的第一種方方法對這些污污染物進行了了處理。參考答案中毒事件多會會對環(huán)境帶來來污染,而環(huán)環(huán)境的污染又又會對人健康康帶來危害。。所以衛(wèi)生部部門要將環(huán)境境對健康影響響及環(huán)境危害害物存在的線線索通報給環(huán)環(huán)境保護部門門,由環(huán)保部部門組織環(huán)境境影響的恢復(fù)復(fù),環(huán)境恢復(fù)復(fù)評價是由環(huán)環(huán)境保護部門門負責(zé)。在處理中毒患患者時,患者者身體表面沾沾染的有毒物物質(zhì),診療中中采集患者的的血液、嘔吐吐物等生物樣樣本,以及患患者透析液等等都可能混有有一定量的毒毒物,這些物物質(zhì)由醫(yī)療機機構(gòu)進行妥善善收集、儲存存,在環(huán)境保保護部門的指指導(dǎo)下進行處處理。有關(guān)管理方式式見衛(wèi)生部《《醫(yī)療衛(wèi)生廢廢物管理辦法法》。抽搐的原因--感染性因素和和化學(xué)性因素素腦部感染性疾疾病引起抽搐為主主的腦部感染染性疾病主要要有乙型腦炎炎、散發(fā)性腦腦炎、流行性性腦脊髓膜炎炎。本次臨床床表現(xiàn)不符且多次發(fā)病,,無二代病人人出現(xiàn),流行特點也不不符合這些傳傳染性疾病特特點。中毒性神經(jīng)系系統(tǒng)疾病有多種毒物能能夠引起抽搐搐樣表現(xiàn),如如異煙肼、氨氨茶堿等藥物物,四乙基鉛鉛、有機錫等等工業(yè)毒物,,有機氟、有有機磷、有機機氯等類農(nóng)藥藥以及霉變甘甘蔗等。中毒毒性疾病應(yīng)有有毒物接觸史史,相應(yīng)的臨臨床表現(xiàn),在在生物樣品或或環(huán)境接觸樣樣品中可檢出出毒物或其代代謝產(chǎn)物。事件發(fā)生地經(jīng)經(jīng)濟均較落后后,無接觸工工業(yè)毒物、藥藥物和有毒動動植物可能。。以上地區(qū)均均為農(nóng)業(yè)區(qū),,人口流動性性小,發(fā)病兒兒童在發(fā)病前前沒有出過村村。在事件1、3、5中中,有發(fā)病后后外出打工的的人員或患兒兒痊愈后離開開村落者,此此類人員隨訪訪未發(fā)現(xiàn)再次次發(fā)病者。這這些地區(qū)農(nóng)業(yè)業(yè)生產(chǎn)中使用用有機磷類、、氨基甲酸酯酯類、擬除蟲蟲菊酯類殺蟲蟲劑,生活中中使用抗凝血血類、有機氟氟類、磷化鋅鋅等滅鼠劑。。農(nóng)貿(mào)市場上上也有小販銷銷售滅蚊劑和和鼠藥。從患者臨床表表現(xiàn)能基本排排除這幾類殺殺蟲劑和抗凝凝血滅鼠劑中中毒的可能。。鼠藥中有數(shù)數(shù)種能夠引起起抽搐,如氟氟乙酰胺、氟氟乙酸鈉、甘甘氟等。實驗驗室檢測結(jié)果果表明:這幾幾個事件中的的患者血尿中中總氟不高,,未測出氟乙乙酰胺、氟乙乙酸鈉和甘氟氟。問題11中毒事件病因因確定方法??病因調(diào)查方法法思路是否是一起疫疫情;心因性;因素排除(生生物因素、物物理因素);;毒物種類;復(fù)合中毒;中毒原因。關(guān)鍵點患者表現(xiàn)-線線索流行病學(xué)調(diào)查查-發(fā)現(xiàn)原因因試驗、鑒定檢檢測-驗證病因假設(shè)和驗驗證經(jīng)對現(xiàn)場的流流行病學(xué)調(diào)查查,結(jié)合患者者臨床資料和和已經(jīng)進行的的實驗室檢測測結(jié)果,初步步假設(shè)為一種種化學(xué)毒物中中毒,并據(jù)此此擴大毒物檢檢測種類和范范圍。毒物檢測ICP/MS測定典型病病例血中常見見金屬元素未未發(fā)現(xiàn)異常;;GC/MS測定典型患患者血中常見見有機磷酸酯酯殺蟲劑、氨氨基甲酸酯類類殺蟲劑、氟氟乙酰胺、氟氟乙酸鈉,均均為陰性。在在實驗室建立立起氣相色譜譜/毛細管柱柱的毒鼠強測測定方法后,,對現(xiàn)場采集集的典型病例例樣本進行了了毒鼠強檢測測,并均檢測測出了毒鼠強強(四亞甲基基二砜四胺))。對每個事事件中重癥患患者血樣使用用GC/MS測定毒鼠強強,也均得到到了證實。毒性實驗用毒鼠強工業(yè)業(yè)品分4個濃濃度分別喂飼飼40只大鼠鼠,大鼠均出出現(xiàn)驚厥、管管狀尾等中樞樞神經(jīng)系統(tǒng)興興奮表現(xiàn),與與患者及家畜畜的中毒表現(xiàn)現(xiàn)相似。驗證假設(shè)在以上事件的的現(xiàn)場調(diào)查、、臨床表現(xiàn)和和實驗室證據(jù)據(jù)確定毒鼠強強為此類事件件的病因后,,對以后發(fā)生生的此類事件件均按照其特特點進行調(diào)查查,對患者采采用毒鼠強中中毒治療方法法處理。同時時與政府有關(guān)關(guān)部門合作,,整頓鼠藥市市場,收繳禁禁用和不明成成分滅鼠劑,,在群眾中宣宣傳正確鼠藥藥使用方法。。措施到位后后均能在2~3個月內(nèi)在在流行地區(qū)基基本控制此類類疾病發(fā)生。。以上結(jié)果也也進一步證實實此類事件是是由毒鼠強引引起。第六部分分分析與評價價教學(xué)建議:討討論30分鐘鐘,教師總結(jié)結(jié)10分鐘,,主要由學(xué)員員對該事件的的全過程和吸吸取的經(jīng)驗教教訓(xùn)進行歸納納總結(jié),提出出今后遇到此此類事件的處處置和控制的的原則和步驟驟。類似中毒事件件的調(diào)查要注注意以下內(nèi)容容病因的確定依依賴于證據(jù),,證據(jù)是判定定的唯一依據(jù)據(jù)。證據(jù)來自自現(xiàn)場流行病病學(xué)調(diào)查、患患者臨床表現(xiàn)現(xiàn)和實驗室結(jié)結(jié)果,只有將將三者結(jié)合,,才能夠獲得得正確的判定定方向。任何何一個方面的的偏廢都會影影響到事件調(diào)調(diào)查的結(jié)果。。能夠夠引引起起此此類類公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生事事件件的的病病原原有有四四類類,,分分別別是是生生物物因因素素所所致致的的““傳傳染染病病””疫疫情情、、化化學(xué)學(xué)因因素素所所致致的的中中毒毒、、放放射射輻輻射射所所致致的的損損傷傷以以及及社社會會心心理理因因素素所所致致的的癔癔病病等等精精神神疾疾患患。。事事件件發(fā)發(fā)生生后后,,有有時時難難以以從從事事件件的的表表象象判判定定事事件件原原因因,,需需要要通通過過收收集集、、調(diào)調(diào)查查、、觀觀察察、、實實驗驗等等方方法法,,從從現(xiàn)現(xiàn)場場、、臨臨床床和和實實驗驗室室獲獲得得證證據(jù)據(jù),,綜綜合合分分析析才才能能正正確確的的判判定定。。掌掌握握每每類類疾疾病病的的特特征征是是判判定定疾疾病病原原因因的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)。。傳染病的鑒鑒別主要是是具有傳染染性、特有有的流行特特點和病變變特征等。。二代病人人出現(xiàn)提示示其傳染性性,免疫保保護作用提提示為微生生物因素。?;瘜W(xué)物中毒毒的鑒別在在于發(fā)現(xiàn)有有毒物接觸觸史,相應(yīng)應(yīng)的臨床表表現(xiàn)、有無無劑量與效效應(yīng)關(guān)系及及毒物檢測測。癔病的鑒別別要考慮到到癔病發(fā)生生與受到刺刺激的情景景相一致,,嚴(yán)重程度度與接感受受到的強度度成正比,,通過誘導(dǎo)導(dǎo)和正確的的心理暗示示治療癔病病能夠很快快恢復(fù)。放射與輻射射疾病接觸觸面比較局局限,危害害特征具體體,容易區(qū)區(qū)分。參考答案病因確定思思路是:1.判定是是否是一起起疫情;2.是否是是心因性影影響;3.患者是否否為中毒;4.致病病毒物的種種類;5.是否有多多種毒物中中毒;6.中毒原因因。病因確定的的過程了解患者病病史或中毒毒事件的發(fā)發(fā)生過程;;體格檢查,,發(fā)現(xiàn)特異異性的癥狀狀或體征;;現(xiàn)場調(diào)查,,調(diào)查患者者生產(chǎn)、生生活環(huán)境和和習(xí)慣等;;毒物鑒定檢檢測,可以以采取現(xiàn)場場應(yīng)用的快快速檢測方方法和實驗驗室方法,,根據(jù)需要要對樣本進進行定性或或定量測定定;毒理學(xué)試驗驗,對少見見或未有報報道的毒物物引起的中中毒,在診診斷時需慎慎重,必要要時要有毒毒理試驗在在驗證。根據(jù)以上工工作所得的的線索,提提出病因假假設(shè),驗證證假設(shè),確確認(rèn)病因現(xiàn)場處置參參考事故現(xiàn)場分分工急性中毒長期影響流行病學(xué)隨隨訪檢測社會心理影影響評價衛(wèi)生學(xué)評價價現(xiàn)場救援毒物危害現(xiàn)現(xiàn)場處理死亡毒性性作用恐恐懼焦慮憂憂郁生生殖影響慢慢性性病發(fā)病增增加腫腫瘤瘤發(fā)病增加加現(xiàn)場檢傷分分類否有是否是是無否行動自如自主呼吸橈動脈搏動動存在,毛細血血管充盈時間<2秒能正確回答答題,按指令動動作紅標(biāo)綠標(biāo)/黃黃標(biāo)呼吸頻率率,<30或或>6次/分血液循環(huán)環(huán)意識狀態(tài)態(tài)黑標(biāo)綠標(biāo)/黃黃標(biāo)否是患者處理理脫離接觸觸清除未吸吸收的毒毒物;皮膚、粘粘膜眼消化道毒毒物清除除;催吐、洗洗胃活性炭血液凈化化治療;;血液透析析、血漿漿置換、、血液灌灌流、血血漿過濾濾氧療法;;特效解毒毒藥物對癥支持持治療。。謝謝謝1月-2303:09:5603:0903:091月-231月-2303:0903:0903:09:561月-231月-2303:09:562023/1/53:09:569、靜夜四無無鄰,荒居居舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中中黃葉葉樹,,燈下下白頭頭人。。。03:09:5603:09:5603:091/5/20233:09:56AM11、以以我我獨獨沈沈久久,,愧愧君君相相見見頻頻。。。。1月月-2303:09:5603:09Jan-2305-Jan-2312、故人江海別別,幾度隔山山川。。03:09:5603:09:5603:09Thursday,January5,202313、乍見見翻疑疑夢,,相悲悲各問問年。。。1月-231月-2303:09:5603:09:56January5,202314、他鄉(xiāng)生生白發(fā),,舊

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