先兆流產(chǎn)的醫(yī)學(xué)常識(shí)及護(hù)理

先兆流產(chǎn)的醫(yī)學(xué)常識(shí)及護(hù)理2023/1/18第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日先兆流產(chǎn)是指婦女妊娠28周以前出現(xiàn)以陰道少量流血、伴小腹疼痛或腰酸脹痛，盆腔檢查宮口未開，胎膜完整，無妊娠物排出等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。一、概念第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日3妊娠于28周前終止者稱為流產(chǎn)。如在妊娠12周前自然終止者稱早期流產(chǎn)，在妊娠13～27周自然終止者為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)從開始發(fā)展到終結(jié)經(jīng)歷一系列過程，根據(jù)其不同的階段，可給予不同的診斷名稱。第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日先兆流產(chǎn)停經(jīng)后少量陰道流血，量少于月經(jīng)量，無腹痛或輕微下腹痛，可伴腰痛及下墜感難免流產(chǎn)為陰道流血量增多，陣發(fā)性腹痛加重不全流產(chǎn)指妊娠物部分已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi),因而陰道持續(xù)流血不止，甚至導(dǎo)致失血性休克完全流產(chǎn)指妊娠物已全部排出。陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失稽留流產(chǎn)有正常的早孕過程，有先兆流產(chǎn)的癥狀或無任何癥狀，隨停經(jīng)時(shí)間延長，子宮不再增大反而縮小，如已至妊娠中期，孕婦不感腹部增大，胎動(dòng)消失習(xí)慣性流產(chǎn)指連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者。其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日1.染色體異常2.母體因素（1）全身性疾?。?）內(nèi)分泌異常（3）免疫功能異常（4）嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏（5）不良習(xí)慣（6）環(huán)境中的不良因素（7）子宮缺陷（8）創(chuàng)傷（9）情感創(chuàng)傷

二、病因

第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

結(jié)合研究示，吸毒、陰道出血、嗜酒、子宮血腫、有流產(chǎn)史、高齡妊娠為主要造成不良妊娠結(jié)局的影響因素。綜上，為降低流產(chǎn)率、維護(hù)胎兒健康，妊娠婦女需加強(qiáng)婦科疾病的防治，保持健康的生活環(huán)境及身心狀態(tài)，有先兆流產(chǎn)發(fā)生時(shí)，分析影響因素，并積極有效治療，可顯著改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)李淑娟，先兆流產(chǎn)相關(guān)影響因素及妊娠結(jié)局的病例對(duì)照研究［Ｊ］，航空航天醫(yī)學(xué)雜志第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日先兆流產(chǎn)宮頸口未開，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符難免流產(chǎn)宮頸口已擴(kuò)張，但組織尚未排出，有時(shí)在宮頸口內(nèi)可見胚胎樣組織或羊膜囊堵塞，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小不全流產(chǎn)宮頸口擴(kuò)張，常有妊娠物堵塞于宮頸口或部分組織已排到陰道內(nèi)，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。完全流產(chǎn)宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小稽留流產(chǎn)宮頸口未開，子宮較妊娠周數(shù)小三、癥狀體征第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)即可診斷，有時(shí)需結(jié)合婦科檢查、B超、血HCG等查體或輔助檢查才能明確診斷，并進(jìn)行流產(chǎn)類型的分類。對(duì)早期妊娠特別是停經(jīng)時(shí)間不久的先兆流產(chǎn)主要是觀察繼續(xù)妊娠的可能性。主要的輔助診斷方法是B超及血HCG水平的檢測(cè)。四、診斷第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日五、治療（1）一般處理：解除思想顧慮，臥床休息，足夠營養(yǎng)，避免引起子宮收縮的刺激因素，如性交、便秘、腹瀉，重復(fù)的陰道檢查。（2）藥物治療：作為孕激素的黃體酮只對(duì)黃體分泌不足及孕酮缺乏引起的先兆流產(chǎn)有作用。（3）宮頸環(huán)扎：治療的目的是修復(fù)宮頸，并建立正常宮頸內(nèi)口的形成和功能，使妊娠能維持至晚期。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日此外，在保胎期間，患者除了臥床休息，嚴(yán)禁性生活外，還應(yīng)保持情緒穩(wěn)定、避免緊張氣氛的環(huán)境，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，口服一些維生素E。如果胚胎正常，經(jīng)過休息和治療后，引起流產(chǎn)的原因被消除，則出血停止，妊娠可以繼續(xù)。第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床應(yīng)用類型

孕前宮頸環(huán)扎根據(jù)施術(shù)時(shí)間

孕期宮頸環(huán)扎術(shù)根據(jù)施術(shù)目的：預(yù)防性宮頸環(huán)扎：宮頸機(jī)能不全者。施術(shù)時(shí)間為孕前或孕14-16周左右，宮頸尚未變化前進(jìn)行。治療性宮頸環(huán)扎（緊急宮頸環(huán)扎）：宮頸已發(fā)生變化和（或）胎囊已經(jīng)脫入宮頸口或已經(jīng)發(fā)生臨產(chǎn)時(shí)。目的為阻斷產(chǎn)程進(jìn)展。再次宮頸環(huán)扎術(shù)：有的學(xué)者稱之為“援救”環(huán)扎術(shù)，第１次環(huán)扎失敗后再次補(bǔ)救環(huán)扎。

第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日1、宮頸機(jī)能不全（1）反復(fù)中孕期流產(chǎn)史；非孕期宮頸內(nèi)口順利通過8號(hào)海格氏擴(kuò)張器。（2）孕中期輕微或沒有宮縮情況下，突然出現(xiàn)宮頸變短、變直或擴(kuò)張。（3）孕中期超聲（陰超）連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)宮頸變短或呈漏斗狀。2、有不良孕產(chǎn)史者（孕32周前）用超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)宮頸開始變短＜15mm。3、宮頸已經(jīng)擴(kuò)張，在宮頸外口可以見到膨出的胎膜。適應(yīng)癥第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日1、嚴(yán)重的胎兒畸形；2、宮內(nèi)感染；3、活動(dòng)性出血；4、早產(chǎn)已發(fā)動(dòng)早產(chǎn)胎膜早破。禁忌癥第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日（１）在妊娠１８周前行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。（２）有晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史的高危孕婦，應(yīng)在孕１２周后間隔２～３周定期監(jiān)測(cè)宮頸長度及寬度，如宮頸進(jìn)行性縮短，或內(nèi)口呈漏斗狀改變時(shí)，應(yīng)行治療性宮頸環(huán)扎術(shù)。妊娠期宮頸機(jī)能不全手術(shù)時(shí)機(jī)第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日經(jīng)陰道的方法：（一）在宮頸及陰道穹窿之間的環(huán)扎(麥克唐納MacDonald)：特點(diǎn)是不需切開任何組織，不需要任何麻醉。（二）在陰道穹窿之上的宮頸環(huán)扎：在宮頸極短時(shí)用，需上推膀胱。經(jīng)腹部的宮頸環(huán)扎：（一）傳統(tǒng)開腹行宮頸環(huán)扎。（二）腹腔鏡下行宮頸環(huán)扎。宮頸環(huán)扎術(shù)的操作方法

第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日

仔細(xì)陰道檢查，了解宮頸長度及內(nèi)口的部位。常規(guī)消毒后暴露宮頸。用鼠齒鉗或卵圓鉗夾宮頸上唇，向下牽拉。以陰道拉鉤將陰道黏膜及膀胱向上推開。

手術(shù)步驟第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日三角針穿尼龍線或10號(hào)絲線于宮頸周圍近內(nèi)口處自宮頸前壁相當(dāng)于10～11點(diǎn)，穿入宮頸肌層，出針后，繼續(xù)于宮頸7～8點(diǎn)，5～4點(diǎn)，2～1點(diǎn)處作環(huán)形縫合，即繞宮頸一周穿過4針。第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日由宮頸1點(diǎn)處出針，拉緊縫線兩端，縮緊后于前穹窿打結(jié)，線尾保留3cm，便于拆線。手術(shù)步驟第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1.宮縮監(jiān)測(cè)；2.B超宮頸監(jiān)測(cè)；3.感染監(jiān)測(cè)：陰道分泌物、體溫、血常規(guī)、C一反應(yīng)蛋白。術(shù)后患者臥床休息，保持頭低臀高位，停留尿管24小時(shí)。術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性感染治療，無宮縮者預(yù)防性靜脈滴注硫酸鎂3天，有宮縮者靜脈滴注硫酸鎂至無宮縮停藥，必要時(shí)肌注黃體酮20mg，每天2次.術(shù)后處理第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日環(huán)扎物去除的時(shí)間：1.滿37周（無異常）；

2.胎膜早破者：32周；

3.有感染征兆、宮縮強(qiáng)無法抑制或胎兒窘迫的孕婦：隨時(shí)拆除縫線。術(shù)后處理第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)操作相對(duì)簡單、易行，并發(fā)癥少，成功率高。另一方面，于妊娠期施行手術(shù)可引起某些并發(fā)癥，如出血、感染(急性絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥期感染和圍生兒感染)、胎膜早破、流產(chǎn)、宮頸撕裂、子宮破裂、膀胱陰道瘺等。只要術(shù)者充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作仔細(xì)、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，能大大減少并發(fā)癥發(fā)生。參考文獻(xiàn)[1]梁云泰，張國華柳和華，宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床應(yīng)用及變化［Ｊ］，河北醫(yī)藥[2]林曉桃，司徒桂花，陳良灣，宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全臨床觀察［Ｊ］，現(xiàn)代醫(yī)院并發(fā)癥第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日護(hù)理查房姓名：劉淑梅職業(yè)：無業(yè)性別：女婚姻：已婚年齡：31歲住址：南京市浦口區(qū)出生地：安徽省淮北市濉溪縣入院日期：2015年05月20日12時(shí)08分第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日【現(xiàn)病史】

孕婦因“停經(jīng)25+4周，下腹墜脹2天”入院，末次月經(jīng)：2014-11-22，預(yù)產(chǎn)期：2015-08-29，此次妊娠系IVF-ET術(shù)后，12-13行胚胎移植早孕反應(yīng)不明顯，停經(jīng)18周左右自覺胎動(dòng)至今，唐氏篩查，系統(tǒng)B超檢查未見異常，行OGTT試驗(yàn)示：7.1mmol/l，-18.2mmol/l-14.9mmol/l予飲食控制。05-19于外院就診，行陰道檢查示宮口松，見羊膜囊突于宮口外，考慮先兆流產(chǎn)，予安寶等保胎治療，患者現(xiàn)無腹痛，陰道出血不多，訴仍有血糖，隨機(jī)血糖下腹墜感，急診轉(zhuǎn)我院治療，予吸氧左側(cè)臥位，硫酸鎂抑制宮縮，地塞米松促成熟處理。05月21日改為安寶抑制宮縮，入院后監(jiān)測(cè)血糖情況如下：第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日隨機(jī)血糖晚餐前血糖晚餐后2小時(shí)血糖6.9mmol/L9.7mmol/L12.3mmol/L睡前血糖早餐前血糖早餐后2小時(shí)血糖10.0mmol/L9.5mmol/L10.7mmol/L請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后建議予諾和銳，早10U-晚8UHD第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日05-21在硬膜外麻醉下行宮頸環(huán)扎術(shù)。留置尿管一根，安寶28ml/h持續(xù)靜脈泵入抑制宮縮，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖情況如下：請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后建議予來得時(shí)睡前12UqdHD，諾和銳早8U-中6U-晚6UHD03:0004:0005:0006:0010.0mmol/L9.5mmol/L8.3mmol/L8.7mmol/L07:0008:0009:009.3mmol/L8.5mmol/L9.6mmol/L第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日05-23遵醫(yī)囑拔除尿管，小便已自解，22：00左右無誘因突然出現(xiàn)陰道少量流水，查PH試紙變色，向孕婦交代病情后繼續(xù)予安寶28ml/h持續(xù)靜脈泵入保胎治療，血糖情況如下：

晚餐后2小時(shí)血糖睡前血糖早餐前血糖9.7mmol/L7.4mmol/L8.6mmol/L第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日05-24為明確胎膜是否破，行陰道檢查后未破水：7.7-7.6-9.3-7.0-6.2-7.1（空腹）-7.7mmol/l。合理控制飲食，密觀患者宮縮及胎心胎動(dòng)、陰道流血流液情況。血糖情況如下：

早餐后2小時(shí)血糖午餐前血糖午餐后2小時(shí)血糖晚餐前血糖7.0mmol/L7.6mmol/L9.3mmol/L7.0mmol/L晚餐后2小時(shí)血糖睡前血糖早餐前血糖6.2mmol/L7.1mmol/L7.7mmol/L第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日【既往史】無心、肺、腎疾病，無藥物過敏史，無手術(shù)史，預(yù)防接種史隨社會(huì)，無傳染病史，無癲癇【妊娠及生產(chǎn)史】足月產(chǎn)0次，早產(chǎn)0次，流產(chǎn)0次，現(xiàn)存子0女0【家庭遺傳史】否認(rèn)有家族性遺傳史第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日【日常生活規(guī)律及自理程度】飲食情況：平時(shí)飲食規(guī)律，一日4-5餐，飲食清淡低糖易消化。休息及睡眠情況：此次住院后睡眠休息尚可。排泄情況：每日大便1次，小便6-7次/日。。日?；顒?dòng)與自理情況：因保胎絕對(duì)臥床休息，生活需要協(xié)助。嗜好：無吸煙、飲酒等不良嗜好?！拘睦砩鐣?huì)資料】緊張，擔(dān)心胎兒安危，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。經(jīng)濟(jì)條件尚可，住院期間由丈夫陪同。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日【身體評(píng)估】T:36.7℃P：80次／分R14次／分BP110／78mmHg身高153cm體重：70kg一般情況可，心肺未聞及明顯異常，腹膨隆，晚孕腹型，肝脾肋下未及，脊柱四肢無畸形?！井a(chǎn)科檢查】宮高：21cm，腹圍：99cm，估計(jì)胎兒大小：800g，胎方位：LOA，胎心：140次/分，胎膜未破，宮口松。骨盆外測(cè)量無異常。先露：頭。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日入院診斷：1.G1P0孕25+4周難免流產(chǎn)2.糖尿病合并妊娠

3.IVF-ET術(shù)后第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查日期檢查項(xiàng)目結(jié)果參考值05-20尿糖：尿酮體

C反應(yīng)蛋白白細(xì)胞計(jì)數(shù)糖化血紅蛋白A1c++18mg/L13.77（10^9/L）

6.5%陰性陰性0-83.50—9.504.0--6.405-21C反應(yīng)蛋白白細(xì)胞計(jì)數(shù)尿糖27.00mg/L18.6010^9/L++++0-83.50—9.50陰性05-22尿糖++++陰性05-24C反應(yīng)蛋白白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.00mg/L11.29（10^9/L）0-83.50—9.5005-25白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.57（10^9/L）3.50—9.50第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日產(chǎn)科B超示：頭位，雙頂徑62mm，頭圍205mm，腹圍282mm，胎盤位置：宮頸管展平，宮頸管分離14mm，宮頸外口顯示不清。第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日【主要治療方案】每天吸氧兩次，每次30分鐘，胎心監(jiān)測(cè)，左側(cè)臥位，糖尿病飲食。體溫、脈搏、血壓Q4H.會(huì)護(hù)BID杜密克1包

BID 西力欣IVDBID安寶50mg+生理鹽水250ml以28ml/h持續(xù)

靜脈泵入，據(jù)孕婦主訴和醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整。來得時(shí)睡前12UqdHD，諾和銳早8U-中6U-晚6UHD，監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整用量。

第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日【主要護(hù)理診斷】有胎兒受傷的可能：與早產(chǎn)有關(guān)感染：與宮頸環(huán)扎有關(guān)緊張：與擔(dān)心自身疾病和胎兒安危有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏早產(chǎn)相關(guān)知識(shí)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，大小便潮濕刺激有關(guān)潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日【主要護(hù)理措施】有胎兒受傷的可能：與早產(chǎn)有關(guān)1.一般護(hù)理：做好飲食護(hù)理，指導(dǎo)孕婦飲食清淡，多食新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充各種維生素及微量元素，避免過甜食物，多飲水，每天吸氧兩次，每次30分鐘，左側(cè)臥位，定期更換臥位，避免刺激乳房腹部。2.臥床休息：減少對(duì)子宮的機(jī)械性刺激，必要時(shí)也可換成右側(cè)臥位，但避免平臥，其目的是減少妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，改善胎盤循環(huán)。3.病情觀察：每日督促其自數(shù)胎動(dòng)，如胎動(dòng)頻繁或減少及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生，必要時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，若有宮縮或陰道流血、流液，及早發(fā)現(xiàn)并處理。如早產(chǎn)已無法避免，協(xié)助醫(yī)生做好分娩前準(zhǔn)備工作，觀察生命體征的變化。4.做好交接班及護(hù)理記錄。及時(shí)自我監(jiān)護(hù)：每日認(rèn)真數(shù)胎動(dòng)、胎心、吸氧30minBID、5.藥物指導(dǎo)：地塞米松、安寶的使用及注意事項(xiàng).第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日【主要護(hù)理措施】有感染的危險(xiǎn)：與胎膜早破有關(guān)1.指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息，抬高臀部，保持會(huì)陰清潔，二便后用溫水清洗。2.每日觀察會(huì)陰部情況，有無紅腫，無血尿等泌尿系統(tǒng)感染癥狀，關(guān)注尿