產(chǎn)后出血指南鎮(zhèn)海

產(chǎn)后出血指南鎮(zhèn)海第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日原因剖宮產(chǎn)術(shù)子宮肌瘤挖除術(shù)子宮畸形矯正術(shù)子宮穿孔多次人流術(shù)后第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日概述瘢痕子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

普通瘢痕妊娠

正常妊娠子宮瘢痕妊娠第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，胚胎種植于子宮瘢痕處。發(fā)展為兇險性前置胎盤，胎盤植入。是一種特殊類型，剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病。第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日普通瘢痕妊娠（GSP）定義：受子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢痕影響的妊娠。常見原因：人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎，分娩等子宮疤痕對受精卵、胚胎、胎兒及分娩過程產(chǎn)生影響的一系列疾病第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日由于瘢痕處缺乏肌纖維，不能有效收縮、止血，從而發(fā)生難以控制的大出血由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層瘢痕部位一般在子宮下段，易于發(fā)生---胎盤前置123產(chǎn)后大出血

嚴(yán)重者子宮切除

特點第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日結(jié)局瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠內(nèi)生型：有可能繼續(xù)妊娠，甚至能活產(chǎn)；前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂風(fēng)險高外生型：妊娠早期就有子宮破裂、出血可能流產(chǎn)，胎兒生長受限，前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂可能第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日

223例產(chǎn)婦中產(chǎn)后出血19例(8.52%)

產(chǎn)后出血的原因:宮縮乏力11例(57.89%)腹腔粘連4例(21.05%)胎盤因素3例(15.79%)軟產(chǎn)道損傷1例(5.26%)疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因分析第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日PPH的原因分析4T凝血功能異常(Thrombin)胎盤因素(Tissue)軟產(chǎn)道損傷(Trauma)宮縮乏力(Tone)70-90%20%10%1%第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日兇險性前置胎盤2013年1月到2013年12月共收治疤痕子宮孕婦98例。其中胎盤植入子宮疤痕處合并產(chǎn)后出血12例。年齡孕周宮腔操作史1次剖宮產(chǎn)史2次剖宮產(chǎn)史孕晚期產(chǎn)前出血32.0~3.8歲36.0~1.9周9例11例1例4例第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日3例完全性前置胎盤2例部分性前置胎盤7例邊緣性前置胎盤12例患者均因“疤痕子宮、前置胎盤”行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日結(jié)果12例患者中，術(shù)中出血均＞500mL，產(chǎn)后出血＞1000mL者8例；3例子宮切除，9例術(shù)中應(yīng)用欣母沛、8字縫合創(chuàng)面、B-lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎術(shù)等手段止血后保留子宮，無產(chǎn)婦死亡。術(shù)后病理均證實胎盤植入子宮疤痕處。其中切除子宮3例患者胎盤全部或大部分植入，余為部分植入。第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日

產(chǎn)后出血(PPH)第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日妊娠末期總血容量成年男性75mL/kg，成年女性65mL/kg80%循環(huán)血量，20%貯存血量足月孕產(chǎn)婦血容量=100ml/kg×體重(kg)60kg足月孕婦血容量6000ml50kg女性非孕期血容量3250ml50kg女性孕期血容量5000ml第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日PPH診斷流程判斷出血量是否達到診斷標(biāo)準(zhǔn)陰道出血類型相關(guān)實驗室檢查胎兒娩出后立即出現(xiàn)檢查宮頸、陰道、會陰有無裂傷胎兒娩出后幾分鐘出現(xiàn)檢查胎盤是否完整，胎兒面有無斷裂血管胎盤娩出后檢查宮底是否升高、質(zhì)軟或硬，按摩子宮或用宮縮藥能否減少出血持續(xù)出現(xiàn)的不凝血全身其他部位有無出血點、血腫B超、血常規(guī)、凝血功能、DIC篩查、相應(yīng)生化指標(biāo)、血氣分析等軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素宮縮乏力凝血功能障礙相應(yīng)處理第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日正確估計失血量（一）稱重法:

總量(稱重)—原紗布量／1．05(血液比重)容積法雙層單：16Cmxl7cm／10ml

單層單：17Cmxl8cm／10ml

四層紗布:11Cmxl2cm／10ml

10Cmxl0cm／10ml15Cmxl5cm／15ml第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日正確估計失血量（二）

失血量

脈搏呼吸收縮壓尿量中樞神經(jīng)

<1000正常正常正常正常正常1000-1500ml>100

輕度呼吸急促稍下降減少不安1500-2000ml>120

顯著呼吸急促下降少尿煩躁≥2000ml>140

顯著呼吸急促顯著下降無尿嗜睡大量科研結(jié)論：臨床醫(yī)生對出血量估計比實際出血量少估計30～50%，故建議超估。第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日正確估計失血量（三）用休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)=心率／收縮壓(mmHg)(正常<0．5)休克指數(shù)估計失血量(m1)占血容量

<0.9<500<20%=1.0100020％=1.5150030%≥2．0≥2500≥50％第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日正確估計失血量（四）用血紅蛋白的變化估計失血量血紅蛋白每下降1g/dL，失血約400-500ml下降1g/dL的失血量=全身血容量÷1060kg孕婦Hb下降1g/dL的失血量=全身血容量÷10=60×100÷10=600ml但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日快速判定出血量如何依靠臨床癥狀判斷出血量？出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出現(xiàn)休克癥狀(1500m）出血40%BP顯著下降,出現(xiàn)重度休克(2000ml)第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)后出血的關(guān)注點1、

錯誤低估出血量將喪失搶救時機2、失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)3、緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視

重癥產(chǎn)后出血情況包括：1、出血速度>150ml/min2、3h內(nèi)出血量超過血容量的50%3、24h內(nèi)出血量超過全身血容量

第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)后出血(PPH)定義與診斷（2014）

（postpartumhemorrhage）產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道分娩出血超過≧500ml胎兒娩出后24小時內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩超過≧1000ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量≧1000ml難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)保守治療無效，需外科手術(shù)、介入治療，甚至子宮切除的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日兇險性前置胎盤(PPP)2014指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入。PPP是術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血及子宮切除的重要原因，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，臨床處理棘手，需高度重視。手術(shù)處理三個方案:

1.保守治療：局部縫扎、血管結(jié)扎，壓迫止血、子宮動脈栓塞。2.子宮切除：如保守?zé)o效，或胎盤完全植入甚至穿透膀胱，術(shù)前評估保留子宮可能性小，應(yīng)當(dāng)機立斷盡早切子宮。3.有條件者，術(shù)前可預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，減少術(shù)中出血。第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日積極處理第三產(chǎn)程（2014）1.堅持一個核心，預(yù)防用宮縮劑，首選縮宮素，剖宮產(chǎn)可考慮卡貝縮宮素，100ug單劑靜脈使用（Ⅰ級）。2.常規(guī)推薦延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，（僅限于接生熟練選擇性使用）（Ⅰ級）。胎兒娩出后1-3min鉗夾臍帶，懷疑胎兒窒息可立即鉗夾并切斷臍帶（Ⅰ級）3.預(yù)防產(chǎn)后出血多中心RCT研究顯示：陰道分娩者第三產(chǎn)程常規(guī)按摩子宮并不減少產(chǎn)后出血，臨床上不必常規(guī)按摩子宮來預(yù)防產(chǎn)后出血。不推薦常規(guī)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血，但產(chǎn)后應(yīng)觸摸宮底，了解宮縮情況（Ⅰ級）。第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日治療產(chǎn)后出血的宮縮劑及止血藥（2014）催產(chǎn)素首選一線，增加卡貝。前列腺素類：盡早用，高危預(yù)防用。麥角類：無藥。止血藥：新增氨甲環(huán)酸1.0g靜脈。第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血積極尋找原因并處理積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血>400ml出血量500~1500ml

抗體克治療病因治療擴容、給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等必要時成分輸血預(yù)警線：一級

處理線：二級

凝血功能障礙胎盤因素人工剝離清宮胎盤植入保守性手術(shù)，必要時子宮切除產(chǎn)道損傷縫合裂傷清除血腫恢復(fù)子宮解剖置子宮破裂宮縮乏力按摩及雙合診按壓子宮積極使用強效宮縮劑宮腔球囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合子宮血管結(jié)扎繼續(xù)抗休克和病因治療早期輸血及止血復(fù)蘇呼吸管理容量管理DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗體素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）多學(xué)科團隊協(xié)助搶救出血量：>1500ml危重線：三級補充新鮮冰凍血漿。冷沉淀、血小板、凝血酶原復(fù)合位求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血積極尋找原因并處理積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血>400ml出血量500~1500ml

抗體克治療病因治療擴容、給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等必要時成分輸血預(yù)警線：一級

處理線：二級

凝血功能障礙胎盤因素人工剝離、清宮胎盤植入保守性手術(shù)，必要時子宮切除產(chǎn)道損傷縫合裂傷清除血腫恢復(fù)子宮解剖置子宮破裂宮縮乏力按摩及雙合診按壓子宮積極使用強效宮縮劑宮腔球囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合子宮血管結(jié)扎繼續(xù)抗休克和病因治療早期輸血及止血復(fù)蘇呼吸管理容量管理IC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗體素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）多學(xué)科團隊協(xié)助搶救出血量：>1500ml危重線：三級第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日子宮乏力產(chǎn)后出血的處理子宮按摩或壓迫法宮縮劑止血藥手術(shù)治療：宮腔紗布填塞宮腔球囊放置子宮壓迫縫合盆腔血管結(jié)扎子宮動脈栓塞子宮切除第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日子宮按摩第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日宮縮劑第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日宮腔紗布填塞第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日宮腔球囊放置Bakri球囊第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日B-Lynch縫合第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日ChD打補丁縫合第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日子宮血管結(jié)扎第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞

髂內(nèi)動脈栓塞第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日子宮切除子宮次全切子宮全切第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)科出血的特點(2014)急性大出血，代償能力強，拐點明顯，從代償可能突然發(fā)生失代償，實時大量消耗凝血因子易發(fā)生DIC。但產(chǎn)科出血具有可防控性，應(yīng)該警惕危險因素，采取預(yù)防措施；早期、及時、有效控制出血.晶體擴容量受限，總擴容量受限；需積極輸血提高攜氧能力，維持高氧耗；當(dāng)大量出血時，在輸注紅細(xì)胞同時需積極補充凝血因子防治DIC。第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)科合理輸血(2014)1.輸血指征：Hb>100g/L不輸

，Hb<70g/L考慮輸，Hb<60g/L幾乎都輸。如出血較兇險且尚未控制或繼續(xù)出血放寬指征。每個單位紅細(xì)胞懸液從200ml全血中提取的。每輸2U紅懸可提示1g/dL。應(yīng)維持HB大于≥80g/L。剖宮產(chǎn)中≥1500ml，考慮自體輸血。2.凝血因子：新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等，必要時有條件可考慮重組活化VII因子。

第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日凝血功能障礙的處理血小板：產(chǎn)后出血未控制，若血小板低于（50-75）*109/l或出現(xiàn)不可控制的滲血，考慮輸血小板。

1袋為10U，每次應(yīng)輸注10U。新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的

凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原

使用劑量10-15ml/Kg。第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日纖維蛋白原：4-6g/次

每1g纖維蛋白原可提升0.25g/l。

冷沉淀：主要為糾正纖維蛋白原的缺乏。除無凝血Ⅻ因子外與血漿同效。纖維蛋白原高于1.5g/L不必輸使用劑量：凝血功能障礙的處理第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)科大量輸血大量輸血指：成人患者在<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U，或<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg。產(chǎn)科大量輸血方案（MTP）：建議紅細(xì)胞:血漿：血小板以1：1：1的比列。

即10單位紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1單位機采血小板。第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)后大輸血流程聯(lián)系人員-建立通道-止血—血液檢測、輸血保持Hb>70g/L,Plt>75×109/L保持PT/APTT<1.5倍的平均值保持Fib>1g/L、避免DIC。止血復(fù)蘇(hemostaticresuscitation)強調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，無需等待凝血功能檢查結(jié)果。第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日MTP批次美國規(guī)格紅細(xì)胞5U血漿3U血小板1個劑量冷凝集1個劑量七因子2mg中國規(guī)格10U675ml1個治療劑量20U2mg1√√√2√√√√√3√√√√4√√√√√5√√√6√√√√√√7√√√8√√√√√9√√√√10√√√√√第四十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日監(jiān)測指標(biāo)收縮壓>100mmHg、心率<100次/分

紅細(xì)胞壓積>30%、尿量>30ml/h第四十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日時限性研究發(fā)現(xiàn)：

產(chǎn)后出血搶救時間是2小時內(nèi)超過這些時間，搶救就難以成功！永遠提前一步第四十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日病房內(nèi)產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后即刻出血≥400ml（一級急救處理）1.A護士（巡視病房）發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，立刻求助呼叫上級護士或護士B，護士B呼叫一線醫(yī)生A。A護士：①、置患者平臥，保暖；鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧（2-5L/min），②、給予按摩子宮，放儲血盆，觀察陰道出血。③、留置導(dǎo)尿，記出入量。④、置心電監(jiān)護儀，設(shè)置每15分鐘監(jiān)測生命體征（呼吸、心率、血壓、血氧飽和度），觀察面色神志。⑤、在醫(yī)生到達后，匯報簡要病史及生命體征。2.B護士：①、3分鐘內(nèi)取產(chǎn)后出血盤（或搶救車）到達現(xiàn)場。②、立即開通二路靜脈通道（18G以上），盡量在同一側(cè)。③、抽血查血常規(guī)、凝血功能+DD二聚體、急診生化、交叉配血3U、做好預(yù)交叉。3.醫(yī)生A：①、在3分鐘內(nèi)到達，②、聽取病史匯報，并檢查評估病人情況（面色、神志、腹部體征、評估出血量和凝血功能）。③、操作：按摩宮體，檢查軟產(chǎn)道等。④、口頭醫(yī)囑宮縮劑使用（C護士記錄醫(yī)囑），如靜脈靜滴縮宮素，肌注欣母沛等。必要時喚急診B超。*快速補液（先晶體后膠體），一路靜脈快速靜滴平衡液1000ml（