兒科門診合理用藥培訓黃亮

兒科門診合理用藥培訓黃亮1第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日合理用藥合理用藥的概念是指安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物2安全有效疾病第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日主要內容抗菌藥物感冒咳嗽藥物消化系統(tǒng)用藥中成藥鎮(zhèn)靜劑3第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日我院門診常用抗菌藥物分類4分類非限制使用級限制使用級天然青霉素類青霉素、芐星青霉素耐酶青霉素類苯唑西林廣譜青霉素氨芐西林、阿莫西林磺芐西林青霉素類復方制劑美洛西林鈉舒巴坦鈉、哌拉西林他唑巴坦第一代頭孢類頭孢唑啉（五水頭孢唑啉）頭孢替唑、頭孢硫脒第二代頭孢類頭孢克洛、頭孢呋辛第三代頭孢類頭孢克肟、頭孢曲松頭孢地尼、頭孢他啶頭孢哌酮鈉舒巴坦、頭孢哌酮鈉他唑巴坦頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑氧頭孢類拉氧頭孢大環(huán)內酯類阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）林可酰胺類克林霉素磺胺類復方磺胺甲惡唑抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑氟康唑（注射）第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗菌譜青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素廣譜青霉素+酶抑制劑一代頭孢（靜脈）二代頭孢（靜脈）青霉素G苯唑西林阿莫西林/氨芐西林美洛西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦頭孢唑啉、硫脒、替唑頭孢呋辛、西丁鏈球菌+++++++肺鏈+++++++腸球菌+++++00葡萄球菌MSSA0+0++++單核李斯特+0+00卡塔莫拉000++±+流感嗜血00±++++大腸埃希000±+±±肺炎克雷伯000±+±±沙門、志賀00±++5《熱病—抗微生物治療指南》43rd

第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗菌譜分類三代頭孢（靜脈）三代頭孢+酶抑制劑二代頭孢（口服）三代頭孢（口服）大環(huán)內脂其他藥品頭孢曲松、他定頭孢哌酮他唑巴坦/舒巴坦頭孢克洛、呋辛酯頭孢克肟頭孢地尼阿奇霉素克林霉素（靜脈）鏈球菌+++++±+肺鏈+++++±+腸球菌000000+葡萄球菌MSSA+++0+++單核李斯特00000+卡塔莫拉++±+++0流感嗜血++++++0大腸埃?！?±±±00肺炎克雷伯±+±±±00沙門、志賀++++±06《熱病—抗微生物治療指南》43rd

第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物合理用藥要點嚴格把握抗菌藥物應用及門診輸液指征普通感冒、腹瀉等通常不宜使用抗菌藥物輕中度上呼吸道、消化道感染可口服給藥者不宜靜脈給藥7使用率靜脈用抗菌藥物處方比例第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日合理選擇抗菌藥物上呼吸道感染通常不宜選擇三代頭孢菌素阿奇霉素宜用于明確非典型病原體感染考慮葡萄球菌感染，口服不宜選擇頭孢克肟，頭孢地尼可作為首選酶抑制劑復方制劑無需聯(lián)合苯唑西林、頭孢硫脒等窄譜抗菌藥物哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等通常不用于社區(qū)感染。8第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日了解藥物PD/PK特點，準確把握用法用量9Mg/kg/d次/dMax(g/次T1/2Off-label阿莫西林20-403-421.2CAP大劑量25-30mg/kg/次

q6-8h頭孢克洛20-4030.50.8頭孢呋辛20-3020.751.2頭孢克肟6-1223.1頭孢地尼9-182-30.21.7美洛西林舒巴坦75/次30.75/1哌拉西林他唑巴坦80/次(2-9M100/次(＞9M3-44.51.2/1第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日感冒咳嗽藥Coughandcoldmedicines,CCMs抗過敏藥Anti-allergicdrugs氯苯那敏、苯海拉明解充血藥Decongestant偽麻黃堿、麻黃堿鎮(zhèn)咳藥Antitussive右美沙芬、福爾可定祛痰藥Expectorant溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸、愈創(chuàng)木酚甘油醚解熱鎮(zhèn)痛藥Antipyreticanalgesic對乙酰氨基酚、布洛芬10第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日減充血劑連續(xù)使用不宜超過7d長期使用減充血劑有可能導致藥物性鼻炎和鼻黏膜充血反彈偽麻黃堿2-5Yr15mg/次，6-12Yr,30mg/次,bid-tid不良反應心動過速，煩躁、失眠，皮疹，尿潴留驚厥pediatrics1990避免和含麻黃堿的中成藥合用止咳平喘糖漿、散痰寧糖漿、小兒肺熱咳喘口服液、小兒清熱止咳口服液11第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗組胺藥應用抗組胺——抑制小血管擴張，降低血管通透性——緩解打噴嚏和流涕等癥狀抑制膽堿能神經(jīng)傳導、鎮(zhèn)靜——咳嗽抑制——對鼻后滴流所致咳嗽有效，尤其伴過敏性鼻炎者對夜間咳嗽有短暫療效不推薦于排痰性咳嗽——可致黏性痰栓不良反應

皮疹、胃腸道、CNS、血液系統(tǒng)12第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日通用名商品名含量用量氯苯那敏片4mg/片0.35mg/kg/day

，＞6yr4mg/次bid-tid癲癇患兒慎用異丙嗪片12.5mg/片抗過敏0.125mg/kg/次，止吐0.25-0.5mg/kg/次新生兒、早產(chǎn)兒禁用，2歲以下慎用異丙嗪糖漿1mg/ml賽庚啶片2mg/片2-6yr2mgbid-tid7-14yr4mgbid-tid2歲以下慎用酮替芬片1mg/片＞3yr0.5-1mg/次

qd-bid3歲以下慎用氯雷他定片開瑞坦10mg/片2-12yr≤30kg5mgqd，

＞30kg10mgqd2歲以下慎用氯雷他定糖漿開瑞坦1mg/ml西替利嗪片仙特明10mg/片6-12yr5mgbid（10mgqd2-6yr2.5mgbid（5mgqd1-2yr2.5mgbid（7滴）西替利嗪滴劑奧博達10mg/ml（28滴）1322例使用異丙嗪后出現(xiàn)呼吸抑制的案例，其中7例死亡。2005健康警告，因可導致致死性的呼吸抑制，異丙嗪不應用于2歲以下兒童。2006第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日解熱鎮(zhèn)痛藥嚴格掌握適應癥：體溫≥38.5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時，方可采用退熱劑退熱治療≤3個月建議采用物理降溫，或考慮對乙酰氨基酚＞３個月對乙酰氨基酚、布洛芬口服14《中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南》20082013年2月16日，美國《紐約每日新聞》報道，美國女孩薩曼莎因服用強生生產(chǎn)的兒童布洛芬（Mortin）后導致雙目失明，且身上90%的皮膚灼傷。其父母向強生藥廠提出訴訟后終獲賠償6300萬美元。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日15通用名商品名含量規(guī)格用量適用年齡布洛芬混懸液美林40mg/ml15ml/瓶5-10mg/kg/次

prn4-6hrMax40mg/kg/day3月以下不推薦布洛芬混懸液恬倩20mg/ml25ml/瓶3月以下不推薦布洛芬緩釋膠囊芬必得0.3g/粒0.3g×20粒/盒成人用對乙酰氨基酚混懸滴劑泰諾林100mg/ml15ml/瓶10-15mg/kg/次間隔≥4hrMax0.6次對乙酰氨基酚片0.5g/粒0.5g×6、12粒年長兒、成人小兒貝諾酯維B1顆粒艾童0.3g/包6包/盒1-3yr0.5-1包；4-6yr1-1.5包；7-9yr1.5包；10-12yr2包；bid-tid3月以下禁用貝諾酯片0.5g/片0.5g×12片成人萘普生片0.1g/片0.1g×12、24?？寡祖?zhèn)痛，無退熱適應癥。5mg/kg/次

bidMax1g/d2歲以下慎用阿司匹林腸溶片25mg/片25mg×100片不常規(guī)用于兒童退熱吲哚美辛腸溶片25mg/片25mg×100片我院非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日祛痰藥16通用名商品名含量用量注意事項溴己新片8mg/片0.2mg/kg

bid-tid＜5yr4mgbid5-12yr4mgtid≥12yr8-12mgtid氨溴索易坦靜1.5mg/ml＜8M2.5ml8M-1yr5ml2-3yr7.5ml4-5yr10ml6-12yr15ml含克倫特羅1ug/ml乙酰半胱氨酸顆粒0.2g/包0.1gbid-qid不良反應

皮疹、胃腸道、CNS、轉氨酶異常第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥適用于伴干咳的感冒、咽喉炎、以及其他上呼吸對癥治療右美沙芬右美沙芬緩釋混懸液（小眉）6mg/ml×100ml2-6yr2.5mlbid；6-12yr5mlbid；12yr以上10mlbid哮喘、痰多、肝腎功能不全者慎用不良反應：頭暈、頭痛、嗜睡，惡心、便秘過量可致意思障礙、支氣管痙攣、呼吸抑制17第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日18減充血劑鎮(zhèn)咳藥抗組胺退熱祛痰藥鹽酸偽麻黃堿氫溴酸右美沙芬馬來酸氯苯那敏對乙酰氨基酚愈創(chuàng)木酚甘油醚其他小兒偽麻美芬滴劑(艾暢)9.3753.125

酚麻美敏混懸液(泰諾)310.232

美敏偽麻溶液(惠菲寧)310.2

美敏偽麻溶液(貝寧)310.2

復方福爾可定口服溶液(澳特斯/立健佳)3福爾可定1mg曲普利啶0.12mg

10立健佳尚有海蔥、遠志提取物愈美甲麻敏糖漿(美可)甲麻黃堿1

1.50.1

5右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿(史達功)1.510愈美顆粒(華芬)15

100氨咖黃敏口服溶液

0.325

咖啡因1.5mg人工牛黃1mg雙撲偽麻分散片7.50.580

復方鋅布顆粒劑(臣功再欣)

2

布洛芬0.15g

葡萄糖酸鋅0.1g氨溴特羅口服液(易坦靜)

氨溴索1.5mg

克侖特羅1ug復方磷酸可待因口服溶液（新泰洛奇）麻黃堿0.6可待因1曲普利啶0.14mg愈創(chuàng)木酚磺酸鉀14mg小兒麻甘口服液麻黃堿1第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日普通感冒治療中的幾個問題抗菌藥物的使用過多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū)抗病毒藥物的使用尚無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物。有些復方感冒制劑的組分中加入金剛烷胺，該藥僅對甲型流感病毒有抑制作用，對引起普通感冒的鼻病毒、冠狀病毒并無抑制作用。復方感冒藥的重復使用，不恰當聯(lián)用19第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日兒童使用CCMs的安全性問題回顧在1992年報道的一項數(shù)據(jù)顯示249038例使用CCMs的6歲以下兒童中，發(fā)生嚴重不良事件72例，并有4人死亡。在2004-2005年，因服用OCTCCMs有超過1500人次2歲以下兒童接受急診；美國中毒控制中心（PoisonControlCenters）在過去7年中接到超過750000個與OTCCCMs相關的報告電話。1969～2006年間，F(xiàn)DA共收到123例服用OTCCCMs的6歲以下兒童死亡報告，其中54例使用解充血藥（包括偽麻黃堿、麻黃堿、去氧腎上腺素），69例使用抗組胺藥（包括苯海拉明、氯苯那敏、溴苯那敏）死亡的報告，大部分病例都是小于2歲的嬰幼兒。由于報告資料不全面，F(xiàn)DA無法判斷死亡是由于藥品本身的原因，還是因合并用藥引起的。20第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日1992-1995年間，美國醫(yī)學檢驗協(xié)會兒科毒理學部連續(xù)報道了尸檢中測到的包括偽麻黃堿、右美沙芬等CCMs成分濃度。2001年，Gunn等報道了3例OTCCCMs相關嚴重不良事件，其中有1名9月男嬰死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)其血液中偽麻黃堿，PPA，右美沙芬，判斷該患兒至少同時服用了2種CCMs[5]。2003年Boland等報道的2月嬰兒死亡，在其體內和奶瓶中均發(fā)現(xiàn)了高濃度偽麻黃堿、溴苯那敏和右美沙芬。2005年Marinetti等報道了蒙哥馬利郡法醫(yī)辦公室在8個月內遇到的10起12個月以下嬰兒死亡的案例，在尸檢中發(fā)現(xiàn)了眾多的OTCCCMs成分，其中8例均懷疑CCMs是患兒死亡的直接原因或在兒童死亡中占有重要作用。2007年1月，美國疾控中心報道了3例嬰兒死亡個案，服用OTCCCMs被認定為潛在死因。2007年3月，費城醫(yī)學檢驗局報道了1999年2月至2005年6月間15列OTC藥物相關的嬰幼兒致死案例，尸檢報告判定其中13例為突發(fā)的不明原因死亡，但尸檢中查到了高濃度的CCMs成分2008年，Rimsza等報道了通過亞利桑那州兒童死亡審查程序收集的10例與服用CCMs相關的不明原因死亡病例，這些年齡在17天-10月患兒的尸檢中同樣發(fā)現(xiàn)了CCMs成分。有10%的患兒服用的CCMs是來自正規(guī)醫(yī)療機構臨床醫(yī)師處方。21第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日給藥劑量的差錯是CCMs的最大安全隱患由于缺乏系統(tǒng)的臨床試驗資料，CCMs的兒童劑量常從成人劑量推導而來，市場上許多CCMs產(chǎn)品缺乏嬰幼兒用藥的推薦劑量；不同產(chǎn)品成分、含量和藥物劑量不同，量取/給藥器具不同，不同組成的產(chǎn)品卻常常擁有相同或相似的通用名或商品名稱；復方制劑大量存在，當使用超過1種CCMs時，往往造成相同組分重復用藥的情況，大大增加了用藥風險；受年齡、教育程度等因素影響，家長沒有或不能正確理解藥品說明書，缺乏必要的用藥教育，或醫(yī)師/藥師忽略了CCMs的安全性問題，未能及時提供準確的用藥咨詢服務。22第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日23OTCCCMs說明書上注明“2歲以下（有部分廠家定為4歲以下）兒童禁用”2008建議：15種CCMs成分不應再被批準用于2歲以下兒童；6歲以下兒童不應使用復方成分的CCMs。2008根據(jù)對12歲以下兒童非處方類感冒咳嗽藥的評估結果，要求生產(chǎn)企業(yè)修改此類藥物標簽，注明不能用于6歲以下兒童。2008抗組胺類藥溴苯那敏、氯苯那敏、苯海拉明鎮(zhèn)咳藥右美沙芬、福爾可定祛痰藥愈創(chuàng)甘油醚、吐根減充血藥去氧腎上腺素、偽麻黃堿、麻黃堿、羥甲唑啉、賽洛唑啉第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日消化系統(tǒng)用藥絕大多數(shù)腹瀉、急性胃腸炎患兒無需抗感染治療常見病原病毒：兒童主要為輪狀病毒，其他包括諾如病毒等常與呼吸道癥狀密切相關細菌：彎曲菌屬、沙門氏菌、志賀氏菌高熱、便血、腹痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累則與細菌性相關抗感染藥物抗菌藥物：不是急性細菌性胃腸炎的常規(guī)藥物，只有在特定細菌感染或臨床確診的情況下才應用抗病毒藥物：沒有特定的抗病毒治療方法24第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日中成藥中醫(yī)治療的原則是辨證施治不同類型感冒應選用不同的中成藥治療安全性和有效性不明確部分中成藥兒童給藥劑量不確切多種中成藥聯(lián)合使用25第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日常用呼吸系統(tǒng)中成藥中醫(yī)治療的原則是辨證施治，感冒有風熱型、風寒型、內傷型等26

藥名規(guī)格風寒感冒：痰稀白易咯（痰不多且清），怕冷、全身酸痛癥狀更明顯。表現(xiàn)為惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，鼻塞流清涕，口不渴，咳吐稀白痰。

治療上：辛溫解表

寶咳寧顆?！疽?guī)格】5g×12包表虛感冒顆?！疽?guī)格】10g×6袋保嬰丹【規(guī)格】0.34g×6瓶藿香正氣口服液【規(guī)格】10ml×5支第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日27風熱感冒：痰的顏色呈黃色且濃，而且流黃鼻涕。哭鬧不安或煩躁不寧，頭痛，口渴，咽紅腫痛，小便黃赤，舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。

治療上：辛涼解表

小兒寶泰康顆粒【規(guī)格】8g×9包兒感退熱寧口服液【規(guī)格】10ml×6支小兒金翹顆?！疽?guī)格】5g×12包安兒寧顆粒3g×9包小兒感冒寧糖漿【規(guī)格】120ml/瓶雙黃連口服液【規(guī)格】10ml×10支小兒豉翹清熱顆粒【規(guī)格】2g×6袋復方魚腥草顆?！疽?guī)格】6g×10袋抗感顆?！疽?guī)格】5g×12包熱毒寧注射液10ml×6支小兒雙清顆?！疽?guī)格】2g×10包娃娃寧泡騰片【規(guī)格】0.3g×24片第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日清熱解毒中成藥28藥名規(guī)格用法用量注意事項小兒清熱寧顆?！疽?guī)格】4g×20包開水沖服，1yr-2yr4g/次BID，3yr-5yr4g/次TID，6yr-14yr8g/次BID-TID?？共《绢w?！疽?guī)格】3g×12包無糖型：3-6gTID。柴黃顆?！疽?guī)格】4g×12包PO，1袋BID。蒲地藍消炎口服液【規(guī)格】10ml×6支PO，10mlTID。小兒酌減。如有沉淀，搖勻后服用。小兒肺熱咳喘口服液

【規(guī)格】10ml×6支口服。1-3yr10mlTID，4-7yr10mlQID，8-12yr20mlTID。風寒閉肺、內傷久咳者不適用藍芩口服液【規(guī)格】10ml×12支PO，20mlBID。喉咽清口服液【規(guī)格】10ml×10支PO，10-20ml/次BID。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日29藥名規(guī)格用法用量注意事項止咳平喘糖漿【規(guī)格】100ml/瓶PO，10-20ml/次TID。散痰寧糖漿【規(guī)格】100ml/瓶PO，10mlTID-QID。本藥含有氯化銨、鹽酸麻黃堿。小兒消積止咳口服液【規(guī)格】10ml×6支PO，≤1yr5ml/次，1-2yr10ml/次，3-4yr15ml/次，＞5yr20ml/次TID，5天一療程。夾滯癥，夾咳肺力咳合劑【規(guī)格】100ml/瓶PO，≤7yr10ml/次，7-14yr15ml/次TID。風寒襲肺咳嗽不適用野馬追糖漿【規(guī)格】100ml/瓶PO，成人15mlTID。小兒肺咳顆?！疽?guī)格】3g×12包開水沖服，≤1yr2g/次，1-4yr3g/次，5-8yr6g/次BID。高熱咳嗽慎用。沙棘片【規(guī)格】0.5g×40片PO，5片/次，一日3次。小兒清熱止咳口服液【規(guī)格】10ml×6支PO，1-2yr3-5ml/次，3-5yr5-10ml/次，6-14yr10-15ml/次TID。兼癥治療中成藥（夾痰、夾滯、夾驚）：第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日常用消化系統(tǒng)中成藥健脾:厭食30藥名規(guī)格用法用量注意事項醒脾養(yǎng)兒顆?！疽?guī)格】2g×12包溫開水沖服。＜1yr2gBID；1yr-2yr4gBID，3-6yr4gTID；7-14yr6-8gBID。糖尿病患兒禁服。芪斛楂顆粒【規(guī)格】3g×12包開水沖服，＜7yr10g/次，＞7yr20g/次，TID。糖尿病患兒禁服。醒脾開胃顆?！疽?guī)格】14g×6包PO，14gBID。薏芽健脾凝膠【規(guī)格】10.6g*18袋PO，2袋，TID。糖尿病患兒禁服。童康片【規(guī)格】0.2g×48片PO，3-4片