XXXX年膿毒癥指南解讀與ICU感染抗生素治療策略

2012年膿毒癥指南解讀與ICU感染抗生素治療策略主要內容1.膿毒癥2012指南解讀2.ICU感染抗生素治療策略3.比阿培南優(yōu)化治療4.

耐藥鮑曼不動桿菌治療新選擇拯救膿毒癥(SurvivingSepsisCampaign運動Phase11.呼吁高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克2.行動目標是力爭5年內將膿毒癥患者病死率降低25%Phase2制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南Phase31.致力于治療指南的臨床應用和療效評估；2.將根據臨床研究的進展和新的依據,每年對指南進行修訂。巴塞羅那宣言ElizabethSlade,CriticalCare2003,7:1-2膿毒癥疾病發(fā)展非特異性損傷引起的臨床反應，滿足2條標準:1.T>38Cor<36C2.HR>90bpm3.RR>20bpm或PaCO2<32mmHg

或機械通氣4.WBC>12×109/L

或<4×109/L或

不成熟白細胞>10%存在感染和全身炎癥反應的表現感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變)。盡管適當的液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。SIRS（全身炎性反應）Sepsis（膿毒癥）SevereSepsis（嚴重膿毒癥）SepticShock（膿毒癥休克）收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<70mmHg，或在沒有其他低血壓誘因時收縮壓下降>40mmHg或低于正常年齡組收縮壓<2SD。MitchellM.Levy,CritCareMed2003;31:1250–1256。膿毒癥流行病學嚴重膿毒癥發(fā)?。?10萬人）嚴重膿毒癥死亡（人/年）1.NationalCenterforHealthStatistics,2001.2.AmericanCancerSociety,2001.艾滋病結腸癌乳腺癌心衰嚴重膿毒癥艾滋病乳腺癌急性心梗嚴重膿毒癥3.AmericanHeartAssociation.2000.

4.AngusDCetal.CritCareMed.2001嚴重膿毒癥是ICU的首要致死原因。AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.膿毒癥流行病學發(fā)病率年增加1.5%，美國2002-2010年均發(fā)病數膿毒癥與年齡相關AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.男性比女性發(fā)病率高MartinGS,etal.NEnglJMed2003;348:1546-54.AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.膿毒癥死亡與年齡、合并癥相關年齡%AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.死亡率SurvivingSepsisCampaign（SSC）指南2004年第一版：11個國際組織44位委員135篇參考文獻2008年第二版：15個國際組織55位委員341篇參考文獻2012年第三版：29個國際組織69位委員636篇參考文獻SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873.SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2012.IntensiveCareMed(2013)39:165–228.SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2008.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60.2012年SSC指南更更新2012年指南更新2012年2月6日，在在美國國Houston危重癥癥年會會上對對上述述指南南予以以了再再次更更新。其主要要制定定前提提如下下：26個國際際學術術組織織（原原先是是16個），，65名國際際專家家，與與任何何企業(yè)業(yè)基金金無關關；更更新文文獻收收索至至2011年。指南正正式發(fā)發(fā)表于于2013年2月R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed(2013)39:165––228.指南內內容一、摘要二、方法三、膿毒癥處理措施A-W四、兒童方案五、小結和附件R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed(2013)39:165––228.證據評評估/建議分分級2012

年指南（同2008年）證據質量ARCTB降級RCT，加級的觀察性研究C完成良好的觀察性研究D病例總結或專家意見建議力度1（strong）表示選擇是肯定的，多數患者應采用。2（weak）表示選擇不甚肯定，采用與否取決于各患者狀況和價值。膿毒癥癥診斷斷標準準診斷明確或疑似感染，并伴有下列某些征狀一般改變①發(fā)熱(>38.3℃)②低溫(中心體溫<36℃③心率>90次/min或>年齡段正常2個SD④氣促，呼吸頻率>30次/min⑤意識改變⑥明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg超過24h)⑦高糖血癥(血糖>140mg/dL或

7.7mmol/L)而無糖尿病史。炎癥反應①白細胞增多癥(白細胞計數>12×109/L)

②白細胞減少癥(白細胞計數<4×109/L)③白細胞數正常，但不成熟白細胞>10%④血漿C-應蛋白>正常值2個SD⑤降鈣素原>正常值2個SD

血流動力學參數低血壓收縮壓<90mmHg，平均動脈壓<70mmHg，或成人收縮壓下降>40mmHg，或按年齡下降>2個SD器官功能障礙指標①低氧血癥（氧合指數(PaO2/FiO2)<300②急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h，液體復蘇后>2h)③肌酐增加>0.5ml/kg或44.2mmol/L④凝血異常(INR>1.5或aPTT>60s)⑤腸梗阻(腸鳴音消失)⑥血小板減少癥(血小板計數<100×109/L)⑦高膽紅素血癥(總膽紅素>4mg/dL或70mmol/L)。

組織灌流不足①高乳酸血癥(>1mmol/L)②毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑。嚴重膿膿毒癥癥診斷斷標準準膿毒癥致器官血流灌注不足或功能障礙①乳酸水平超正常值②急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h，液體復蘇后>2h)③未感染肺炎狀態(tài)急性肺損傷PaO2/FiO2<250④感染肺炎狀態(tài)急性肺損傷PaO2/FiO2<200⑤肌酐>2.0mg/dL(176.8mmol/L)⑥總膽紅素>2mg/dL或34.2mmol/L)。⑦血小板計數<100×109/L)⑧凝血異常(INR>1.5)嚴重膿膿毒癥癥處理理措施施SSC-2012SSC-20081.初始復蘇和感染

A初始復蘇B監(jiān)測和加強管理A初始復蘇B診斷C診斷D抗生素治療C抗生素治療D感染源控制E感染源控制F預防感染

2.血液動力性及輔助治療G嚴重膿毒癥液體療法H血管升壓藥E嚴重膿毒癥液體療法F血管升壓藥I正性肌力藥J糖皮質激素G正性肌力藥H糖皮質激素3.嚴重膿毒癥支持治療

K血制品使用L免疫球蛋白J血制品使用I重組人類活化蛋白C(rhAPC)M硒N重組人類活化蛋白C(rhAPC)推薦歷史嚴重膿毒癥其他支持治療O機械通氣治療嚴重膿毒癥致ARDSP鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥

A機械通氣治療嚴重膿毒癥致ARDS/急性肺損傷B鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥

Q血糖控制R腎臟替代治療C血糖控制D腎臟替代治療S碳酸氫鹽治療

T預防深靜脈血栓形成G預防應激性潰瘍H預防深靜脈血栓形成U預防應激性潰瘍V營養(yǎng)I支持治療局限

W設定治療目標

A初始復復蘇2008膿毒癥癥休克克以組組織灌灌注不不足為為特征征，血血壓持持續(xù)過過低，，血乳乳酸≥≥4mmol/L，低血血壓出出現后后盡快快轉入入ICU病房接接受治治療復蘇的的最初初6小時目目標a)中心靜靜脈壓壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動動脈壓壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥≥0.5ml/kg/hd)中心靜靜脈（（上腔腔靜脈脈）血血氧飽飽和度度≥≥70%或混合合動靜靜脈血血氧飽飽和度度≥≥65%（1C）e)CVP已經達達到目目標，，但ScvO2仍不能能達70%或者SvO2仍舊不不能達達到65%，那么么輸注注濃縮縮紅細細胞懸懸液Hct≥30%和/或輸注注多巴巴酚丁丁胺（（最大大量為為20μμg/kg.min）以達達此目目標（（2C）20121.推薦對對膿毒癥癥休克進進行程程序化化復蘇蘇（即即開始始EGDT），，一一旦旦發(fā)發(fā)現現存存在在低低灌灌注注，，應應盡盡快快啟啟動動初初始始復復蘇蘇流流程程，，不不應應延延遲遲到到入入住住ICU才啟啟動動。。2.提議議對對存存在在乳乳酸酸水水平平升升高高為為標標志志的的組組織織低低灌灌注注者者，，復復蘇蘇目目標標為為盡盡快快達達到到乳乳酸酸正正常常（（2C），，即即強強調調乳乳酸酸清清除除率率的的重重要要性性。。3.提議6h復蘇時，若若ScvO2＜70%(或ScvO2＜65%)，分別持續(xù)續(xù)液體復蘇蘇達到CVP目標，并輸輸注濃縮紅紅細胞達到到Hct30%，和/或輸注多巴巴酚丁胺（（最大劑量量20ug/kg.min）（2C）B監(jiān)測和加強強管理20121.推薦常規(guī)監(jiān)監(jiān)測，可以以增加早期期診斷和及及早治療（（1C）。2.加強管理可可以改善嚴嚴重膿毒癥癥療效。3.集束化治療療3h內完成1）測定乳酸酸含量2）抗生素給給藥前血培培養(yǎng)3）給予廣譜譜抗生素治治療4）低血壓或或乳酸≥4mmol/L給予晶體30mL/kg6h內完成5）初始液體體復蘇后仍仍低血壓給給予血管升升壓藥，保保持平均動動脈壓（MAP）≥65mmHg6）血容量恢恢復后仍持持續(xù)低血壓壓或乳酸≥≥4mmol/L測定中心靜靜脈壓（CVP）測定靜脈血血壓含量（（ScvO2）7）復查乳酸酸含量復蘇目標CVP≥65mmHg；ScvO2≥70%；乳酸正常常。C診斷20081.抗生素使用用之前至少少要獲得兩兩個血培養(yǎng)養(yǎng)，即經皮皮穿刺及經經留置超過過48小時的血管管內置管處處的血液標標本，同時時應盡可能能在使用抗抗生素之前前留取其他他培養(yǎng)標本本，包括尿尿液、腦脊脊液、傷口口、呼吸道道分泌物或或可能為感感染源的其其他體液(1C)。2.盡快實行影影像學檢查查以確認潛潛在的感染染（1C)20121.建議在用抗生素前，至少獲獲得兩份血血培養(yǎng)標本本，只要不不因此而延延遲抗微生生物藥物使使用；其中中一份經體體表穿刺抽抽取，另一一份經各血血管通路（（除非為＜＜48h的近期放置置）（1C）.2.提議侵襲性真真菌感染的早早期診斷采用用時采用G實驗檢測（2B）；GM實驗和甘露聚聚糖抗體檢測測（2C）。D抗生素治療20081.推薦在確認膿膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥癥尚未出現膿膿毒性休克(1D)時，在1小時內盡早靜靜脈使用抗生生素治療。在在應用抗生素素之前留取合合適的標本，，但不能為留留取標本而延延誤抗生素的的使用(1D)。2a.推薦最初的經經驗性抗感染染治療包括對對抗所有可疑疑病原微生物物(細菌和/或真菌)的一種或多種種藥物，并且且滲透到導致致膿毒癥的感感染病灶中的的藥物濃度足足夠高（1B)2b.推薦每天評價價抗生素治療療方案，以達達到理想的臨臨床治療效果果，防止細菌菌耐藥產生，，減少毒性及及降低費用(1C)。20121.建議盡早開始始靜脈使用抗抗生素，感染染性休克確診診后1h之內（1B），嚴重膿毒癥無休克者確認認后1h內（1C）。2a.推薦最初的經經驗性抗感染染治療包括對對抗所有可疑疑病原微生物物(細菌和/或真菌或病毒)的一種或多種種藥物，并且且滲透到導致致膿毒癥的感感染病灶中的的藥物濃度足足夠高（1B)。2b.推薦每天評價價抗生素治療療方案，以達達到理想的臨臨床治療效果果，防止細菌菌耐藥產生，，減少毒性及及降低費用(1C)。3.提議未發(fā)現感感染證據時，，PCT低水平可用于于輔助停用經經驗性抗生素素治療（2C）。不建議將PCT作為診斷重癥癥感染的指標標20082c.對已知或懷疑疑為假單胞菌菌屬感染引起起的嚴重膿毒毒癥患者，建建議采取聯合合治療(2D)2d.建議對中性粒粒細胞減少癥癥患者進行經經驗性的聯合合治療(2D)。2e.對于嚴重膿毒毒癥患者在應應用經驗性治治療時，建議議聯合治療不不超過3-5天。一旦找到到病原,應選擇最恰當當的單一治療療(2D)。3.推薦療程一般般為7-10天，但對于臨臨床治療反應應慢、感染病病灶沒有完全全清除或免疫疫缺陷(包括中性粒細細胞減少癥)患者，應適當當延長療程(1D)。C.抗生素治療20124a.聯合治療用于于中性粒細胞胞減少性膿毒毒癥（2B)或難治患者，，多藥耐藥菌菌如銅綠假單單胞菌和鮑曼曼不動桿菌（2B)。4b.建議聯合治療療不超過3-5天。發(fā)現敏感感性藥物，立立即降階梯治治療單一治療療最恰當(2D)。5.推薦療程一般般為7-10天，但對于臨臨床治療反應應慢、感染病病灶沒有完全全清除、金葡葡菌感染、一一些真菌或病病毒感染或免免疫缺陷(包括中性粒細細胞減少癥)患者，應適當當延長療程(2C)。6.盡早抗病毒治治療如發(fā)現嚴嚴重膿毒癥或或休克為病毒毒感染（2C）。7.非感染原因致致嚴重炎癥不不用抗生素。。E感染源控制20081a.對一些需緊急急處理的特定定感染如壞死死性筋膜炎、、彌漫性腹膜膜炎、膽管炎炎、腸梗死等等要盡快尋出出現6小時以內完成成(1D)。1b.應對所有嚴重重找病因并確確定或排除診診斷(1C)，在癥狀膿毒毒癥患者進行行評估,確定是否有可可控制的感染染源存在。2.建議對確定為為胰腺周圍壞壞死并可能成成為潛在感染染灶者，最好好待明確劃分分有活力組織織和壞死組織織之后，再進進行干預(2B)。3.在需要進行病病原學治療時時，推薦采用用對生理損傷傷最小的有效效干預措施，，例如對膿腫腫進行經皮引引流而不是外外科引流(1D)。4.在建立其他血血管通路后，，應立即去除除那些可能成成為嚴重膿毒毒癥或膿毒性性休克感染灶灶的血管內器器具(1C)。2012建議對需采取取緊急感染源源控制的措施施（如壞死性性軟組織感染染、腹膜腔感感染并腹膜炎炎、膽管炎、、腸道梗死等等）的感染，，要做出特定定解剖診斷，，盡快明確或或排除；必要要時應在診斷斷后12小時內行外科科引流以便控控制感染源（（1C）。F預防感染2008專家對選擇性性腸道凈化(SDD)問題分歧較大大，贊成和反反對使用者人人數幾乎相同同。因此目前前不提出對重重癥膿毒癥患患者使用SDD的建議。注：2008年指南為其它它支持治療中中H選擇性腸道凈凈化20121.建議采用或探探討SDD或SOD以減少VAP；這些感染控控制方法可隨隨后在健康護護理單位和區(qū)區(qū)域繼續(xù)進行行，因已證明明在這些場所所仍有效（1B）。2.口服葡萄糖酸酸氯己定可降降低ICU嚴重膿毒癥患患者VAP感染風險（2B）SOD(選擇性口咽去去污)SDD（選擇性消化化道去污）:頭孢噻肟靜滴滴4天+口咽/胃局部應用妥妥布霉素、多多粘菌素、兩兩性霉素B。G液體療法20081.推薦用天然/人工膠體或晶晶體液進行液液體復蘇。目目前沒有證據據支持某種液液體優(yōu)于其他他液體(1B)。2.推薦液體復蘇蘇的初始治療療目標是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患者者需達到12mmHg)，之后通常還還需要進一步步的液體治療療(1C)。3a.推薦采用液體體沖擊療法，，持續(xù)補液直直到血流動力力學(例如動脈壓、、心率、尿量量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量量不足的患者者進行液體沖沖擊時，在開開始30分鐘內內至少少要用用1000ml晶體液液或300-500ml膠體液液。對膿膿毒癥癥導致致器官官灌注注不足足的患患者，，須給給予予更快快速度度更大大劑量量的液液體治治療(1D)。3c.在只有有心臟臟充盈盈壓(CVP或肺動動脈楔楔壓)增加而而沒有有血流流動力力學改改善時時，應應降低低補液液速度度(1D)。20121.建議嚴嚴重膿毒癥癥的初始始復蘇蘇用晶晶體液液進行行（1A）；2．建議議在膿毒癥癥和感染染性休休克初初始液液體復復蘇組組合中中加入入白蛋蛋白（（2C）；3.建議對對膿毒癥癥誘導組組織低低灌注注懷疑疑低血血容量量患者者，初初始液液體挑挑戰(zhàn)時時以輸輸注晶體液液30ml/kg；部分分患者者可能能需要要更大大更快快的輸輸液（（1C）。不推薦薦膠體體治療療！?。oachimboldt德國膠膠體研研究““大腕”膠體明明星墮墮落H血管加加壓類類藥物物20081.推薦將將MAP保持在在≥65mmHg(1C)。低血容容量沒沒有得得到糾糾正時時，就就應使使用血血管加加壓類類藥物物以保保證低低血壓壓時的的血流流灌注注。使使用去去甲腎腎上腺腺素時時應逐逐漸加加量直直到MAP達到65mmHg，才能能維持持組織織灌注注。在在制定定MAP治療目目標時時應考考慮到到患者者以前前存在在的并并發(fā)癥癥。2.推薦將將去甲甲腎上上腺素素或多多巴胺胺作為為糾正正膿毒毒性休休克低低血壓壓時首首選的的血管管加壓壓藥物物(在建立立中心心靜脈脈通路路后應應盡快快給藥藥)(1C)。3a.不建議議將腎腎上腺腺素、、去氧氧腎上上腺素素或抗抗利尿尿激素素作為為膿毒毒性休休克的的首選選血管管加壓壓藥物物(2C)。0.03U/min的抗利利尿激激素聯聯合去去甲腎腎上腺腺素與與單獨獨使用用去甲甲腎上上腺素素等同同。3b.如果去去甲腎腎上腺腺素或或多巴巴胺效效果不不明顯顯，建建議將將腎上上腺素素作為為首選選藥物物(2B)。20121.建議去甲腎腎上腺腺素作作為首首選的縮血血管藥藥物；；建議議需要要更多多縮血血管藥藥才能能維持持足夠夠血壓壓時，，用腎腎上腺腺素（（加用用或替替代））（2B）。2.多巴胺胺不作作為首首先的的血管管活性性藥物物，只只有當當患者者心律律失常常發(fā)生生風險險比較較低，，而且且低心心輸出出量時時，才才考慮慮使用用多巴巴胺(2C)20084.推薦不不使用用低劑劑量多多巴胺胺作為為腎臟臟保護護藥物物(1A)。一項大大的隨隨機臨臨床試試驗和和薈萃萃分析析表明明，在在比較較低劑劑量多多巴胺胺和安安慰劑劑的作作用時時未發(fā)發(fā)現明明顯差差異。。因此此，目目前尚尚無證證據支支持低低劑量量多巴巴胺可可保護護腎功功能。。5.推薦在在條件件允許許情況況下，，盡快快為需需要血血管升升壓藥藥物的的患者者建立立動脈脈通路路(1D)。在休克克時，，動脈脈導管管測血血壓更更準確確,數據可可重復復分析析，連連續(xù)的的監(jiān)測測數據據有助助于人人們根根據血血壓情情況制制定下下一步步治療療方案案。F血管加加壓類類藥物物I正性肌肌力藥藥物20081.在出現現心臟臟充盈盈壓升升高、、心輸輸出量量降低低提示示心肌肌功能能障礙礙時，，應靜靜脈滴滴注多多巴酚酚丁胺胺(1C)。2.反對使使用增增加心心指數數達超超常水水平的的療法法。當當患者者左心心室充充盈壓壓及MAP足夠高高(或臨床床評估估液體體復蘇蘇療法法已充充分)，而同同時測測量到到或懷懷疑低低心輸輸出量量時，，多巴巴酚丁丁胺是是首選選的心心肌收收縮藥藥物。。3.如果沒沒有監(jiān)監(jiān)測心心輸出出量，，推薦薦聯合合使用用一種種心肌肌收縮縮藥/血管管加加壓壓藥藥如如去去甲甲腎腎上上腺腺素素或或多多巴巴胺胺。。4.在能能夠夠監(jiān)監(jiān)測測心心輸輸出出量量及及血血壓壓時時，，可可單單獨獨使使用用一一種種血血管管加加壓壓藥藥如如去去甲甲腎腎上上腺腺素素，，以以達達到到目目標標MAP和心心輸輸出出量量。。20121.推薦薦多巴巴酚酚丁丁胺胺20mg/kg/min或聯聯合合血血管管降降壓壓藥藥，，當當存在在心心肌肌功功能能障障礙礙，心臟臟充充盈盈壓壓升高并并低低心心輸輸出出量量，，或或已已達達到到充充分分血血容容量量和和足足夠夠MAP時仍仍有有低低灌灌注注征征象象（（1C）。。2.反對對使使用用增增加加心心指指數數達達超超常常水水平平的的療療法法。。J糖皮皮質質激激素素20081.對于于成成人人膿膿毒毒性性休休克克患患者者，，建建議議靜靜脈脈氫氫化化可可的的松松僅僅用用于于血血壓壓對對于于液液體體復復蘇蘇和和血血管管加加壓壓藥藥治治療療不不敏敏感感的的患患者者(2C)。2.不推推薦薦ACTH刺激激試試驗驗判判斷斷是是否否需需要要應應用用氫氫化化可可的的松松治治療療成成人人膿膿毒毒癥癥休休克克（（2B)。3.氫化化可可的的松松優(yōu)優(yōu)于于地地塞塞米米松松(2B)。4.當患患者者不不再再需需要要血血管管升升壓壓藥藥時時,建議議停停用用糖糖皮皮質質激激素素治治療療(2D)。5.氫化化可可的的松松≤≤300mg/d(1A)。6.無休克的的膿毒癥癥患者，，不使用用激素，，除非患患者內分分泌或糖糖皮質激激素治療療史需要要(1D)。20121.建議對感感染性休休克成人人患者，，若液體體復蘇和和血管升壓壓藥治療后血流動力力學穩(wěn)定定，不用用糖皮質激素；若若不能恢恢復穩(wěn)定定，則建建議給予予氫化可可的松200mg/天靜滴持持續(xù)輸注注（2C）。2.不推薦ACTH刺激試驗驗判斷是是否需要要應用氫氫化可的的松治療療成人膿膿毒癥休休克（2B)。3.建議患者者不需要要升壓藥藥后逐漸漸停用糖糖皮質激激素。（（2D）4.無休克膿膿毒癥患患者，不不使用糖糖皮質激激素。（（1D)5.氫化可的的松推薦薦持續(xù)靜靜脈給藥藥。（2D）K血液制品品使用20081.推薦血紅紅蛋白低低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅紅細胞維維持血紅紅蛋白7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)。2.不推薦促促紅細胞胞生成素素治療嚴嚴重膿毒毒癥貧血血，但可可用于其其他可接接受的原原因(1B)。3.在臨床無無出血、、也不計計劃進行行有創(chuàng)性性操作時時，不建建議用新新鮮冷凍凍血漿糾糾正實驗驗室凝血血異常(2D)。4.在治療嚴嚴重膿毒毒癥和膿膿毒性休休克時，，不推薦薦抗凝血血酶(1B)。5.輸注血小小板條件件：a血小板計計數<5000/mm3(5×109/L)，無論是是否有出出血。b血小板計計數5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯顯出血危危險時c血小板計計數≥50000/mm3(50××109/L)，需外科科手術或或有創(chuàng)性性操作時時(2D)。20121.推薦血紅紅蛋白低低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅紅細胞維維持血紅紅蛋白7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)。2.不推薦促促紅細胞胞生成素素治療嚴嚴重膿毒毒癥貧血血，但可可用于其其他可接接受的原原因(1B)。3.在臨床無無出血、、也不計計劃進行行有創(chuàng)性性操作時時，不建建議用用新鮮冷冷凍血漿漿糾正實實驗室凝凝血異常常(2D)。4.在治療嚴嚴重膿毒毒癥和膿膿毒性休休克時，，不推薦薦抗凝血血酶(1B)。5.輸注血小小板條件件：a血小板計計數≤10000/mm3(10××109/L)，無論是是否有出出血。b血小板計計數≤20000/mm3(2×109/L)且有明顯顯出血危危險時c血小板計計數≥50000/mm3(50××109/L)，需外科科手術或或有創(chuàng)性性操作時時(2D)。L免疫球蛋蛋白2008未提及2012不推薦靜靜脈用免免疫球蛋蛋白治療療嚴重膿膿毒癥或或休克（（2B)2008未提及2012不推薦靜靜脈用硒硒治療嚴嚴重膿毒毒癥或休休克（2C)M硒20081.對膿毒癥癥導致器器官功能能不全、、經臨床床評估為為高死亡亡危險(大多數APACHEⅡⅡ≥25或有多器器官功能能衰竭)的成年患患者，如如果沒有有禁忌證證，建議議接受rhAPC治療(2B，30天內手術術患者為為2C)。2.對嚴重膿膿毒癥、、低死亡亡危險(大多數APACHEⅡⅡ<20或單個器器官衰竭竭)的成年患患者，推推薦不接接受rhAPC治療(1A)。2012介紹rhAPC推薦歷史史，因無無藥沒有推薦rhAPC的建議。N重組人類類活化蛋蛋白C(rhAPC)rhAPC退出之謎謎SSC指南面臨臨質疑2006年底美國國立立衛(wèi)生研究院院(NIH)的高級研究員員Eichacker、Danner等在NEnglJMed上撰文，對重重組人類活性性蛋白C(rhAPC,商品名xigris)的療效及其在在rhAPC因臨床試驗未未達預期目標標退市Eichacker,NEnglJMed.2006,355(16):1640-2./releasedetail.cfm?releaseid=6176022008推薦膿毒癥致致急性肺損傷傷(ALI)或ARDS1.推薦目標通氣氣潮氣量設定定為按預測體體重6ml/kg(1B)。2.推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的平臺壓壓，初期平臺臺壓上限≤30cmH2O。評估平臺壓壓時應考慮患患者的胸廓順順應性(1C)。3.如果需要控制制最低程度的的平臺壓和潮潮氣量，則推推薦允許發(fā)生生高碳酸血癥癥(即允許PaCO24.應用PEEP避免呼氣末廣泛肺泡萎陷(推薦級別1C)。5.提議對更嚴重ARDS者，在給定FiO2下給于更高水平的PEEP（2C）。6.除非禁忌，推薦機械通氣患者保持半臥位，減少誤吸危險，預防VAP的發(fā)生(1B)。建議床頭抬高約30-45°(2C)。

2012僅推薦ARDS而無急性肺損損傷（ALI）1.推薦機械通氣氣潮氣量設定定為按預測體體重6ml/kg(1Avs.12ml/kg)。2.監(jiān)測平臺壓，，初期平臺壓壓上限≤30cmH2O（1B)。3.應用PEEP避免呼氣末廣廣泛肺泡萎陷陷(推薦級別1B)。4.膿毒癥致中至至重度ARDS給于更高水平平的PEEP（2C）。5.提議對更嚴重重的頑固性低低氧血癥患者者采用肺復張張手法（2C）。6.提議對嚴重ARDS患者、實施肺肺復張后仍然然PaO2/FiO2＜100,，采用俯臥位位通氣（2C）。7.保持床頭抬高高30-45度，以防止誤誤吸和發(fā)生呼呼吸機相關肺肺炎(VAP)(1B)。O機械通氣20087.無創(chuàng)通氣（NIP）僅于輕中度度低氧性呼吸吸衰竭，患者者需血流動力力學平穩(wěn)、使使其舒適安置置并易于喚醒醒、有氣道保保護能力、能能自主清理氣氣道分泌物、、預期病情能能夠迅速恢復復的少數患者者(2B)。8.撤機方案，在在評估撤機能能力的基礎上上對機械通氣氣的嚴重膿毒毒癥患者進行行自主呼吸試試驗（SBT）。自主呼吸吸試驗成功應應考慮拔除氣氣管導管。9.不推薦患者常常規(guī)應用動脈脈導管(1A)。10.沒有組織低灌灌注的ALI患者采取限制制性補液策略略（1C）。20128.無創(chuàng)通氣對多數膿毒癥癥致ARDS患者適用，認為獲益大于于風險(2B)。9.自主呼吸試驗驗（SBT）評估是否可可以拔除氣管管導管，需滿滿足以下條件件①能夠喚醒醒；②血流動力學平平穩(wěn)(沒有升壓藥支支持)；③沒有新的病情情惡化可能性性；④通氣和PEEP較低；⑤面罩或鼻氧管管能夠安全滿滿足對FiO2的需求。10.不推薦患者常常規(guī)應用動脈脈導管(1A)。11.沒有組織低灌灌注的ALI患者采取限制制性補液策略略（1C）。12.ARDS患者如無支氣氣管痙攣不推推薦β2受體拮抗劑(1B)。O機械通氣20081.機械通氣的膿膿毒癥患者需需要鎮(zhèn)靜目標標方案(1B)。2.如果機械通氣氣患者需麻醉醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射射或連續(xù)點滴滴達到預定鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜終點,且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，，使患者清醒醒/再點滴藥物(1B)。3.膿毒癥患者避避免應用肌松松藥(NMBA)?；蛟谒膫€成成串監(jiān)測阻滯滯深度下連續(xù)續(xù)輸注(1B)。20121.連續(xù)或間斷鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜治療局限限于機械通氣氣的膿毒癥患患者1B)。2.建議對膿毒癥癥而無ARDS者，避免使用用肌松藥，因因有停藥后長長期神經肌肉肉阻滯風險。。若必須持續(xù)續(xù)使用，或按按需間斷給藥藥，或在四個個成串監(jiān)測阻阻滯深度下連連續(xù)輸注（1C）。3.提議對嚴重膿膿毒癥誘導ARDS的早期短療程程使用肌松藥藥，不超過48小時（2C）。P鎮(zhèn)靜、麻醉、、肌松藥20081.嚴重膿毒癥和和高血糖患者者進入ICU后應胰島素降降低血糖(1B)。2.調整胰島素劑劑量，控制目目標血糖低于于150mg/dl(8.3mmol/L）(2C)。3.靜脈滴注胰島島素的患者以以葡萄糖作為為能量時，須須每1-2小時監(jiān)測血糖糖水平，當血血糖和胰島素素滴入速度穩(wěn)穩(wěn)定后，每4小時監(jiān)測1次(1C)。4.推薦慎重解釋釋經指尖毛細細血管檢測的的血糖結果，，因這種方法法可高估動脈脈血或血漿的的血糖水平(1B)。20121.建議對嚴重膿膿毒癥的ICU患者進行程序序化的血糖管管理，當連續(xù)續(xù)監(jiān)測血糖水水平＞180mg/L（10mmol/L）開始使用胰島島素。上限目目標是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L（6.1mmol/L）開始(1A)。2.靜脈滴注胰島島素的患者以以葡萄糖作為為能量時，須須每1-2小時監(jiān)測血糖糖水平，當血血糖和胰島素素滴入速度穩(wěn)穩(wěn)定后，每4小時監(jiān)測1次(1C)。3.推薦慎重解釋釋經指尖毛細細血管檢測的的血糖結果，，因這種方法法可高估動脈脈血或血漿的的血糖水平(1B)。Q血糖控制20081.對于重癥感染染和急性腎功功能衰竭的患患者，建議選選擇連續(xù)腎臟臟替代治療（（CVVH）或間歇性血血液透析，二二者等效(2B)。2.建議應用CVVH以利于血流動動力學不穩(wěn)定定膿毒癥患者者的液體平衡衡管理(2D)。20121.對于重癥感感染和急性性腎功能衰衰竭的患者者，建議選選擇連續(xù)腎腎臟替代治治療（CVVH）或間歇性性血液透析析，二者短短期療效相相似(2B)。2.建議應用CVVH以利于血流流動力學不不穩(wěn)定膿毒毒癥患者的的液體平衡衡管理(2D)。R腎臟替代療療法2008對于低灌注注致高乳酸酸血癥、pH≥7.15的患者，不不宜使用碳碳酸氫鈉改改善血流動動力學或減減少升壓藥藥使用(1B)。S碳酸氫鹽治治療2012對于低灌注注致高乳酸酸血癥、pH≥7.15的患者，不不宜使用碳碳酸氫鈉改改善血流動動力學或減減少升壓藥藥使用(2B)。20081.嚴重膿毒癥癥患者應預預防深靜脈脈血栓形成成(DVT)，除非有禁禁忌證(如血小板減減少癥，嚴嚴重凝血機機制紊亂，，活動性出出血，近期期顱內出血血)，推薦應用用小劑量普普通肝素(UFH)每日2～3次或低分子子肝素(LMWH)(1A)。2.存在應用肝肝素禁忌證證的膿毒癥癥患者推薦薦使用機械械性預防措措施，如逐逐級加壓長長筒襪或間間斷加壓裝裝置(1A)。3.對極高?；蓟颊呓ㄗh應應聯合使用用藥物和機機械性措施施(2C)。4.對極高危患患者建議選選用LMWH優(yōu)于UFH(2C)。T預防深靜脈脈血栓形成成20121.嚴重膿毒癥癥患者應每每日預防靜靜脈血栓形形成(VTE)(1B)。皮下注射射低分子肝肝素(LMWH)(1B)或小劑量普普通肝素(UFH)每日2～3次(2C)。如果肌酐酐清除率低低于30mL/分，則使用用達肝素(1A）或腎臟代代謝少的其其他形式LMWH或UFH。2.如有可能，，嚴重膿毒毒癥推薦藥藥物和間歇歇性氣體壓壓縮裝置聯聯合治療（（2C)。3.有肝素禁忌忌證(如血小板減減少癥，嚴嚴重凝血機機制紊亂，，活動性出出血，近期期顱內出血血）則不應應用藥物預預防。推薦薦使用機械械性預防措措施（1B)，如逐級加加壓長筒襪襪或間斷加加壓裝置(2C)。危險降低低后開始藥藥物預防（（2C)2008推薦對重癥癥膿毒癥患患者用H2受體阻滯劑劑(1A)或質子泵抑抑制劑(PPI)(1B)預防應激性性潰瘍導致致的上消化化道出血，，但也要考考慮胃內pH值升高可能能增加VAP風險。U預防應激性性潰瘍20121.建議對嚴重重膿毒癥或或休克具有有出血風險險者，應用用H2RA或PPI進行應激性性潰瘍預防防（1B）。2.若行應激性性潰瘍預防防，提議使使用PPI而非H2RA(2D)。3.無出血風險險不推薦預預防治療（（2B)2008未提及V營養(yǎng)20121.嚴重膿毒癥癥或休克診診斷48h內經口或腸腸道營養(yǎng)（（如耐受））優(yōu)于進食食或僅給予予葡萄糖營營養(yǎng)（2C）。2.如能耐受，，第一周避避免全營養(yǎng)養(yǎng)高熱量喂喂養(yǎng)，給予予每日低量量喂養(yǎng)（如如500cal/日)。3.嚴重膿毒癥癥或休克診診斷7日內靜脈注注射葡萄糖糖或腸內營營養(yǎng)優(yōu)于完完全腸外營營養(yǎng)（TPN）或經口聯聯合胃飼（（2B）。4.嚴重膿毒癥癥或休克患患者避免應應用免疫營營養(yǎng)制劑（（2C)。2008未提及W設定治療目目標20121.與患者和家家屬討論治治療和預后后目標（1B）。2.目標設定結結合治療方方案、臨終終關懷和正正確的姑息息方案（1B)。3.進入ICU72h內盡早制定定治療目標標（2B）。主要內容1.膿毒癥2012指南解讀2.ICU感染抗生素素治療策略略3.比阿培南優(yōu)優(yōu)化治療4.耐藥鮑曼不不動桿菌治治療新選擇擇1.中國ICU感染病原菌菌及耐藥現現狀%Mohnarin2011年度報告ICU監(jiān)測前5名致病菌1.鮑曼不動桿桿菌2.銅綠假單胞胞菌3.肺炎克雷伯伯菌4.金黃色葡萄萄球菌5.大腸埃希菌菌肖永紅等，，中華醫(yī)院院感染學雜雜志，2012，22（24）：5472-5476.大腸埃希菌菌對抗菌藥藥物耐藥率率%Mohnarin2011年度報告ICU監(jiān)測肖永紅等，，中華醫(yī)院院感染學雜雜志，2012，22（24）：5472-5476.%肺炎克雷伯伯菌對抗菌菌藥物耐藥藥率Mohnarin2011年度報告ICU監(jiān)測肖永紅等，，中華醫(yī)院院感染學雜雜志，2012，22（24）：5472-5476.銅綠假單胞胞菌對抗菌菌藥物耐藥藥率%Mohnarin2011年度報告ICU監(jiān)測肖永紅等，，中華醫(yī)院院感染學雜雜志，2012，22（24）：5472-5476.鮑曼不動桿桿菌對抗菌菌藥物耐藥藥率Mohnarin2011年度報告ICU監(jiān)測肖永紅等，，中華醫(yī)院院感染學雜雜志，2012，22（24）：5472-5476.2.指南推薦治治療策略1.建議盡早開開始靜脈使使用抗生素素，感染性性休克確診診后1h之內（1B），嚴重膿毒癥無休克者確確認后1h內（1C）。在應用抗生生素之前留留取合適的的標本，但但不能為留留取標本而而延誤抗生生素的使用用(1D)。治療時機R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165–228.Kumaretal.CCM.2006:34:1589-96.出現低血壓壓后(hrs)0-0.50.5-11-22-33-44-55-66-99-1212-2424-3636+020406080100存活活率率抗生生素素累累積積使使用用率率抗生生素素及及早早治治療療存存活活率率高高每延延遲遲1小時時，，死死亡亡率率增增加加7.6%推薦薦最最初初的的經經驗驗性性抗抗感感染染治治療療包包括括對對抗抗所有有可可疑疑病病原原微微生生物物(細菌菌和和/或真真菌菌或或病病毒毒)的一一種種或或多多種種藥藥物物，，并并且且滲滲透透到到導導致致膿膿毒毒癥癥的的感感染染病病灶灶中中的的藥藥物物濃濃度度足足夠夠高高（（1B)經驗驗用用藥藥依依據據1.藥物物耐耐受受性性2.基礎礎疾疾病病3.臨床床癥癥狀狀4.之前前抗抗生生素素用用藥藥史史（（3月內內））5.社區(qū)區(qū)或或院院內內獲獲得得性性感感染染致致病病原原敏敏感感性性6.患者者既既往往感感染染致致病病菌菌初始始經經驗驗治治療療R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165––228.起始始充充分分治治療療降降低低死死亡亡率率Lunaetal.020406080100Ibrahimetal.Alvarez-LermaRelloetal.死亡率%起始充分治療起始治療不當Garnacho-Monteroetal.Vallésetal.Ibrahimetal.Chest2000;118:146––155;Lunaetal.Chest1997;111:676––685；Valléésetal.Chest2003;123:1615––1624.Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997:156:196––200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387––394;Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003:31:2742––2751;1.嚴重重膿膿毒毒癥癥經經驗驗治治療療建建議議聯聯合合治治療療，，不不超超過過3-5天。。2.一旦旦找找到到敏敏感感病病原原菌菌，，應應選選擇擇降降階階梯梯治治療療選選擇擇最最恰恰當當的的單單一一治治療療(2B)。3.嚴重重膿膿毒毒癥癥不不推推薦薦氨氨基基糖糖苷苷類類單單獨獨使使用用尤尤其其是是銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌感感染染。。4.聯合合治治療療用用于于中中性性粒粒細細胞胞減減少少性性膿膿毒毒癥癥或或難難治治患患者者，，多多藥藥耐耐藥藥菌菌如如銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌和和鮑鮑曼曼不不動動桿桿菌菌。。聯合合治治療療與與降降階階梯梯策策略略R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165––228.降階梯梯治治療療起始始經經驗驗性性廣廣譜譜治治療療ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.蔡少少華華.中國國藥藥物物應應用用與與監(jiān)監(jiān)測測.2007;2:1-4.目標標窄窄譜譜治治療療獲得得可可靠靠的的細細菌菌培培養(yǎng)養(yǎng)和和藥藥敏敏結結果果后后，，及及時時換換用用有有針針對對性性的的窄窄譜譜抗抗菌菌藥藥物物降階階梯梯治治療療可可降降低低抗抗菌菌藥藥物物的的過過量量使使用用，，減減少少耐耐藥藥的的發(fā)發(fā)生生根據據微微生生物物培培養(yǎng)養(yǎng)結果果為達到到充充分分治治療療的的目目的的不不僅僅需需要要使使用用正正確確的的抗抗生生素素，，而而且且需需要要合合理理的的劑劑量量、、療療程程、、給給藥藥途途徑徑，，感感染染部部分分較較高高的的穿穿透透力力，，必必要要時時可可聯聯合合治治療療危重患患者聯聯合治治療有有益非休克克休克非危重重危重非休克克/危重休克/危重整體AnandKumar.CritCareMed,2010,38(8):1651-1664.多藥耐耐藥菌菌聯合合治療療更有有效%天碳青霉霉烯類類單藥藥或聯聯合環(huán)環(huán)丙沙沙星經經驗治治療ICU疑似VAP患者，，結果果發(fā)現現針對對銅綠綠假單單胞菌菌、鮑鮑曼不不動桿桿菌或或其他他多藥藥耐藥藥菌，，聯合合治療療更有有效。。HeylandDK,CritCareMed.2008Mar;36(3):737-44.Cosgroveetal.ArchInternMed2002;162:185––190耐藥菌菌與住住院時時間和和病死死率相相關05101520253035Mortality(%)LOS(days)耐藥非耐藥a以前對三代頭孢菌素敏感耐藥菌菌如何何治療療呢？？21天病死死率%Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987––94,2007產ESBLs腸桿菌菌初始始經驗驗治療療PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333產ESBL腸桿菌菌：碳碳青霉霉烯首首選ATS/IDSA指南推薦薦：產ESBL腸桿菌科，避免免用一種三三代頭孢孢菌素作作為單藥藥治療，活活性最強的藥藥物是碳青霉烯烯類。鮑曼不動動桿菌感感染：如果碳青霉烯烯敏感，，則首選選碳青霉霉烯1.41版熱病/桑福德抗抗微生物物治療指指南2.陳佰義等等。中華華醫(yī)學雜雜志，2012,92（2）：76-85.若鮑曼不不動桿菌菌對碳青霉霉烯敏感感，首選碳青青霉烯；；若對碳青青霉烯耐耐藥，可用用多粘菌菌素E（一線）），或替替加環(huán)素素（二線線）41版熱病/桑福德抗抗微生物指南一線治療療：碳青青霉烯二線治療療：舒巴巴坦2012年中國鮑鮑曼不動動桿菌感感染診治治與防控控專家共共識OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉霉烯類含氨芐西西林/舒巴坦碳青霉烯烯類+氨芐西林林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196––198.碳青霉烯烯聯合舒巴坦降降低MDR鮑曼不動動桿菌感感染病死死率一項對55例MDR不動桿菌感染染患者的回顧性性分析銅綠假單單胞菌感感染：聯合治治療41版熱病/桑福德抗抗微生物物治療指指南Hsin-YunSun，CHEST，2011;139(5):1172-1185.若疑有銅銅綠假單單胞菌感感染，推推薦抗銅銅綠假單單胞菌β內酰胺類類聯合呼呼吸喹諾諾酮或氨氨基糖苷苷類?？广~綠假假單胞菌菌β內酰胺類類聯合氨氨基糖苷苷類體外外具有協協同作用用。41版熱病/桑福德抗抗微生物指南一線治療療：碳青青霉烯二線治療療：舒巴巴坦2011年發(fā)表在在CHEST綜述推薦抗銅銅綠假單單胞菌β內酰胺類類初始治治療?？紤]到與與氨基糖糖苷類體體外具有有協同作作用，可可增加氨氨基糖苷苷類3-5天治療。?？广~綠假單胞菌藥物三代頭孢類頭孢哌酮、頭孢他啶四代頭孢類頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、比阿培南、多尼培南單酰胺菌素類氨曲南廣譜青霉素類替卡西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他巴唑喹諾酮類左氧氟沙星、環(huán)丙沙星多粘菌素B

銅綠假單單胞菌感感染：碳青霉烯+氨基糖苷苷類亞胺培南與阿阿米卡星星聯合50%的菌株出出現協同同或部分分協同作作用SongWetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12MASASHINIIDA,THEJAPANESEJOURNALOFANTIBIOTICS,2004,57:288-292比阿培南南培南與阿米米卡星聯合具有有協同殺殺菌作用用主要內容容1.膿毒癥2012指南解讀讀2.ICU感染抗生生素治療療策略3.比阿培南南優(yōu)化治治療4.耐藥鮑曼曼不動桿桿菌治療療新選擇擇抗菌藥物病原體患者感染抵抗力臨床療效效安全性抗菌作用用耐藥性感染嚴重程度感染部位是否為特殊人群是否伴有基礎疾病肝腎功能病原體種類耐藥性抗菌活性組織濃度不良反應PK/PD抗菌藥物物優(yōu)化治治療比阿培南比阿培南南——國內最新上市的碳碳青霉烯烯美羅培南南（美平平，日本本住友））帕尼培南南（克倍倍寧，日日本三共共）亞胺培南南硫霉素1994年1985年1980年1976年2002年2008年比阿培南南（日本本上市））厄他培南南(怡萬之,默沙東））比阿培南南（天冊，，正大天天晴）亞胺培南南/西司他丁?。ㄌ┠苣埽成硸|）抗菌活性性比較AntiInfectPharm，2009：191-193比阿培南南=美羅培南南>亞胺培南南初始殺菌能力比較較KoujiMatsuda，日本化化學療法法學會雜志，2005，53：1-4比阿培南南=亞胺培南=帕尼培南南>美羅培南南=頭孢他啶（頭孢孢匹羅、、頭孢吡吡肟）組織濃度度ToshiakiNiwa,RespiratoryMedicine(2006)100,324––331與其他碳青霉霉烯類相比，比比阿培南南的血漿和和胸膜液液的AUC更高試驗性胸胸膜炎模模型研究究中來自2008-2009協和醫(yī)院院等5所教學醫(yī)醫(yī)院分離離出細菌菌體外活活性比較較耐藥性比比較徐英春，，中國感感染與化化療雜志志，2010:468-471耐藥率%不良反應應日本3期臨床試試驗結果果不良反應發(fā)生率實驗室檢查異常發(fā)生率比阿培南（29/1340）2.16%（139/1340）10.37%亞胺培南（65/1385）4.69%（166/1385）

11.99%美羅培南（28/1543）1.81%（230/1543）

14.91%帕尼培南（48/1440）3.33%（183/1440）

12.71%TheJapaneseJournalofAntibiotics,54(11):541~564,2001中樞安全性高高PTZ（戊四氮氮）誘導導的小鼠鼠驚厥閾閾值模型型研究IvanaP.,Toxicol.Lett,76(1995)239~243比阿培南南>美羅培南南>亞胺培南南高齡患者者安全性性高%120例80-98歲高齡肺炎患者中度---69例重度---36例超重度-15例古橋一樹樹，日本本呼吸器器學會雑雑誌，，2008，PP256比阿培南用法注射時間Probability0f40%T>MICattainment300mgQ12h300mgQ8h600mgQ12h0.5h3h12h0.5h3h8h0.5h3h12hP.aeruginosa69.478.678.477.982.680.878.683.282.8H.influ41.258.257.961.878.269.860.678.478S.pneumoniae98.210010099.910010099.5100100E.coli99.610010010010010099.9100100K.pneumoniae86.198.89998.799.299.297.699.299.2結果：增增加給藥藥次數，，延長滴滴注時間間達標率率更高KazuroIkawa,Chemotherapy2008;54:386–394PK/PD指導下比比阿培南南優(yōu)化治治療比阿培南南不同給給藥方式式達標率率比較延長滴注注時間增增加組織織穿透性性Cmax（ug/ml)AUC（ug*h/ml）肺組織穿穿透性（（%）EikiKikuchi,ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,2009：2799–2803比阿培南q6h給藥達標率97.45%2023/1/5propertyofDr.Xiao77肖永紅，最新新研究結果比阿培南0.3q6h>0.3q8h>0.6q12h>0.3q12h比阿培南q6h最經濟有效比阿培南達標標率最高肖永紅，最新新研究結果腎衰患者用藥藥半衰期（h）推薦給藥方法備注間歇性透析[1]透析日1.16±0.120.3gq8h89.6±3.5%從透析液中被消除3.34±0.91非透析日4.4±1.30.3g

q12h或0.6g每日一次為防止蓄積，減少用量連續(xù)性透析[2]低通量0.3q12h中、高通量0.6q12h比較[3]連續(xù)性透析1.28±0.140.3q8h>0.3q12h中度腎功能障礙患者[4]Ccr25-50ml/min1.