第十五章風(fēng)濕性疾病實(shí)驗(yàn)診斷

第十五章風(fēng)濕性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷第一臨床學(xué)院實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室李士軍教授Tel：e-mail:風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases）是指一大類(lèi)病因各不相同，但累及機(jī)體多個(gè)器官與組織的疾病。許多風(fēng)濕性疾病與自身免疫密切相關(guān),因自身免疫導(dǎo)致的組織器官損傷或功能障礙所致疾病又稱(chēng)自身免疫病。

泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織，包括：肌肉、韌帶、滑囊、筋膜等結(jié)構(gòu)的一大組疾病。自身免疫病結(jié)締組織病風(fēng)濕病免疫耐受（autoimmunetolerance）自身免疫（autoimmunity）自身免疫?。╝utoimmunedisease,AID）當(dāng)某種原因使自身免疫應(yīng)答過(guò)分強(qiáng)烈，導(dǎo)致相應(yīng)的自身組織器官損傷或功能障礙，這種病理狀態(tài)就稱(chēng)為自身免疫病。自身抗體（auto-antibody)

機(jī)體產(chǎn)生的針對(duì)自身組織器官或細(xì)胞、細(xì)胞成分的抗體。風(fēng)濕性疾病相關(guān)機(jī)制第一節(jié)概述自身免疫病的臨床特征:女性多見(jiàn)高滴度的自身抗體有重疊現(xiàn)象病因多數(shù)不明:自發(fā)性、病毒感染、藥物病程較長(zhǎng)易反復(fù)免疫抑制藥物治療有一定療效常見(jiàn)自身免疫病的分類(lèi)→器官特異性常見(jiàn)自身免疫病的分類(lèi)→非器官特異性病名自身抗原類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎變性IgG、類(lèi)風(fēng)濕相關(guān)的核抗原干燥綜合征細(xì)胞核（SSA、SSB）、唾液腺管系統(tǒng)性紅斑狼瘡胞核成分（DNA、DNP、RNP、Sm）混合性結(jié)締組織病細(xì)胞核（u1RNP）第二節(jié)風(fēng)濕性疾病常用的篩查實(shí)驗(yàn)一、常規(guī)檢測(cè)試驗(yàn)

1、ASO；2、ESR；3、CRP；4、尿蛋白二、常用篩查試驗(yàn)

1、抗核抗體ANA

2、類(lèi)風(fēng)濕因子RF3、免疫球蛋白測(cè)定Ig4、補(bǔ)體C3、C4測(cè)定1、抗鏈球菌溶血素“O”測(cè)定（anti-streptolysin“O”,ASO）溶血素“O”是A族溶血性鏈球菌的一種具有溶血活性的粘蛋白，ASO是鏈球菌溶血素“O”的對(duì)應(yīng)抗體一、常規(guī)檢測(cè)試驗(yàn)臨床意義1、ASO升高：常見(jiàn)于A族溶血性鏈球菌感染引起的疾病，如風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、扁桃體炎等。2、ASO陽(yáng)性不一定是近期感染的指標(biāo)，應(yīng)多次動(dòng)態(tài)觀察。3、病人確有A族溶血性鏈球菌感染，但ASO持續(xù)陰性，可能是發(fā)病早期用過(guò)大量的抗生素或免疫抑制劑等。膿庖病扁桃體炎2、C反應(yīng)蛋白測(cè)定

C－reactiveprotein,CRP

CRP是一種能與肺炎鏈球菌的細(xì)胞壁C多糖反應(yīng)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。具有激活補(bǔ)體，促進(jìn)吞噬和免疫調(diào)理作用。臨床意義：1、組織損傷，CRP常于發(fā)病后數(shù)小時(shí)迅速升高，病變好轉(zhuǎn)時(shí)迅速下降。2、細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷指標(biāo)，細(xì)菌性感染CRP常升高明顯。3、風(fēng)濕熱活動(dòng)期，CRP明顯升高，而治療好轉(zhuǎn)后，CRP逐漸降至正常。4、超敏CRP（hs-CRP）作為心血管病變的生物標(biāo)志物。

抗核抗體是一組將自身真核細(xì)胞的各種細(xì)胞核成分作為靶抗原的自身抗體的總稱(chēng)。特點(diǎn)：IgG為主，無(wú)器官和種屬特異性，主要存在于自身免疫病患者的血清中?？购丝贵w的首選方法是間接免疫熒光法（IIF）原理：被檢血清中存在抗細(xì)胞核成分的抗體，可以特異的和抗原基質(zhì)片上的細(xì)胞核抗原成份結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物，再與熒光素標(biāo)記的抗人IgG抗體結(jié)合，在熒光顯微鏡下可觀察到細(xì)胞核位置發(fā)生特異的亮綠色熒光為ANA陽(yáng)性。根據(jù)細(xì)胞內(nèi)靶抗原分子理化特性和分布部位分類(lèi)：ANA亞型:anti-dsDNA,anti-Sm,anti-SSA,SSB,Scl-70antibodies,etc.1、抗核抗體測(cè)定（anti-nuclearantibody,ANA）二、常用篩查試驗(yàn)細(xì)胞結(jié)構(gòu)DetectingmethodofANAIndirectimmunofluorescence（IIF）熒光顯微鏡下核型分析①均質(zhì)型Homogeneous抗dsDNA與抗組蛋白抗體。細(xì)胞胞漿熒光染色陽(yáng)性。與抗不溶性DNP，抗組蛋白抗體有關(guān)。主要見(jiàn)于SLE。②斑點(diǎn)型（SpeckledPattern）：與可提取性核抗原抗體有關(guān)（ENA，extractablenuclearantigen

antibodies），如：anti-U1RNP,anti-Sm,anti-Scl-70,anti-SSA,SSB.常見(jiàn)于MCTD，SLE。③核膜型membranous與抗dsDNA有關(guān)，熒光染色在核膜周?chē)饕?jiàn)于ＳＬＥ④核仁型（nucleolar）抗核糖體、RNA聚合酶的抗體。常見(jiàn)于硬皮病2、類(lèi)風(fēng)濕因子

（rheumatoidfactor,RF）類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF）是一種抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段抗原決定簇的抗體，是以變性IgG為靶抗原的自身抗體。RF在RA中檢出率達(dá)79.6%。RF并不是RA獨(dú)有的特異性抗體,在SLE病人約有50％陽(yáng)性，在其他結(jié)締組織病如SS、硬皮病、慢性活動(dòng)性肝炎及老年人中均可有不同程度的陽(yáng)性率。RF陰性不能排除RA的診斷。3、免疫球蛋白測(cè)定自身免疫性疾病中免疫球蛋白常升高，并與疾病活動(dòng)性有一定的相關(guān)性。

4、補(bǔ)體C3、C4測(cè)定第三節(jié)風(fēng)濕性疾病常用的診斷實(shí)驗(yàn)抗體靶抗原、特性臨床意義抗dsDNA細(xì)胞核DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)，識(shí)別嘌呤和嘧啶堿基SLE敏感性30％－50％，SLE重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。滴度可作為治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)?？筍m（smith)snRNP核心蛋白A-GSLE所特有，不與疾病活動(dòng)相關(guān)，敏感性較低30％－40％.抗U1－RNPU1－核糖核蛋白R(shí)NP混合性結(jié)締組織?。∕CTD），30％－40％SLE也可出現(xiàn)抗SSA／SSBRNA蛋白復(fù)合體干燥綜合征（靈敏度50％－80％），SLA、RA等也可出現(xiàn)抗Scl－70DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）抗J0－1抗體組氨酰-tRNA合成酶為靶抗原多發(fā)性肌炎，皮肌炎常見(jiàn)自身抗體檢測(cè)臨床意義提取核抗原(extractablenuclearantigen，ENA)：是可提取核抗原的總稱(chēng)，ENA抗原可用鹽水或磷酸鹽緩沖液從細(xì)胞核中被提取。anti-Smanti-U1-RNPanti-SS-Aanti-SS-Banti-Jo-1anti-Scl-70Anti-Rib抗ENA抗體譜測(cè)定PrincipalofdetectingENA

1.Immunoblottechniques

2.ELISA

抗體靶抗原、特性臨床意義抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）絲集蛋白中的氨基酸-瓜氨酸診斷RA的高度特異性新指標(biāo)，敏感性80%，特異性96%，尤其早期ＲＡ可陽(yáng)性。（抗角蛋白抗體AKA輔助診斷）抗心磷脂抗體（ACA）心磷脂為靶抗原SLE等自身免疫病，抗磷脂綜合征（習(xí)慣性流產(chǎn)、血栓、血小板減少）抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA)胞漿型cANCA（蛋白酶3，PR3）韋格納肉芽腫(呼吸、泌尿系統(tǒng)累及時(shí)靈敏度高）,陽(yáng)性率達(dá)90%。核周型pANCA抗髓過(guò)氧化物酶（MPO）抗體壞死性或新月型腎小球腎炎達(dá)80%，多發(fā)性微動(dòng)脈炎?？蛊交】贵w（SMA）肌動(dòng)蛋白等，非器官種屬特異性自身免疫性肝炎（90%），原發(fā)性膽汁性肝硬化PBC常見(jiàn)自身抗體檢測(cè)臨床意義淋巴細(xì)胞免疫表型檢測(cè)

HLA-B27大部分強(qiáng)直性脊柱炎（AS）患者與HLA-B27密切相關(guān)，目前，國(guó)際上常規(guī)檢測(cè)HLA-B27用于AS輔助診斷。第四節(jié)常見(jiàn)風(fēng)濕性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

RA是一種慢性、反復(fù)發(fā)作、主要累及關(guān)節(jié)部位的系統(tǒng)性炎癥性疾病。

1．主要免疫學(xué)特征：血清和滑液中存在類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）,淋巴細(xì)胞活化產(chǎn)生細(xì)胞因子。

2、主要抗體：RF、抗CCP抗體、抗核周因子、抗角質(zhì)蛋白抗體等陽(yáng)性。JointsMostAffectedbyRheumatoidArthritis(Symmetricaljointinvolvement)ThedetectionRFintheserumisalaboratorydiagnosticcriterion1.Morningstiffness2.Arthritis(softtissueswellingoreffusion)ofatleast3joints3.Arthritisofthehandjointsincludingthemetacarpophalangealandproximalinterphalangealjoints4.Symmetricaljointinvolvement5.Subcutaneousrheumatoidnodules6.RadiologicalchangestypicalofRA.7.Rheumatoidfactors(RF)ispositive系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

SLE是一種可惡化或緩解的非器官特異性免疫炎性疾病，疾病活動(dòng)?？衫奂岸鄠€(gè)器官系統(tǒng)。主要免疫學(xué)特征

1．抗核抗體(ANA)陽(yáng)性，較為特異的抗核抗體為抗dsDNA。2．出現(xiàn)多種其它自身抗體，如抗磷脂抗體、抗Sm抗體等。

3．IC和補(bǔ)體沿腎小球基底膜、表皮和真皮交界處沉積。

4．病情活動(dòng)期，血清補(bǔ)體水平下降。SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.Characteristicrashacrossthecheek2.Discoidlesionrash3.Photosensitivity4.Oralulcers5.Arthritis6.Inflammationofmembranesinthelungs,theheart,ortheabdomen7.Evidenceofkidneydisease8.Evidenceofsevereneurologicdisease9.

Blooddisorders,includinglowredandwhitebloodcellandplateletcounts10.Immunologicabnormalities11.Positiveantinuclearantibody(ANA)Note:FourofthecriteriamustbeexperiencedbyapatientbeforeaclassificationofSLEcanbemade.Thesecriteria,proposedbytheAmericanCollegeofRheumatology,arenottoberelieduponsolelyfordiagnosis.Characteristicrashacrossthecheek,discoidlesionrash風(fēng)濕性疾病實(shí)驗(yàn)診斷流程免疫球蛋白、補(bǔ)體等檢測(cè)抗核抗體ANA抗ENA抗體譜抗中性粒細(xì)胞漿抗體RF等其他抗體檢測(cè)+如何診斷風(fēng)濕性疾病?病史MedicalHistory體格檢查Physicalexam

實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryTests1.Antinuclearantibody(ANA)，Rheumatoidfactor2.C-reactiveproteintest3.Erythrocytesedimentationrate(ESR)4.Ig,Complement：Ig、C3，C4.5.Completebloodcount6.Urinalysis（＋）病例分析患者女，22歲。