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關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊征2023/1/191第一頁,共三十頁,2022年,8月28日病歷女性,29歲,外傷后踝關(guān)節(jié)疼痛4個(gè)月,下地活動(dòng)后疼痛明顯,查體:踝關(guān)節(jié)前外側(cè)輕度腫脹,明顯壓痛,前抽屜試驗(yàn)陰性,關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)無受限,踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片和MRI無明顯異常。2023/1/192第二頁,共三十頁,2022年,8月28日2023/1/193第三頁,共三十頁,2022年,8月28日2023/1/194第四頁,共三十頁,2022年,8月28日2023/1/195第五頁,共三十頁,2022年,8月28日2023/1/196第六頁,共三十頁,2022年,8月28日2023/1/197第七頁,共三十頁,2022年,8月28日2023/1/198第八頁,共三十頁,2022年,8月28日踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征分為骨性撞擊及軟組織撞擊,可發(fā)生在踝關(guān)節(jié)前側(cè)、前外側(cè)、后側(cè)。臨床將踝關(guān)節(jié)扭傷后無骨折脫位,反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫痛稱為“踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征”。下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束可引起前外側(cè)撞擊。2013年1月至2014年6月吉林大學(xué)第一醫(yī)院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡確診6例下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束撞擊綜合征,并進(jìn)行遠(yuǎn)端束切除,術(shù)后取得滿意療效,未發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。報(bào)告如下
2023/1/199第九頁,共三十頁,2022年,8月28日一般資料
6例患者中男4例,女2例,年齡為29-60歲,左側(cè)2例,右側(cè)4例,病史4-24個(gè)月,平均13個(gè)月。所有患者有明確的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷病史,伴有不同程度的踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫脹,前外側(cè)局限性壓痛。術(shù)前所有患者查體前外側(cè)撞擊試驗(yàn)陽性,前抽屜試驗(yàn)陰性。術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片,排除骨折脫位,1例合并骨性關(guān)節(jié)炎。MRI檢查顯示未見韌帶斷裂。2023/1/1910第十頁,共三十頁,2022年,8月28日治療所有患者均接受全麻下踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),取仰臥位,取前內(nèi)、前外側(cè)入路,術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié),動(dòng)態(tài)觀察前外側(cè)撞擊情況,6例患者下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束與距骨均有明顯撞擊,距骨前外緣軟骨有不同程度的磨損,術(shù)中清理增生的滑膜,用藍(lán)鉗、刨削器、等離子射頻切除下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束,反復(fù)沖洗抽吸徹底清理碎屑后,再次鏡下行撞擊實(shí)驗(yàn),確認(rèn)踝前外側(cè)無關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊后,沖洗關(guān)節(jié),縫合切口。2023/1/1911第十一頁,共三十頁,2022年,8月28日術(shù)后所有患者得到隨訪,隨訪時(shí)間6-24個(gè)月,平均13個(gè)月,5例患者前外側(cè)疼痛完全緩解,1例患者癥狀減輕,活動(dòng)多后輕度疼痛。所有患者查體發(fā)現(xiàn)主被動(dòng)活動(dòng)疼痛消失。2023/1/1912第十二頁,共三十頁,2022年,8月28日討論
踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷引起的前外側(cè)慢性疼痛通常是軟組織撞擊引起的。大約有3%的踝關(guān)節(jié)扭傷最終引起前外側(cè)撞擊。根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織病變類型可分為三類:半月板樣損傷、滑膜撞擊、下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束撞擊。Bassett等第一次報(bào)道了下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束引起的前外側(cè)撞擊?!緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]BassettFH,3rd,GatesHS,3rd,BillysJB,MorrisHB,NikolaouPK.Talarimpingementbytheanteroinferiortibiofibularligament.Acauseofchronicpainintheankleafterinversionsprain[J].TheJournalofboneandjointsurgeryAmericanvolume.1990,72(1):55-9.2023/1/1913第十三頁,共三十頁,2022年,8月28日滑膜撞擊2023/1/1914第十四頁,共三十頁,2022年,8月28日滑膜撞擊MRI2023/1/1915第十五頁,共三十頁,2022年,8月28日半月板樣損傷2023/1/1916第十六頁,共三十頁,2022年,8月28日半月板樣損傷MRI2023/1/1917第十七頁,共三十頁,2022年,8月28日下脛腓前韌帶的解剖
下脛腓聯(lián)合由3部分組成:骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶。下脛腓前韌帶呈扁平帶狀走形,由近端到遠(yuǎn)端逐漸增厚。下脛腓前韌帶起自脛骨遠(yuǎn)端,關(guān)節(jié)面上5mm,斜向下走形于脛腓骨邊緣以及前脛腓聯(lián)合,止于外踝前方。2023/1/1918第十八頁,共三十頁,2022年,8月28日下脛腓前韌帶的解剖它的長度12-20mm。厚度:1-3mm。腓骨止點(diǎn)的寬度:7-12mm。脛骨止點(diǎn)的寬度:9-22mm。下脛腓前韌帶是脛腓聯(lián)合中最弱的韌帶,它的主要作用是對(duì)抗腓骨外旋。單純切除不會(huì)引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。【參考文獻(xiàn)】[1]RasmussenO,Tovborg-JensenI,BoeS,etal(1982)Distaltibiofibularligaments:analysisoffunction.ActaOrthopScand53:681–6862023/1/1919第十九頁,共三十頁,2022年,8月28日下脛腓前韌帶的解剖
Nikolopoulos曾研究了24例尸體的下脛腓前韌帶。其中在22例標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束。Ray發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端束在下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端平行走形。從脛骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)斜向下止于外踝前內(nèi)側(cè),緊鄰距腓前韌帶的腓骨止點(diǎn)。遠(yuǎn)端束的長度約17-22mm,厚度約1-2mm,寬度約3-5mm。遠(yuǎn)端束穿過踝關(guān)節(jié)外上方間隙,被一條明顯的纖維脂肪層從下脛腓前韌帶中分離出來?!緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]RayRG,KrizBM.Anteriorinferiortibiofibularligament.Variationsandrelationshiptothetalus[J].JournaloftheAmericanPodiatricMedicalAssociation.1991,81(9):479-85.2023/1/1920第二十頁,共三十頁,2022年,8月28日2023/1/1921第二十一頁,共三十頁,2022年,8月28日2023/1/1922第二十二頁,共三十頁,2022年,8月28日2023/1/1923第二十三頁,共三十頁,2022年,8月28日病理機(jī)制1Bassett發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端束撞擊疼痛的病人都有踝關(guān)節(jié)扭傷病史。他推測(cè)下距腓前韌帶的損傷導(dǎo)致了前外側(cè)關(guān)節(jié)的松弛,從而引起背屈時(shí)距骨向前擠壓,導(dǎo)致下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束與距骨產(chǎn)生較大的摩擦。這種機(jī)制最終引起前外踝的撞擊征。2遠(yuǎn)端束越寬和越長即遠(yuǎn)端束腓骨止點(diǎn)越靠遠(yuǎn)端,越容易引起撞擊。2023/1/1924第二十四頁,共三十頁,2022年,8月28日診斷對(duì)于那些踝關(guān)節(jié)扭傷后引起的慢性疼痛,X線片未見異常,且前外側(cè)有固定壓痛點(diǎn)的病人,我們應(yīng)考慮撞擊征。目前踝關(guān)節(jié)的檢查多依靠MRI,但MRI診斷前外側(cè)撞擊征的準(zhǔn)確性多有爭議?!緟⒖嘉墨I(xiàn)】DimmickS,LinklaterJ.Ankleimpingementsyndromes[J].RadiologicclinicsofNorthAmerica.2013,51(3):479-510.2023/1/1925第二十五頁,共三十頁,2022年,8月28日
診斷
國外一項(xiàng)研究表明,磁共振成像診斷前外側(cè)撞擊征的敏感性為39%,特異性為50%,而臨床查體的敏感性為94%,特異性為75%,并且MRI顯示的踝關(guān)節(jié)病變不一定有臨床癥狀。因此采用關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。【參考文獻(xiàn)】
LiuSH,NuccionSL,FinermanG.Diagnosisofanterolateralankleimpingement.Comparisonbetweenmagneticresonanceimagingandclinicalexamination[J].TheAmericanjournalofsportsmedicine.1997,25(3):389-93.2023/1/1926第二十六頁,共三十頁,2022年,8月28日治療保守治療包括:適當(dāng)?shù)奈锢懑煼?、口服NSAIDs藥物、踝關(guān)節(jié)支具外固定。對(duì)于保守治療6個(gè)月無效果的患者可行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù),2023/1/1927第二十七頁,共三十頁,2022年,8月28日下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束切除的指證包括1、踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻時(shí)遠(yuǎn)端束與距骨明顯接觸;2、隨著踝關(guān)節(jié)背屈,接觸面增大,并伴有關(guān)節(jié)軟骨磨損(正常踝關(guān)節(jié)也可能發(fā)生);3、遠(yuǎn)端束隨著踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)而發(fā)生彎曲變形;注意:如果手術(shù)過程中關(guān)節(jié)間隙被過分的撐開,我們可能會(huì)觀察不到遠(yuǎn)端束的撞擊。2023/1/1928第二十八頁,共三十頁,2022年,8月28日
Akseki治療了伴踝關(guān)節(jié)扭傷的21個(gè)病人,術(shù)中均有明顯的遠(yuǎn)端束并予以切除,隨訪3年,19個(gè)病人獲得優(yōu)良的結(jié)果,2個(gè)病人因得了腓淺神經(jīng)瘤逐漸變差,給予封閉后癥狀緩解?!緟⒖嘉墨I(xiàn)】AksekiD,PinarH,BozkurtM,etal(1999)Thedistalfascicleoftheanteriorinferiortibiofibularligamentasacauseofanterolateralankleimpingement.ActaOrthopScand70(5):478–4822023/1/1929第二十九頁,共三十頁,2022年,8月28日HornerandLiu治療了9例踝關(guān)節(jié)疼痛不伴踝關(guān)節(jié)扭傷的運(yùn)動(dòng)員,經(jīng)3個(gè)月保守治療無效后行踝關(guān)節(jié)鏡治療,所有病人均有遠(yuǎn)端束
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