慢性腎衰病人鐵劑的臨床應用

慢性腎衰病人鐵劑的臨床應用腎性貧血的原因EPO相對缺乏紅細胞壽命縮短鐵缺乏25％-37.5％的CKD貧血患者存在鐵缺乏尿毒癥毒素及紅細胞生成抑制因子的存在頻繁采集血樣及反復的透析穿刺失血其他因素：急慢性炎癥、甲狀旁腺功能亢進、葉酸缺乏及營養(yǎng)不良等鐵缺乏的原因1、血液透析過程中失血及鐵的丟失2、EPO治療后鐵的需求增加3、尿毒癥引起的胃腸道癥狀，鐵的吸收減少慢性腎衰與缺鐵缺鐵是CRF病人貧血的重要原因，也是EPO治療反應低下的主要原因國內(nèi)CRF病人77.6%（n=460）存在缺鐵

中華內(nèi)科雜志2000年6：380糾正缺鐵是CRF貧血治療的重要環(huán)節(jié)CRF患者缺鐵的原因HD失血：透析器、管道的余血，破膜、管道堵塞而失血，化驗抽血等飲食中鐵攝入不足:營養(yǎng)不良及尿毒胃腸功能低下代謝性酸中毒：鐵的吸收和轉(zhuǎn)運減少促紅素應用：對鐵的需要量相對增加鐵劑在體內(nèi)的吸收過程十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收位.吸收的前提是可溶狀態(tài)的鐵與配體結(jié)合形成復合物.主要通過轉(zhuǎn)鐵蛋白（鐵與β1球蛋白結(jié)合而成）。血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)運率每小時5%，有效運鐵能力約8天轉(zhuǎn)鐵蛋白與需鐵組織細胞表面轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合，使鐵轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)的線粒體中，供Hb合成.釋鐵后的轉(zhuǎn)鐵蛋白回到血漿中，發(fā)揮運送鐵的作用.鐵的轉(zhuǎn)運與血PH、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等有關(guān).鐵的轉(zhuǎn)運鐵以鐵蛋白（主要）和含鐵血黃素（次要）的形式貯存于體內(nèi)機體以腸粘膜和皮膚脫落細胞形式將所含鐵排出體外，每天約排出1mg。鐵的貯存與排泄如何監(jiān)測缺鐵？健康成人體內(nèi)含鐵總量為3-4.5克65%（約2-3克）組成血紅蛋白5%(約0.15-0.23克)在肌紅蛋白和各種酶中30%（約1-1.5克）為貯存鐵評估“缺鐵”的常用指標血清鐵(SI):反映循環(huán)鐵量，但影響因素多，不能單獨作為缺鐵的評估。正常范圍：10～30umol/L血清鐵蛋白(SF)：代表體內(nèi)貯存的鐵量，是判斷缺鐵的重要指標。正常范圍：20～180ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)：反映可利用鐵量。 正常范圍：2.52～4.29g/L總鐵結(jié)合力(TIBC)：當轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合時的鐵含量為總鐵結(jié)合力（血清中通常只有1/3轉(zhuǎn)鐵蛋白被鐵飽和）正常值：50～70umol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)：血清鐵/總鐵結(jié)合力×100，代表鐵的利用率，正常值﹥16%低色素性紅細胞的百分比：“低色素性紅細胞”是指紅細胞內(nèi)血紅蛋白的含量低于28g/L的紅細胞，它與整個紅細胞數(shù)之比大于10%，說明有缺鐵.評估“缺鐵”的常用指標提示缺鐵的標準1.血清鐵蛋白（SF）小于100ug/L2.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）小于20%3.低色素性紅細胞占全部紅細胞的百分比﹥10%絕對性缺鐵：符合上述3個標準功能性缺鐵：血清鐵蛋白水平處于正?；蛏?，但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降.補鐵希望達到的靶目標血清鐵：200-500ug/L(不應大于800ug/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度:30-50%(不應大于50%)低色素性紅細胞%小于2.5%CRF時缺鐵的特點發(fā)生率高，EPO使用后缺鐵更突出。CRF患者胃腸道功能障礙，口服鐵劑吸收、利用差。CRF患者常合并酸中毒，鐵的轉(zhuǎn)運功能低下。鐵的儲存可以正常，甚至偏高。CRF時如何補鐵？1、糾正缺鐵的原因2、缺鐵補鐵。不少患者需要靜脈補鐵，才能滿足EPO治療的需要（DOQI推薦靜脈補鐵）3、無明顯缺鐵的EPO治療患者，或經(jīng)靜脈補鐵糾正缺鐵后的維持治療可選擇口服鐵劑?？诜F劑的不足含鐵率低、生物利用度低、療效差（硫酸亞鐵20%，葡萄糖酸鐵11.5%，枸櫞酸鐵17%，血寶20%，速力菲34%，力蜚能46%）消化道反應突出，副反應發(fā)生率高，患者難以耐受較大劑量游離鐵的其他副作用：口腔異味、牙齒著色、感染、心血管問題等靜脈鐵劑的特點游離鐵與作為載劑的碳水化合物（右旋糖苷、葡萄糖酸鹽或蔗糖）結(jié)合成復合物。穩(wěn)定的鐵復合物防止游離鐵對人體的氧化和毒性作用。保證鐵特異性轉(zhuǎn)運至網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)等生理性鐵儲存庫，防止鐵在其他組織沉積。靜脈用鐵的制劑品名成分規(guī)格分子量InFed(CosmoFer)低分子右旋糖酐鐵50mg/ml,2ml165KDDexferrum右旋糖酐鐵51mg/ml,2ml265KDFerrlecit葡萄糖酸鐵鈉12.5mg/ml,5ml150KDVenoferVefor蔗糖鐵20mg/ml,5ml150KD蔗糖鐵注射液適應癥：適用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈鐵劑治療的病人。1、口服鐵劑不能耐受的病人2、口服鐵劑吸收不好的病人規(guī)格：5m:100mg鐵和1.6g蔗糖用法：本品可不經(jīng)稀釋緩慢注射到透析器的靜脈端，推薦速度為每分鐘1ml本品（至少5分鐘注射5ml本品）。靜脈注射后，應伸展病人的胳膊。用藥時需注意以下幾點：1、只能與0.9%生理鹽水混合使用。2、如果在日光下4℃-25℃的溫度下貯存，0.9%生理鹽水稀釋后的藥液應在12小時內(nèi)使用。3、在新病人第一次治療前，應按照推薦的方法先給予一個小劑量進行測試，成人用1-2.5ml(20-50mg鐵)，應備用心肺復蘇設(shè)備。如果在給藥15分鐘后未出現(xiàn)任何不良反應，繼續(xù)給予余下的藥液。使用蔗糖鐵注射液的注意事項1、本品只能適用于已通過適當?shù)臋z查，適應癥得到完全確認的患者。2、非腸道使用的鐵劑會引起具有潛在致命性的過敏反應或過敏樣反應。輕度過敏反應應服用抗組胺類藥物；重度過敏反應立即給予腎上腺素。使用蔗糖鐵注射液的注意事項3、如果藥物注射速度太快，會引起低血壓。4、本品不能與口服鐵劑同時使用。因此口服鐵劑的治療應在注射完本品的5天之后開始使用。貯藏：在4℃-25℃溫度下貯存于原裝硬紙盒中。避免過熱，不要冷凍。錯誤的儲存會導致形成肉眼可見的沉淀物。蔗糖鐵的不良反應≥1%：金屬味，頭痛，惡心，嘔吐，低血壓。極少出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮，胃腸功能障礙，肌肉痛，發(fā)熱，風疹，面部潮紅，四肢腫脹，呼吸困難，過敏樣反應，在輸液的部位發(fā)生靜脈曲張。絕大多數(shù)不良反應的出現(xiàn)與給藥速度相關(guān)可以通過合理的給藥來減少或避免。蔗糖鐵的安全使用在存在嚴重肝臟功能紊亂、急性感染、變態(tài)反應病史或慢性感染的患者中謹慎使用。首次使用前，給予25mg緩慢靜點，給藥15分鐘內(nèi)未出現(xiàn)不良反應，可給予余下的部分。如果注射給藥時速度過快，可能出現(xiàn)低血壓發(fā)作。靜脈補鐵的劑量與方法美國K/DOQI，2000年每3個月復查鐵代謝情況血清鐵蛋白﹤100ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度﹤20%靜脈鐵劑治療靜脈補鐵的劑量與方法100mg溶于0.9%Nacl100-200ml中，維持靜滴1-2小時每次血透時靜注100mg，共10次，（或每次125mg，共8次），總劑量1000mg血透時靜注100mg，1次/周，共10周若轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度﹥50%，鐵蛋白﹥800ug/L，則停用。若轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20-50%，鐵蛋白100-800ug/L，則酌情減少劑量.靜脈補鐵的劑量與方法右旋糖酐鐵劑靜脈應用注意點過敏反應：過敏性休克、神經(jīng)血管性水腫，心血管意外、呼吸衰竭，但發(fā)生率不足1%，全身不適、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮疹、低血壓、哮喘等，發(fā)生率5.2-8.8%機理：右旋糖酐鐵蛋白復合物直接作用于嗜堿性粒細胞；或作為抗原，導致細胞去顆粒反應，并誘發(fā)細胞釋放化學介質(zhì)。預防靜脈用鐵劑過敏反應的方法在應用之前應做靜脈法過敏試驗（25mg靜脈注射），過敏試驗陰性者仍可有過敏樣反應，40%的過敏反應是在試驗陰性后或已注射鐵劑數(shù)次后發(fā)生。低分子右旋糖苷鐵過敏反應的發(fā)生率較低注射速度過快或濃度過高，能促進過敏反應,用藥速度應維持1小時以上。靜脈補鐵的注意事項勿將鐵劑與其他化學藥物混合使