人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后分期康復(fù)

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)中心王鵬根據(jù)手術(shù)部位不同踝關(guān)節(jié)置換術(shù)肘關(guān)節(jié)置換術(shù)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)根據(jù)固定方式不同非骨水泥固定骨水泥固定根據(jù)假體類型不同部分關(guān)節(jié)置換全關(guān)節(jié)置換﹜最常見人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于：

骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、股缺血壞死、關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、骨關(guān)節(jié)腫瘤等疾患，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失、伴有嚴(yán)重疼痛且不能用非手術(shù)方法緩解的患者。深靜脈血栓形成術(shù)后感染假體脫位假體松動(dòng)關(guān)節(jié)粘連異位骨化局部肌肉力量缺乏關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少站立平衡和本體感覺減弱功能性活動(dòng)耐受性減弱活動(dòng)中疼痛增加

從而導(dǎo)致各種日常生活活動(dòng)能力下降，影響患者的生活及活動(dòng)，嚴(yán)重者則可影響自理能力。減輕術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)告知患者牢記禁忌活動(dòng)恢復(fù)患者移動(dòng)性改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度增強(qiáng)肌力及柔韌性訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力對(duì)家屬及患者進(jìn)行康復(fù)宣教術(shù)前指導(dǎo)術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）術(shù)后中期：愈合期（術(shù)后5~21天）術(shù)后中后期：愈合后期（術(shù)后3~8周）術(shù)后終末期：恢復(fù)期（術(shù)后8~14周）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后分期康復(fù)手術(shù)方式對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響手術(shù)入路對(duì)術(shù)后禁忌動(dòng)作的影響：

1.后外側(cè)入路，術(shù)后應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋；

2.前外側(cè)入路，術(shù)后則應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收及外旋；

3.外側(cè)入路，術(shù)后則應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收動(dòng)作。固定方式對(duì)術(shù)后負(fù)重的影響：

1.骨水泥固定：術(shù)后可即刻完全負(fù)重；

2.非骨水泥固定：早期限制負(fù)重/允許早期負(fù)重。特殊手術(shù)方式對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響：

1.術(shù)中截骨者或股骨有骨裂的患者，術(shù)后負(fù)重應(yīng)遵循骨折愈合時(shí)間進(jìn)行；

2.翻修術(shù)后的患者，術(shù)后需限制負(fù)重，并且早期避免主動(dòng)屈髖和外展。術(shù)前指導(dǎo)（針對(duì)可配合患者）：解釋手術(shù)情況介紹術(shù)后康復(fù)方案術(shù)后體位擺放及禁忌動(dòng)作體位轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練拐杖和助行器的訓(xùn)練心理指導(dǎo)······術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）此期為手術(shù)后早期，手術(shù)部位存在較為明顯的炎性反應(yīng)，康復(fù)治療重點(diǎn)為減輕局部炎癥反應(yīng)，消腫止痛，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防感染，防止下肢深靜脈血栓形成，恢復(fù)功能移動(dòng)性，在進(jìn)行一切活動(dòng)中時(shí)刻避免髖部禁忌動(dòng)作。

康復(fù)目標(biāo)：使患者能獨(dú)立的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及安全的上下床、坐椅、如廁，使用助行器在平地上獨(dú)立走動(dòng)，進(jìn)一步了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能獨(dú)立進(jìn)行基本的日常生活活動(dòng)。術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）指導(dǎo)患者正確的體位擺放：術(shù)后床上體位應(yīng)保持外展位，在兩腿之間放一枕頭，并在患肢外側(cè)放一枕頭以防止髖關(guān)節(jié)外旋，在腳下墊枕頭減輕腫脹，避免在患肢膝關(guān)節(jié)下墊置枕頭等以防止出現(xiàn)屈曲性攣縮；如側(cè)臥應(yīng)盡量保持健側(cè)臥位并使用外展墊枕。仰臥位健側(cè)臥位術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）強(qiáng)調(diào)禁忌動(dòng)作：避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲超過90°、翹“二郎腿”及下蹲等動(dòng)作。抬高患肢，踝泵練習(xí)冰敷及血液循環(huán)儀早期肌肉等長收縮練習(xí)：股四頭肌、腘繩肌及臀肌股四頭肌再教育，指導(dǎo)患者直抬腿關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：仰臥位髖關(guān)節(jié)屈曲至45°，坐位伸膝及屈髖（小于90°）訓(xùn)練，站立位髖關(guān)節(jié)后伸、外展及膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）加強(qiáng)上肢及健側(cè)下肢的活動(dòng)早期負(fù)重練習(xí)：對(duì)稱性負(fù)重練習(xí)日常生活活動(dòng)練習(xí)：指導(dǎo)患者正確的穿上體位轉(zhuǎn)移、上下床、坐姿、如廁及行走，進(jìn)行非交替性上下臺(tái)階訓(xùn)練，并且適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行環(huán)境改造以適應(yīng)患者早期生活的需要，如：將馬桶墊高、利用拾物器撿東西等。

晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)稱性負(fù)重及非防痛步態(tài)，則可從助行器過渡到使用手杖或腋杖行走。術(shù)后中期：愈合期（5~21天）此階段為皮膚、關(guān)節(jié)囊、肌肉和肌腱的愈合期，康復(fù)治療的重點(diǎn)為繼續(xù)減輕局部炎癥反映，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮，肌肉柔韌性訓(xùn)練，改善步態(tài)，繼續(xù)堅(jiān)持避免髖部禁忌動(dòng)作仍然是必不可少的?？祻?fù)目標(biāo)：降低疼痛及炎癥，髖關(guān)節(jié)后伸可達(dá)15°，無輔助情況下步行，獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)。術(shù)后中期：愈合期（5~21天）繼續(xù)堅(jiān)持第一階段訓(xùn)練，并且適量增加訓(xùn)練強(qiáng)度開始CPM訓(xùn)練俯臥位股四頭肌、腘繩肌和臀肌皮筋抗阻訓(xùn)練提踵訓(xùn)練蛤殼式運(yùn)動(dòng)步態(tài)練習(xí)平衡及本體感覺訓(xùn)練：左右交替重心術(shù)后中后期：愈合后期（術(shù)后3~8周）

此階段皮膚、關(guān)節(jié)囊、肌肉和肌腱已基本愈合，物理治療的重點(diǎn)包括：恢復(fù)正常步態(tài)，增強(qiáng)柔韌性及肌力，結(jié)合功能性活動(dòng)，繼續(xù)堅(jiān)持避免髖部禁忌動(dòng)作。康復(fù)目標(biāo)：進(jìn)一步加強(qiáng)肌力練習(xí)，能完成交替性上下臺(tái)階練習(xí)，可獨(dú)立進(jìn)行穿脫鞋襪等。術(shù)后中后期：愈合后期（術(shù)后3~8周）加強(qiáng)髖周力量的強(qiáng)化訓(xùn)練：后伸和外展是重點(diǎn)針對(duì)性的患側(cè)下肢肌肉牽伸下肢開始閉鏈肌力訓(xùn)練，但必須避免禁忌動(dòng)作的出現(xiàn)腳踏車練習(xí)，注意屈髖角度上下臺(tái)階練習(xí)運(yùn)動(dòng)平板練習(xí)晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過術(shù)后8周隨訪，手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為可解除髖部注意事項(xiàng)，水腫及疼痛均已得到控制，髖關(guān)節(jié)后伸0-15°，無輔助裝置下正常步態(tài)行走，可登上10cm搞的臺(tái)階，獨(dú)立地進(jìn)行日常生活活動(dòng)。術(shù)后終末期：恢復(fù)期（術(shù)后8~14周）此階段的訓(xùn)練重點(diǎn)為后期強(qiáng)化訓(xùn)練及功能性恢復(fù)，這一階段髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度可超過90°。進(jìn)一步加強(qiáng)愈合后期的訓(xùn)練內(nèi)容，并且逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度?？祻?fù)終結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：患者雙腿可交替性爬樓梯，獨(dú)立地穿脫鞋襪，髖關(guān)節(jié)功能范圍、定時(shí)起立行走時(shí)間及單腿站立時(shí)間均達(dá)到相應(yīng)年齡組正常值范圍內(nèi)，恢復(fù)體育活動(dòng)或更高級(jí)的功能性活動(dòng)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后分期康復(fù)術(shù)前指導(dǎo)內(nèi)容與TKA大體相同術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）控制疼痛及水腫，減輕炎癥反應(yīng)，預(yù)防感染，體位及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，早期ROM和肌力練習(xí)，早期負(fù)重及行走練習(xí)，避免長時(shí)間站立及行走?？祻?fù)目標(biāo)：控制疼痛及水腫，無輔助下轉(zhuǎn)移，依靠助行器獨(dú)立行走，主動(dòng)屈膝≥80°，伸直≤10°。術(shù)后早期：炎癥期（術(shù)后1~4天）指導(dǎo)正確的體位擺放：仰臥位踝部墊一枕頭，膝關(guān)節(jié)懸空呈被動(dòng)伸直狀，足尖朝上避免髖關(guān)節(jié)長時(shí)間處于外旋位。抬高患肢，進(jìn)行踝泵練習(xí)冰敷及血液循環(huán)儀治療股四頭肌、腘繩肌和臀肌等長收縮練習(xí)，股四頭肌再教育活動(dòng)度練習(xí)：CPM（屈膝60°開始），主動(dòng)屈伸膝練習(xí)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練負(fù)重及步態(tài)訓(xùn)練（完全負(fù)重）術(shù)后中期：愈合期（術(shù)后2~8周）繼續(xù)控制疼痛及水腫；控制手術(shù)瘢痕，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，防止關(guān)節(jié)粘連；加強(qiáng)肌肉力量及柔韌性訓(xùn)練改善下肢功能；加強(qiáng)負(fù)重、步態(tài)及上下樓梯訓(xùn)練?？祻?fù)目標(biāo)：關(guān)節(jié)活動(dòng)度PROM達(dá)110°~130°，AROM達(dá)110~120°，下肢肌力加強(qiáng)增加膝關(guān)節(jié)的控制能力。無輔助下正常不太行走，可獨(dú)立上下樓梯。術(shù)后中期：愈合期（術(shù)后2~8周）繼續(xù)第一階段訓(xùn)練，并適當(dāng)加強(qiáng)軟化疤痕及推瘢髕骨松動(dòng)及被動(dòng)屈膝：1周后達(dá)90°，無限制可耐受情況下角度盡可能增加壓直主動(dòng)屈伸膝練習(xí)自行車練習(xí)閉鏈肌力訓(xùn)練：靜蹲練習(xí)下肢肌肉抗阻訓(xùn)練平衡及本體感覺練習(xí)步態(tài)訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：PROM達(dá)120~130°，AROM達(dá)110~120°，股四頭肌不松弛，可獨(dú)立行走及上下臺(tái)階。術(shù)后末期：恢復(fù)期（術(shù)后9~16周）繼續(xù)之前的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，并適當(dāng)加強(qiáng)。經(jīng)過此階段的康復(fù)訓(xùn)練，使患肢達(dá)到較好的功能狀態(tài)，可滿足較高ADL活動(dòng)的需求。全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后分期康復(fù)術(shù)前階段測量配置吊帶指導(dǎo)穿脫吊帶指導(dǎo)必要ADL（穿衣、吃飯、清潔等）指導(dǎo)患者冰敷介紹術(shù)后康復(fù)方案及注意事項(xiàng)心理指導(dǎo)術(shù)后第一階段：術(shù)后0~4周康復(fù)目標(biāo)：吊帶制動(dòng)，控制疼痛與腫脹，肩關(guān)節(jié)前屈到120°外旋到30°，能獨(dú)立進(jìn)行輕微的ADL。注意事項(xiàng)：避免超出醫(yī)生指定的ROM，避免拎重物。術(shù)后第一階段：術(shù)后0~4周吊帶制動(dòng)，進(jìn)行輕微ADL和康復(fù)治療時(shí)可摘下冰敷及血液循環(huán)儀治療鐘擺練習(xí)活動(dòng)度練習(xí)：被動(dòng)前屈、外旋，主動(dòng)輔助前屈、外旋肩胛胸壁關(guān)節(jié)活動(dòng)及未受累遠(yuǎn)端肢體活動(dòng)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉抗阻等長收縮練習(xí)晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：疼痛已控制，前屈至120°外旋至30°，獨(dú)立進(jìn)行輕微ADL。術(shù)后第二階段：術(shù)后4~10周目標(biāo)：被動(dòng)前屈至150°、外旋至45°，能獨(dú)立進(jìn)行家庭康復(fù)計(jì)劃。控制疼痛及水腫ROM練習(xí)：被動(dòng)、主動(dòng)輔助、主動(dòng)。6周時(shí)開始內(nèi)旋練習(xí)三角肌、肩胛肌肌力練習(xí)，肩關(guān)節(jié)控制練習(xí)可進(jìn)行部分彈力帶抗阻練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展＞30°小于90°術(shù)后第三階段：術(shù)后10~16周目標(biāo)：被動(dòng)前屈160°、外旋60°，內(nèi)旋至12胸椎，恢復(fù)正常肩肱節(jié)律，外展＜90°，增強(qiáng)三角肌及肩胛肌肌力，獨(dú)立進(jìn)行家庭康復(fù)計(jì)劃。ROM訓(xùn)練漸進(jìn)性肌肉力量練習(xí)肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)肩關(guān)節(jié)控制練習(xí)在肩關(guān)節(jié)完全前屈或外展上舉（180°）的過程中，肱骨和肩胛骨都會(huì)產(chǎn)生動(dòng)作。整個(gè)動(dòng)作中二者的活動(dòng)度接近2：1的比例。前屈在0~60°，外展在0~30°時(shí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)，肩胛骨在穩(wěn)定的姿勢。在活動(dòng)的中間角度，二者活動(dòng)度比例接近1：1.在后面的活動(dòng)范圍，又以盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。肩胛肱骨節(jié)律上臂軀干的夾角盂肱成分肩胛胸壁45°90°135°155°28°54°78°95°17°36°57°60°術(shù)后第四階段：術(shù)后16~22周目的：達(dá)到最大ROM，恢復(fù)正常肩肱節(jié)律，外展＞100°，患側(cè)肢體肌肉力量恢復(fù)接近健側(cè)，可獨(dú)立在家或健身房進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)