人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后分期康復(fù)

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)中心王鵬根據(jù)手術(shù)部位不同踝關(guān)節(jié)置換術(shù)肘關(guān)節(jié)置換術(shù)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)根據(jù)固定方式不同非骨水泥固定骨水泥固定根據(jù)假體類型不同部分關(guān)節(jié)置換全關(guān)節(jié)置換﹜最常見人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于：

骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、股缺血壞死、關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、骨關(guān)節(jié)腫瘤等疾患，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失、伴有嚴(yán)重疼痛且不能用非手術(shù)方法緩解的患者。深靜脈血栓形成術(shù)后感染假體脫位假體松動關(guān)節(jié)粘連異位骨化局部肌肉力量缺乏關(guān)節(jié)活動度減少站立平衡和本體感覺減弱功能性活動耐受性減弱活動中疼痛增加

從而導(dǎo)致各種日常生活活動能力下降，影響患者的生活及活動，嚴(yán)重者則可影響自理能力。減輕術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)告知患者牢記禁忌活動恢復(fù)患者移動性改善關(guān)節(jié)活動度增強肌力及柔韌性訓(xùn)練日常生活活動能力對家屬及患者進行康復(fù)宣教術(shù)前指導(dǎo)術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）術(shù)后中期：愈合期（術(shù)后5~21天）術(shù)后中后期：愈合后期（術(shù)后3~8周）術(shù)后終末期：恢復(fù)期（術(shù)后8~14周）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后分期康復(fù)手術(shù)方式對術(shù)后康復(fù)的影響手術(shù)入路對術(shù)后禁忌動作的影響：

1.后外側(cè)入路，術(shù)后應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋；

2.前外側(cè)入路，術(shù)后則應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收及外旋；

3.外側(cè)入路，術(shù)后則應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收動作。固定方式對術(shù)后負重的影響：

1.骨水泥固定：術(shù)后可即刻完全負重；

2.非骨水泥固定：早期限制負重/允許早期負重。特殊手術(shù)方式對術(shù)后康復(fù)的影響：

1.術(shù)中截骨者或股骨有骨裂的患者，術(shù)后負重應(yīng)遵循骨折愈合時間進行；

2.翻修術(shù)后的患者，術(shù)后需限制負重，并且早期避免主動屈髖和外展。術(shù)前指導(dǎo)（針對可配合患者）：解釋手術(shù)情況介紹術(shù)后康復(fù)方案術(shù)后體位擺放及禁忌動作體位轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練拐杖和助行器的訓(xùn)練心理指導(dǎo)······術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）此期為手術(shù)后早期，手術(shù)部位存在較為明顯的炎性反應(yīng)，康復(fù)治療重點為減輕局部炎癥反應(yīng)，消腫止痛，促進血液循環(huán)，預(yù)防感染，防止下肢深靜脈血栓形成，恢復(fù)功能移動性，在進行一切活動中時刻避免髖部禁忌動作。

康復(fù)目標(biāo)：使患者能獨立的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及安全的上下床、坐椅、如廁，使用助行器在平地上獨立走動，進一步了解術(shù)后注意事項，能獨立進行基本的日常生活活動。術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）指導(dǎo)患者正確的體位擺放：術(shù)后床上體位應(yīng)保持外展位，在兩腿之間放一枕頭，并在患肢外側(cè)放一枕頭以防止髖關(guān)節(jié)外旋，在腳下墊枕頭減輕腫脹，避免在患肢膝關(guān)節(jié)下墊置枕頭等以防止出現(xiàn)屈曲性攣縮；如側(cè)臥應(yīng)盡量保持健側(cè)臥位并使用外展墊枕。仰臥位健側(cè)臥位術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）強調(diào)禁忌動作：避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲超過90°、翹“二郎腿”及下蹲等動作。抬高患肢，踝泵練習(xí)冰敷及血液循環(huán)儀早期肌肉等長收縮練習(xí)：股四頭肌、腘繩肌及臀肌股四頭肌再教育，指導(dǎo)患者直抬腿關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：仰臥位髖關(guān)節(jié)屈曲至45°，坐位伸膝及屈髖（小于90°）訓(xùn)練，站立位髖關(guān)節(jié)后伸、外展及膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）加強上肢及健側(cè)下肢的活動早期負重練習(xí)：對稱性負重練習(xí)日常生活活動練習(xí)：指導(dǎo)患者正確的穿上體位轉(zhuǎn)移、上下床、坐姿、如廁及行走，進行非交替性上下臺階訓(xùn)練，并且適當(dāng)?shù)倪M行環(huán)境改造以適應(yīng)患者早期生活的需要，如：將馬桶墊高、利用拾物器撿東西等。

晉級標(biāo)準(zhǔn)：患者能夠?qū)崿F(xiàn)對稱性負重及非防痛步態(tài)，則可從助行器過渡到使用手杖或腋杖行走。術(shù)后中期：愈合期（5~21天）此階段為皮膚、關(guān)節(jié)囊、肌肉和肌腱的愈合期，康復(fù)治療的重點為繼續(xù)減輕局部炎癥反映，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮，肌肉柔韌性訓(xùn)練，改善步態(tài)，繼續(xù)堅持避免髖部禁忌動作仍然是必不可少的?？祻?fù)目標(biāo)：降低疼痛及炎癥，髖關(guān)節(jié)后伸可達15°，無輔助情況下步行，獨立進行日常生活活動。術(shù)后中期：愈合期（5~21天）繼續(xù)堅持第一階段訓(xùn)練，并且適量增加訓(xùn)練強度開始CPM訓(xùn)練俯臥位股四頭肌、腘繩肌和臀肌皮筋抗阻訓(xùn)練提踵訓(xùn)練蛤殼式運動步態(tài)練習(xí)平衡及本體感覺訓(xùn)練：左右交替重心術(shù)后中后期：愈合后期（術(shù)后3~8周）

此階段皮膚、關(guān)節(jié)囊、肌肉和肌腱已基本愈合，物理治療的重點包括：恢復(fù)正常步態(tài)，增強柔韌性及肌力，結(jié)合功能性活動，繼續(xù)堅持避免髖部禁忌動作?？祻?fù)目標(biāo)：進一步加強肌力練習(xí)，能完成交替性上下臺階練習(xí)，可獨立進行穿脫鞋襪等。術(shù)后中后期：愈合后期（術(shù)后3~8周）加強髖周力量的強化訓(xùn)練：后伸和外展是重點針對性的患側(cè)下肢肌肉牽伸下肢開始閉鏈肌力訓(xùn)練，但必須避免禁忌動作的出現(xiàn)腳踏車練習(xí)，注意屈髖角度上下臺階練習(xí)運動平板練習(xí)晉級標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過術(shù)后8周隨訪，手術(shù)醫(yī)師認為可解除髖部注意事項，水腫及疼痛均已得到控制，髖關(guān)節(jié)后伸0-15°，無輔助裝置下正常步態(tài)行走，可登上10cm搞的臺階，獨立地進行日常生活活動。術(shù)后終末期：恢復(fù)期（術(shù)后8~14周）此階段的訓(xùn)練重點為后期強化訓(xùn)練及功能性恢復(fù)，這一階段髖關(guān)節(jié)屈曲活動度可超過90°。進一步加強愈合后期的訓(xùn)練內(nèi)容，并且逐漸增加訓(xùn)練強度?？祻?fù)終結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：患者雙腿可交替性爬樓梯，獨立地穿脫鞋襪，髖關(guān)節(jié)功能范圍、定時起立行走時間及單腿站立時間均達到相應(yīng)年齡組正常值范圍內(nèi)，恢復(fù)體育活動或更高級的功能性活動。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后分期康復(fù)術(shù)前指導(dǎo)內(nèi)容與TKA大體相同術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）控制疼痛及水腫，減輕炎癥反應(yīng)，預(yù)防感染，體位及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，早期ROM和肌力練習(xí)，早期負重及行走練習(xí)，避免長時間站立及行走?？祻?fù)目標(biāo)：控制疼痛及水腫，無輔助下轉(zhuǎn)移，依靠助行器獨立行走，主動屈膝≥80°，伸直≤10°。術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）指導(dǎo)正確的體位擺放：仰臥位踝部墊一枕頭，膝關(guān)節(jié)懸空呈被動伸直狀，足尖朝上避免髖關(guān)節(jié)長時間處于外旋位。抬高患肢，進行踝泵練習(xí)冰敷及血液循環(huán)儀治療股四頭肌、腘繩肌和臀肌等長收縮練習(xí)，股四頭肌再教育活動度練習(xí)：CPM（屈膝60°開始），主動屈伸膝練習(xí)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練負重及步態(tài)訓(xùn)練（完全負重）術(shù)后中期：愈合期（術(shù)后2~8周）繼續(xù)控制疼痛及水腫；控制手術(shù)瘢痕，加強關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，防止關(guān)節(jié)粘連；加強肌肉力量及柔韌性訓(xùn)練改善下肢功能；加強負重、步態(tài)及上下樓梯訓(xùn)練。康復(fù)目標(biāo)：關(guān)節(jié)活動度PROM達110°~130°，AROM達110~120°，下肢肌力加強增加膝關(guān)節(jié)的控制能力。無輔助下正常不太行走，可獨立上下樓梯。術(shù)后中期：愈合期（術(shù)后2~8周）繼續(xù)第一階段訓(xùn)練，并適當(dāng)加強軟化疤痕及推瘢髕骨松動及被動屈膝：1周后達90°，無限制可耐受情況下角度盡可能增加壓直主動屈伸膝練習(xí)自行車練習(xí)閉鏈肌力訓(xùn)練：靜蹲練習(xí)下肢肌肉抗阻訓(xùn)練平衡及本體感覺練習(xí)步態(tài)訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練晉級標(biāo)準(zhǔn)：PROM達120~130°，AROM達110~120°，股四頭肌不松弛，可獨立行走及上下臺階。術(shù)后末期：恢復(fù)期（術(shù)后9~16周）繼續(xù)之前的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，并適當(dāng)加強。經(jīng)過此階段的康復(fù)訓(xùn)練，使患肢達到較好的功能狀態(tài)，可滿足較高ADL活動的需求。全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后分期康復(fù)術(shù)前階段測量配置吊帶指導(dǎo)穿脫吊帶指導(dǎo)必要ADL（穿衣、吃飯、清潔等）指導(dǎo)患者冰敷介紹術(shù)后康復(fù)方案及注意事項心理指導(dǎo)術(shù)后第一階段：術(shù)后0~4周康復(fù)目標(biāo)：吊帶制動，控制疼痛與腫脹，肩關(guān)節(jié)前屈到120°外旋到30°，能獨立進行輕微的ADL。注意事項：避免超出醫(yī)生指定的ROM，避免拎重物。術(shù)后第一階段：術(shù)后0~4周吊帶制動，進行輕微ADL和康復(fù)治療時可摘下冰敷及血液循環(huán)儀治療鐘擺練習(xí)活動度練習(xí)：被動前屈、外旋，主動輔助前屈、外旋肩胛胸壁關(guān)節(jié)活動及未受累遠端肢體活動肩關(guān)節(jié)周圍肌肉抗阻等長收縮練習(xí)晉級標(biāo)準(zhǔn)：疼痛已控制，前屈至120°外旋至30°，獨立進行輕微ADL。術(shù)后第二階段：術(shù)后4~10周目標(biāo)：被動前屈至150°、外旋至45°，能獨立進行家庭康復(fù)計劃?？刂铺弁醇八[ROM練習(xí)：被動、主動輔助、主動。6周時開始內(nèi)旋練習(xí)三角肌、肩胛肌肌力練習(xí)，肩關(guān)節(jié)控制練習(xí)可進行部分彈力帶抗阻練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展＞30°小于90°術(shù)后第三階段：術(shù)后10~16周目標(biāo)：被動前屈160°、外旋60°，內(nèi)旋至12胸椎，恢復(fù)正常肩肱節(jié)律，外展＜90°，增強三角肌及肩胛肌肌力，獨立進行家庭康復(fù)計劃。ROM訓(xùn)練漸進性肌肉力量練習(xí)肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)肩關(guān)節(jié)控制練習(xí)在肩關(guān)節(jié)完全前屈或外展上舉（180°）的過程中，肱骨和肩胛骨都會產(chǎn)生動作。整個動作中二者的活動度接近2：1的比例。前屈在0~60°，外展在0~30°時，肩關(guān)節(jié)活動主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)，肩胛骨在穩(wěn)定的姿勢。在活動的中間角度，二者活動度比例接近1：1.在后面的活動范圍，又以盂肱關(guān)節(jié)活動為主。肩胛肱骨節(jié)律上臂軀干的夾角盂肱成分肩胛胸壁45°90°135°155°28°54°78°95°17°36°57°60°術(shù)后第四階段：術(shù)后16~22周目的：達到最大ROM，恢復(fù)正常肩肱節(jié)律，外展＞100°，患側(cè)肢體肌肉力量恢復(fù)接近健側(cè)，可獨立在家或健身房進行康復(fù)訓(xùn)